A ARTE DE FATURAR NA SAÚDE SUPLEMENTAR Selma Santos

Quem somos nós no processo de faturar???

Onde começa o processo de faturamento?

A regulamentação da área de saúde suplementar deu-se em 3 de julho de 1998 com a lei 9.656, que regula todo o mercado de saúde suplementar. Fonte : Site Ans

Quantidade de Operadoras Fonte: https://www.iess.org.br/

Saúde Suplementar Gestoras de Benefício – Qualicorp; Cooperativa – Sistema Unimed; Auto gestão – Petrobras, Cassi; Medicina de grupo; Seguradora – Bradesco, Sul América;

SAÚDE DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE Em 2017, as operadoras médico-hospitalares obtiveram R$ 176 bilhões de receita de contraprestações e pagaram R$ 149,1 bilhões em despesas com assistência médica. Com esse resultado, a sinistralidade atingiu 84,7%. Ou seja, de cada R$ 100,00 que os beneficiários dos planos médico-hospitalares pagaram de mensalidades em 2017, R$ 84,70 voltaram para eles em forma de assistência direta à sua saúde. https://www.iess.org.br/?p=blog&tag=fraudes

Então..... A partir de julho de 2003 a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu as normas para os contratos entre Fontes pagadoras e Prestadores através da RN 363. Os contratos devem estar com todas as Regras de Cobrança claras e objetivas, para que não sejam geradas glosas.

Tabelas de Cobranças ABBOTT, NESTLÉ, ROCHE, BAXTER, JOHNSON & JOHNSON AMB 90, 92 CBHPM CIEFAS PRÓPRIAS (BRADESCO,TGA) SIMPRO BRASINDICE TUNEP Rol da ANS ?????? TUSS???? ABBOTT, NESTLÉ, ROCHE, BAXTER, JOHNSON & JOHNSON

Tendências na cobrança de medicamentos e materiais Saída de grandes laboratórios das Tabelas de cobrança de materiais e medicamentos. ABBOTT, NESTLÉ, ROCHE, BAXTER, JOHNSON & JOHNSON

Quem Gera a conta hospitalar Agendamento cirúrgico CADEIA DE SUPRIMENTOS UNIDADES DE INTENAÇÃO CENTRO CIRÚRGIICO AUDITORIA DE CONTAS FINANCEIRO FATURAMENTO CENTRAL DE AUTORIZAÇÕES COMERCIAL

A conta hospitalar é composta por ...

Conceitos básico para a cobrança da conta hospitalar Diárias : è a permanência de um paciente por um período indivisível de até 24 horas. Diária/Taxa de ISOLAMENTO:Acomodação de pacientes por ordem médica ou da comissão de controle de Infecção Hospitalar ( CCIH). Acrescentar 30% do valor da diária a qual o paciente esta acomodado ( Ex.Apartamento) ou cobrar diária de isolamento ( Ex.Apartamento com Isolamento)Parecer do CCIH no prontuário e Exame comprobatório. Day Clinic: Internação com a permanência do paciente por até 12 horas.

Conceitos básico para a cobrança da conta hospitalar Taxa de equipamentos: corresponde ao aluguel de equipamentos dentro e fora do centro cirúrgico. Honorários Médicos: é a cobrança dos procedimentos realizados por médicos. SADT : Cobrança de exames, imagens, fisioterapia, hemoterapia etc. Gasoterapia : cobrança de Oxigênio, Ar Comprimido e demais gases.

Conta Hospitalar

Quais os principais problemas enfrentados pelo faturamento A falta de cobrança de itens na conta hospitalar; Falta de checagem, pela assistência; Utilização de medicamentos “off label”; Falta de controle do mat e med dispensados x utilizados; Negociações comerciais sem inputs no sistema de gestão; Falta de conhecimento de quem negocia com as operadoras; Falta de interação entre as áreas internas; Utilização de medicamentos sem autorização prévia; Judicialização na saúde Glosas

Exemplos....

Fluxograma da conta Hospitalar Agendamento Cirúrgico Pré-Faturamento Fechamento Internação Faturamento Operadora Centro Cirúrgico Auditoria Interna Recebimento Recuperação Pós - Anestésica Faturamento Recurso Glosa Unidades de Internação Auditoria Externa Repasse Médico

: Regras de Cobrança CH – Coeficiente de Honorários médicos Ex. Consulta em consultório: 00010014 Exemplo : Consulta 80 x 0,30 (ch) = R$ 24,00 2) Acrescentar 30 % nos honorários médicos quando : no período compreendido das 22:00 às 6:00hs no atendimento de urgência e emergência e em qualquer horário nos domingos Feriado. 3) Os honorários médicos da equipe médica deverão ser cobrados da seguinte forma: Primeiro auxiliar: 30% do valor do cirurgião. Segundo auxiliar:20% do valor do cirurgião. Instrumentador: 10% do valor do cirurgião (PS* Verificar regra para instrumentador, pode haver cobrança diferenciada por contrato).

Regras de Cobrança : 4) Internação clinica Visita: Cobrar uma visita de acordo com a evolução e prescrição médica, sendo de diferentes especialidades. Parecer : Em caso de especialidades realizar a cobrança de acordo com a solicitação do médico assistente. O médico especialista deverá evoluir no prontuário para justificar a solicitação. Pacientes em UTI: cobrar os seguintes honorários: 1 médico Intensivista 2 médicos plantonistas a cada 24 hs. 5) Pacientes cirúrgicos, cobrar a visita do cirurgião após 10 dias do ato cirúrgico.

Regras de Cobrança : Regras de Cobrança: 6) Honorários dos Anestésicas : Verificar tabela de acordo com o porte anestésico AMB e CBHPM Procedimentos que da mesma via 50% o segundo ato. Quando o procedimento não tiver porte e necessitar de anestesista, utilizar porte 3 para cobrança. 7) Para acomodação de apartamento dobrar o valor da cobrança apenas para os Honorários médicos.

Principais indicadores de controle? Controlar os valores parados diariamente, com isto você terá a visão “a faturar”; Produção do dia, quantas contas foram geradas naquele dia. Produção acumulada do mês; Controlar o cancelamento de notas fiscais; Contas aguardando auditoria externa; Qual é a média de produção/dia; Faturar por carteiras de convênios;

Principais indicadores de controle? Qual meu faturamento por fonte pagadora? Acompanhar o recurso de glosas; Acompanhar a produtividade do colaborador;

Tipos de Auditorias: 1) Auditoria Interna: realizada pela equipe interna antes da auditoria externa da operadora. 2) Auditoria on-line: no momento da auditoria do prontuário com a operadora. 3) Auditoria Administrativa: verifica carteirinha, normas contratuais. 4) Auditoria Técnica: verifica a conduta dos profissionais envolvidos.

do faturamento dentro das Qual é o objetivo do faturamento dentro das organizações de Saúde? Qual o papel do gestor de faturamento

Faturar todos os atendimentos realizados; Proporcionar melhoria interna nos processos de produção; Cumprir o cronograma de entrega; Cobrar de forma correta e ética. Apoiar a equipe na resolução de problemas. Trabalhar de forma técnica e não pessoal. Focar nos processos da cadeia de produção. Acompanhar as negociações das operadoras.

Para onde caminhamos 2018...? Busca por procedimentos de alta complexidade ( Quimioterapia, cirurgias oncológicas, neurocirurgia, ortopedia, cirurgias cardíacas e Buco-maxilo ). Negociação para congelamento de tabelas. Por que?? Saída de grandes laboratórios da Revista Brasindice? Fim da tabelas de medicamentos e negociações diretas com as operadoras? Profissionalização das gestões dos Ciclo da receita Transposição das margens de medicamentos para os serviços diárias, taxas serviços hospitalares.

Em quanto tempo é possível fechar uma conta hospitalar? Desafio Em quanto tempo é possível fechar uma conta hospitalar?

Obrigado Selma Santos selma@eges. com. br Facebook:selmahosp@Hotmail Obrigado Selma Santos selma@eges.com.br Facebook:selmahosp@Hotmail.com telefone: 011-99168-0030.