NEJM Anna Beatriz Herief Gomes Cerebral Aneurysms NEJM Anna Beatriz Herief Gomes

Epidemiologia e Patofisiologia Aneurismas intracranianos são lesões comuns;   Prevalência no adulto: 1 a 5% 10-12 milhões nos EUA; A maioria é pequena; 50-80% deles não se rompem durante o curso da vida.

Epidemiologia e Patofisiologia São lesões esporádicas adquiridas, embora uma forma rara familiar tenha sido descrita; Condições associadas incluem: Doença Renal Policística (autossômica dominante); Displasia Fibromuscular; Síndrome de Marfan; Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV; Malformações arteriais do cérebro.

Epidemiologia e Patofisiologia 5-40% dos indivíduos portadores da Doença Policística Renal têm aneurismas intracranianos e 10-30% têm aneurismas múltiplos; Screening com angiorressonância é indicado para indivíduos que tenham 2 parentes próximos com história de aneurismas intracranianos e para TODOS com Doença Policística Renal. Nestes, o re-screening também é recomendado.  

Epidemiologia e Patofisiologia Incidência estimada de HSA por ruptura de aneurisma nos EUA: 1/10.000  27 milhões de novos casos/ano; HSA é mais comum em mulheres (2:1);   Pico de incidência: 55-60 anos; 5-15% dos casos de AVE estão relacionados à ruptura de aneurismas intracranianos.

Epidemiologia e Patofisiologia Pouco se sabe a respeito da causa dos aneurismas intracranianos, ou do processo pelo qual eles se formam, crescem e rompem; HAS + mudanças vasculares tabagismo-induzidas;   Achado histológico mais comum: diminuição da túnica arterial, causando defeitos estruturais, que combinados com fatores hemodinâmicos, levam à formação de aneurismas na árvore arterial.

História Natural e Risco de Ruptura Apresentação mais comum do aneurisma intracraniano: ruptura levando à HSA;   Aneurisma não-rotos podem ser assintomáticos e encontrados acidentalmente ou diagnosticados com base em sintomatologia, que, por efeito de massa, leva à compressão de NCs ou do tronco cerebral.

História Natural e Risco de Ruptura Uma síndrome comum é a paralisia do III NC de início rápido causada por aneurisma de comunicante posterior;   Aneurismas que se apresentam com HSA tendem a sangrar novamente; 2-4% ressangram nas primeiras 24h; 15-20% ressangram em um 2º tempo, nas primeiras 2 semanas.

História Natural e Risco de Ruptura Indivíduos que se apresentam com sintomas compressivos devem ser avaliados e tratados prontamente, dado o risco aumentado de ruptura (6% ao ano); O risco de ruptura de um aneurisma encontrado acidentalmente é muito menor (1-2% ao ano), e tais pacientes são tratados de maneira eletiva.  

História Natural e Risco de Ruptura Antes da disponibilidade da cirurgia endovascular (“coils”), a maioria dos aneurismas intracranianos eram cirurgicamente clipados para prevenir ruptura; Um estudo retrospectivo (1998) mostrou que em pessoas com aneurismas não-rotos tratadas conservadoramente, a taxa de ruptura de pequenos aneurismas (até 10mm de diâmetro) foi de 0,05% ao ano.

História Natural e Risco de Ruptura A parte prospectiva desse mesmo estudo teve resultados similares, porém a estratificação foi um pouco diferente: o subgrupo com os menores aneurismas (até 7mm) apresentou taxa de ruptura de 0% em 5 anos;   Estudos subseqüentes mostraram riscos maiores.

Diagnóstico e Manejo da HSA Apresentação Clínica e Diagnóstico Cefaléia grave de início agudo (“a pior da vida”);   10% morrem antes de receber cuidados médicos; muitos outros se apresentam em coma ou com comprometimento neurológico grave.

Diagnóstico e Manejo da HSA Apresentação Clínica e Diagnóstico TC sem contraste é o exame diagnóstico de escolha para suspeita de HSA;   Punção lombar é reservada para pacientes com suspeita de HSA cuja TC não mostre anormalidades (5%); LCR que não clareia com a saída contínua do fluido aumenta a suspeita de HSA;

Diagnóstico e Manejo da HSA Apresentação Clínica e Diagnóstico A presença de xantocromia, representando presença de bilirrubina resultante da degradação da hemoglobina, é ainda mais definitiva do que a alta contagem de células vermelhas no líquor;   Próximo passo: determinar se a causa da HSA foi um aneurisma roto;

Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Os 3 melhores métodos de escolha para identificar ou excluir aneurismas intracranianos e determinar seu tamanho e características morfológicas são: AngioTC (CTA); AngioRNM (MRA); Angiografia por cateterização arterial direta.

Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções CTA: mostra os vasos cerebrais em três dimensões. As imagens construídas, obtidas em minutos, podem ser rodadas e permitem a visualização da vasculatura e suas relações com o cérebro e os ossos do crânio, facilitando planejamento cirúrgico;

Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Sensibilidade: 0,77-0,97. Especificidade: 0,87-1,00; Sensibilidade cai bastante para detecção de aneurismas pequenos, sendo de 0,40-0,91 nos <3mm; Precauções devem ser tomadas em pacientes com alteração da função renal, uma vez que grandes quantidades de contraste são administradas;

Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções MRA: demora mais para “perform” e é mais difícil de se fazer em pacientes críticos; É mais sensível e específica para detecção de aneurismas intracranianos (sensibilidade de 0,69-0,99 e especificidade de 1,00).; Sensibilidade também diminui para aneurismas <3mm (0,38);

Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Angiografia: 1998: desenvolveu-se a angiografia tridimensional, que permite rotação de imagens; É mais cara e invasiva que CTA e MRA; Os riscos são aceitavelmente baixos (complicações neurológicas ocorrem em 1-2,5% dos pacientes), dados os riscos dos aneurismas intracranianos;

Diagnóstico e Manejo da HSA Métodos de imagem e opções Riscos não-neurológicos bem conhecidos e transitórios: Lesão da artéria femoral (0,05-0,55%); Hematoma de virilha (6,9-10,7%); Efeitos adversos renais induzidos por contraste e reações alérgicas (1-2%). Pacientes mais idosos com vasos ateroscleróticos e pacientes com função renal deficiente, são mais propensos a ter complicações como eventos tromboembólics e nefrotoxicidade, respectivamente;

Diagnóstico e Manejo da HSA Abordagem Clínica da Imagem A angiografia geralmente é definitiva, sendo o exame de escolha para avaliar HSA, embora a CTA esteja sendo utilizada sozinha;   Por serem menos invasivas, CTA e MRA são recomendadas como abordagem inicial de aneurismas não-rotos; Angiografia falha em demonstrar o aneurisma em 10-20% dos casos de HSA;

Diagnóstico e Manejo da HSA Abordagem Clínica da Imagem Nos casos em que a angiografia é negativa, ela deve ser repetida em 1 a 6 semanas; A causa de HSA sem aneurismas identificados é desconhecida. Ruptura hipertensiva de uma pequena artéria ou veia é o mecanismo proposto;

Diagnóstico e Manejo da HSA Abordagem Clínica da Imagem Nessas circunstâncias, RMI de crânio e de medula cervical é obtida após administração de contraste durante a admissão a fim de que se excluam aneurisma trombosado, tumor hemorrágico, MAV espinhais e fístula arteriovenosa dural;

Diagnóstico e Manejo da HSA Efeitos Agudos da HSA Hidrocefalia se desenvolve em 15-20% dos pacientes e normalmente é tratada com ventriculostomia e drenagem de LCR;   Vasoespasmo cerebral, a maior causa de morbidade e mortalidade, refere-se à vasoconstrição intracraniana que pode ocorrer de 3 a 12 dias após a HSA.

Diagnóstico e Manejo da HSA Efeitos Agudos da HSA Sua causa é desconhecida e, mesmo com terapia cuidados, vasospasmo pode causar AVEi e morte;   Doppler Transcraniano é um método não-invasivo útil na detecção do vasosespasmo.

Tratamento de aneurismas intracranianos Renato Galvão D´Imperio Teixeira

Acompanhamento clínico Quando tratar? - Hunt and Hess de 1 a 4 - Hunt and Hess de 5 Aneurismas encontrados ocasionalmente Aneurismas rotos Cirurgia eletiva Acompanhamento clínico

Escala de Hunt and Hess

Há 3 possíveis condutas: 1) Observar routine periodic follow-up imaging and physician visits to review the studies

2) Craniotomia com clipagem do aneurisma Clipping of aneurysms requires the performance of a craniotomy by a neurosurgeon with the patient under general anesthesia. Permanent clips made from MRI-compatible alloys are placed across the neck of the aneurysm, excluding it from the circulation

3) Oclusão endovascular com posicionamento de molas via cateter An interventional neuroradiologist, a neurosurgeon, or a neurologist with training in interventional radiology performs endovascular coiling. General anesthesia is often used during the placement of detachable coils, although some centers prefer to use only sedation in order to monitor the patient’s neurologic status during the procedure. Neurophysiological monitoring has been described as another way to monitor neurologic function during coiling. With the use of angiographic techniques, a microcatheter is advanced into the aneurysm, and detachable coils of various sizes and shapes are deployed to decrease the amount of blood or to stop blood from filling the aneurysm

Clipagem x endovascular Riscos da clipagem Morbidade (4 - 10.9%) Mortalidade (1 - 3%); Possíveis falhas: Erros de técnica; Oclusão incompleta (5.2%); Recorrência (1,5%); Hemorragia (0.26%).

Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular Morbidade (3,7 - 5,3%) Mortalidade (1,1 - 1,5%); Possíveis falhas: Ruptura intra-operatória do aneurisma (1.4 - 2.7%); Dissecção de artéria (0,7%) Fenômenos tromboembólicos (2,4%) Outras (reações ao contraste, hematoma, infecções, pseudoaneurismas) Intraprocedural rupture of the aneurysm during catheter advancement into the aneurysm or coil placement is one of the most serious complications; two large series and one meta-analysis cited an incidence of 1.4 to 2.7 percent, with an associated mortality rate of 30 to 40 percent.

Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular Localização Formato do aneurisma Devido à tortuosidade de alguns vasos, não é possível a terapia endovascular. ( 5 – 14.5%)

Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular Um estudo com 2868 pacientes submetidos à terapia endovascular mostrou que 85 a 90.4% obtiveram sucesso na oclusão (definido como 90 – 95% de oclusão do aneurisma), sendo as principais causas de insucesso: aneurismas grandes e aneurismas de colo largo.

Clipagem x endovascular Riscos do tratamento endovascular Recorrência ou recanalização Compactação 20.9 a 33.6% Novos materiais Vigilant follow-up angiography is needed to detect aneurysms that recanalize. biologically active coils that are impregnated with substances intended to interface with the vessel endothelium and form a collagenous matrix at the entrance of the aneurysm. Another new type of coil that expands once inside the aneurysm to induce denser packing appears to reduce the incidence of coil compaction in animal models.

Clipagem x endovascular Terapia endovascular: Alguns estudos mostram que o tratamento endovascular é mais seguro do que a clipagem. Outros mostram que o resultado é melhor em pacientes submetidos a terapia endovascular. Menor taxa de mortalidade, custo e permanência no hospital.

Clipagem x endovascular Terapia endovascular: Estudo inglês: 2143 pacientes Endovascular x clipagem 23.7% x 30.6%  Taxas de mortalidade ou incapacidade Porém...

Terapia endovascular Angiografia 3D mostrando aneurisma na a. comunicante posterior

Terapia endovascular Angiografia mostrando aneurisma na a.comunicante posterior

Terapia endovascular Oclusão por molas vista em uma angiografia

Terapia endovascular 8 meses depois – compactação e recanalização

Terapia endovascular

Tratamento Volume de pacientes Experiência da equipe Regionalização

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