Amniorrexe Prematura Prof. Rafael Celestino

Aminiorrexe prematura (RPMO) Também definida como rotura prematura das membranas, complica cerca de 10% dos nascimentos, e quase 1/3 destes partos ocorrem antes do termo da gravidez. Há uma forte associação entre a ruptura precoce das membranas ovulares e o início do trabalho de parto.

Aminiorrexe prematura (RPMO) Quando do pré-termo o trabalho de parto se inicia na primeira semana após a RPMO, e na gravidez a termo nas primeiras 24 horas. Quase 30% dos partos prematuros estão diretamente relacionados com a ruptura precoce das membranas ovulares.

Conceito e Incidência A RPMO é definida como a rotura das membranas ovulares que ocorre pelo menos 1 hora antes do início do trabalho de parto. Não deve ser confundida com a rotura das membranas que ocorre durante o trabalho de parto, precoce, se no início do trabalho de parto, ou tardia se durante o período expulsivo.

Conceito e Incidência Fatores de risco: Antecedentes de parto prematuro; Tabagismo; Hemorragia ante-parto; Doença falciforme; Incompetência istmo cervical; Vaginose bacteriana

Etiologia A elasticidade e a resistência da membrana amniótica estão relacionados ao elevado teor de fibras de colágeno como componente da membrana; Algumas enzimas como a colagenase e a tripsina que tem intensa ação colagenolítica encontram-se aumentadas ao final da gestação e nos casos de RPMO;

Etiologia Além disso ao final da gestação aumentam as forças mecânicas oriundas do aumento da atividade uterina contribuindo para o enfraquecimento das membranas ovulares; A infecção bacteriana é a que apresenta a maior probabilidade de estar relacionada a este evento.

Etiologia A etiologia é multifatorial, sendo provável que enzimas maternas, forças mecânicas, destruição de colágeno, ação bacteriana exerçam importantes e inter-relacionadas funções nesse processo.

Conseqüências da RPMO para o concepto: *Prematuridade: o período médio de latência quando ocorre entre 26 e 34 semanas é de 7 a 12 dias. 55% dos RNs apresentam a doença da membrana hialina ou outras complicações neonatais; *Hipoplasia pulmonar: é uma das mais graves complicações, com altas taxas de mortalidade neonatal. O risco é maior quanto menor é a IG, e o volume de líquido MNIÓTICO

Conseqüências da RPMO para o concepto: *Infecção: significativo grupo de gestantes desenvolve infecção materna ou fetal, sendo difícil precisar se a infecção foi a causa ou conseqüência; *Hipóxia: a RPMO tem sido associado à compressão do cordão umbilical, conseqüência direta da oligodrâmnia;

Diagnóstico É fundamental para o planejamento da conduta. 80% dos casos podem ser diagnosticados pela anamnese e exame físico Tem que se diferenciar de outras causas de perdas líquidas vaginais como: incontinência urinária, leucorréia, cervicite, semen, perda sanguínea.

Diagnóstico O diagnóstico é confirmado pela detecção de fluido claro que drena do colo uterino; verificação do ph vaginal superior a 7; presença de oligodrâmnia ao exame USG, fastadas outras causas de diminuição do volume do líquido amniótico como malformação fetal e retardamento do crescimento intra-uterino.

Diagnóstico O exame clínico deve ser realizado de forma a minimizar o risco de introdução de microorganismos na cavidade uterina, principalmente se o parto não ocorrer em curto prazo; O exame digital aumenta o risco de infecção quando comparado ao exame especular, o qual permite uma avaliação mais substanciada em relação ao toque.

Condutas Avaliação inicial inclui: Estabelecimento correto da IG; Identificação do trabalho de parto (dilatação cervical e contrações uterinas); Diagnóstico da vitalidade fetal (cardiotocografia); Rastreamento de infecção intra-uterina (febre, secreção purulenta, leucograma materno, palpação uterina dolorosa).

Condutas Antes de 24 semanas: É uma complicação obstétrica grave que afeta 0,6 a 0,7% das gestações. Há uma elevada incidência de corioamnionite, endometrite, DPP, retenção placentária com hemorragia pós-parto; Então no caso da RPMO, antes que o concepto alcance a viabilidade é indicada a indução do parto;

Condutas Entre 24 e 32 semanas: Neste caso em 75% das situações o parto ocorre dentro de 1 semana. A corioamnionite ocorre em 10 a 15% dos casos; Com a utilização de terapia antimicrobiana e a realização do parto em curto período de tempo as sequelas maternas reduzem substancialmente;

Condutas No caso de gestantes estáveis estáveis, a conduta expectante é a mais indicada devido aos riscos neonatais de prematuridade;

Condutas No caso de conduta conservadora: Internação Rastreamento da corioamnionite – deve-se fazer o diagnóstico da infecção: leucograma, exame do líquido amniótico (cultura); Avaliação da vitalidade fetal ( cardiotocografia – a presença de desacelerações associada à oligodrâmnia pode indicar sofrimento fetal agudo, e a taquicardia fetal corioamnionite)

Condutas Antibióticos: reduzem a incidência de infecção neonatal: ampicilina, eritromicina, amoxicilina; Corticóides: promovem a maturação pulmonar fetal e ajudam a reduzir a morbidade neonatal; Tocólise: ajuda no prolongamento da gestação por 48 horas, enquanto se aguarda ação do corticóde.

Condutas Após 32 semanas: A taxa de sobrevivência de recém-nascidos com mais de 32 semanas é superior a 95%. Assim a antecipação do parto é a conduta indicada. Deve-se avaliar a maturidade do colo uterino.

Condutas Se o paciente apresenta colo favorável, não se obtém benefício com o prolongamento da gestação e o parto deve ser prontamente induzido; Em gestantes com o colo uterino desfavorável, imaturo, a conduta pode ser inicialmente conservadora, com o intuito reduzir a incidência de cesariana pelo colo imaturo. Recomenda-se a prescrição de misoprostol intravaginal com o objetivo de amadurecimento cervical