Trastornos de ansiedade em crianças Javier Mandil

¿Tratamento bem estabelecido? Walkup, J., Albano, A. M., Piacentini, J., Birmaher, B., Compton, S. N., Sherrill, J. T., et al. (2008) California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare (2011) http://www.cachildwelfareclearinghouse.org/program/125)

Estratégias de tratamento dirigidas a… Transtorno de Ansiedade por Separação Transtorno de Ansiedade Generalizada Temores Noturnos Fobia Social-Timidez Infantil Crianças de 7 anos, aprox. em diante…

Pontos em comum dos transtornos Excitação alta em situações de risco Expectativas catastróficas para a incerteza Medidas evitativas e resseguro no qual a família é acionada Presença de transtornos de ansiedade nos pais

Base de dados de evidência TCC para niños ansiosos (Kendall, 1994) Sobre o trabalho com os pais: Manejo Familiar de la ansiedad (Barrett, 1995) Evidencia controversial sobre trabajo con padres (Stallard, 2010) Utilidade do trabalho com pais quando participam da manutenção do Transtorno

Terapia Cognitiva com Crianças Ansiosas Psicoeducação Detecção automática de excitação emocional Formação em técnicas de auto-regulação Auto-detecção, monitoramento e reestruturação de pensamentos automáticos Autoverbalização de afrontamento Exposição Gradual

Habilidades para treinar: Experimentos Comportamentais: Ajudas-Memória Habilidades para treinar: F: ¿Sentes medo? Reconhecer os sintomas físicos de ansiedade. E: ¿Esperas que coisas ruins aconteçam? Reconhecer as auto verbalizações assustadoras e o que preocupa a criança. A: Ações e atitudes que ajudariam. Lidar com comportamentos e declarações com base na resolução de problemas, que poderia ser implementado na situação estressante da criança. R: Resultados e reforços. Auto-avaliação de acordo com o esforço e reforço contingente. Experimentos Comportamentais: S.T.I.C.`s (stickers, figuritas): “¡¡Mostrar que Posso!!”

Manejo familiar da Ansiedade Reforçar confrontos adaptativos Extinguir respostas ansiosas Gestão de preocupações parentais Treinamento em habilidades de comunicação e resolução de problemas

Critérios para a Conceitualização TCC focada na criança TCC com crianças, pais e significativos Baixa cronicidade Menor reforço familiar Maior motivação da criança Maiores Recursos Cognitivos Alta cronicidade Gravidade-Comorbilidade Maior história de evasão e resseguros Pouca motivação e oposição Menores Recursos Cognitivos Friedberg y Mc Clure (2010); Bunge, Mandil y Gomar (2010)

Quadro de intervenção e estratégia clínica

1-Treinamento de habilidades com o paciente

Aliança e Contrato Definição amigável do vínculo Tipo de relação terapêutica Problema a enfrentar Meios para atingir Objetivos a conseguir

Auto-detecção de sinais de alerta precoce Construção de um "padrão de enfrentamento cognitivo” Treinar a criança para que detecte os primeiros sinais de ansiedade: dor de barriga, corpo tenso, inquietação…e preparar-se para enfrentar!!!

Trabalho com pensamentos disfuncionais Investigar pensamento balões auto-monitoramento, power-cards, desenhos animados

Pensamentos de acordo com Transtorno

Distorções típicas Ampliação de Perigo Desvalorização dos próprios recursos Catastrofização

Perguntas de Detetive ¿Qual a pior coisa que pode acontecer? ¿Que farias se acontecesse? ¿Quais vias tens? ¿Aconteceu muitas vezes? ¿Por que até agora não aconteceu? ¿Se aconteceu tão poucas, poderia acontecer muitas ou poucas? ¿Que outras coisas podem acontecer?

Pensamentos Alternativos e Enfrentamento de autoverbalizações troca de imagens e autoverbalizações (6 a 10 anos) Questionamento e reestruturação (11 anos em adiante)

¿Trabalhamos Juntos? Qual a pior coisa que pode acontecer? ¿Que farias se acontecesse? ¿Quais vias tens? ¿Aconteceu muitas vezes? ¿Por que até agora não aconteceu? ¿Se aconteceu tão poucas, poderia acontecer muitas ou poucas? ¿Que outras coisas podem acontecer?

Treinamento de relaxamento aprendemos a ficar suaves como bonecos de pano. Ganhamos um campeonato de respiração profunda e balões inflados.

Recompensar o Processo mais do que a realização Auto-reforço As crianças ansiosas apresentam um sistema de crenças hiper-crítico e exigente São treinados para que se auto reforcem por cada pequeno esforço e cada passo Recompensar o Processo mais do que a realização

2-Trabalho com a família e a escola

Contando com a equipe de co-terapeutas Trabalhando com as crenças dos pais sobre habilidades de enfrentamento e conseqüências médico-psicológicas de sintomas de ansiedade Se trabalham fatores reforçantes das condutas de fuga.

A equipe em ação Se concilia um regime de contingências: reforços diretos e simbólico acordo com o progresso na hierarquia da exposição Se trabalham diferenças entre atitudes: -Compreensivas-Validantes -Superprotetoras-Indulgentes

Cooperando com o ambiente escolar Passagem do viés atribucional culpabilizante a uma perspectiva cooperativa. Reuniões entre a escola e os pais para acordar estratégias conjuntas.

3-Exposição Graduada

Psicoeducar: prevenção e resseguro versus exposição graduada

A exposição graduada como um jogo (1) Utilização de narrativas motivantes. Transformar o obstáculo em desafio. Realização de uma hierarquia graduada junto ao paciente e sua família.

A exposição graduada como um jogo (2) A Escada do Valente: metáfora do avanço e do crescimento Outras metáforas “esportivas”: treinamento em “karatê mental”, “decatlo contra os medos”.

Fim do Tratamento

consolidar conquistas, promover autonomia seguimento: nas entrevistas espaçadas se monitoram avanços e se previnem recaídas. empowerment: na finalização do tratamento se estendem certificados que atestam as conquistas.

Caso Clínico-Julián: o problema Julián (6) teme realizar atividades adequadas evolutivamente e separar-se dos pais Manifiesta dores estomacais e temores de que aos pais ocorra uma desgraça O problema começa 3 meses antes da consulta, pouco depois de presenciar uma briga violenta do pai com um familiar Se mostra motivado para participar de um treinamento em valentia.

Caso Clínico-Julián: o tratamento Desenhar juntos as imagens que o amedrontam em balões de pensamento. Aprender a reconhecer sinais de medo e a aparição de balões de pensamento que o amedrontam Desenhar juntos imagens mais otimistas e realistas que o tranquilizem Praticar em casa estes balões de pensamento e respirar profundo Realizar exposição gradual, subindo degraus na escada do valente.

Caso Clínico-Mati: o problema Mati (9) tem medo de realizar diversas atividades de maneira autônoma: dormir, ir no banheiro, brincar sozinho no quarto. Teme a presença de aliens, ladrões e monstros. O problema está em dois anos de evolução, nos quais a mãe, a avó e a tia concordaram com seus pedidos de evasão e resseguro. Não quer participar do treinamento. Se sente acostumado com o problema.

Caso Clínico-Mati: o tratamento Se psicoeduca a mãe e a avó a respeito das características da ansiedade e seus determinantes. Se treina a mãe na prática de respiração profunda e imaginação para que modele Mati. Se fomentam acordos entre mãe e avó. Se modela a comunicação assertiva de normas dirigidas à criança. Se treina a aplicação de reforços nos pequenos atos de valentia e a extinção de pedidos de resseguro.

conclusões Ansiedade de separação, ansiedade generalizada e fobia social em crianças são circuitos comuns de comportamento de evitação e de resseguro, cognições catastróficas, déficits nas habilidades de auto-regulação Tratamentos validados: TCC para crianças ansiosas (Kendall, 1994), Gestão de Família de Ansiedade (Barrett, 1995) Ênfase na intervenção com a criança ou com o contexto de acordo com a conceituação de caso Realização de tratamento combinado = maior manutenção

conclusões 2 Aspectos a trabalhar com a criança: psicoeducação, auto-detecção e automonitoramento, reestruturação e autoverbalizações de afrontamento, exposição gradual, auto-reforço Família e Escola: Psicoeducação, modelado, programação de contingências, exposição gradual

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