Analgesia epidural para o trabalho de parto e nascimento Brasília, 07 julho de 2011 Frederico Arruda Larissa Michetti Mônica Arruda Vanessa Amaral Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br From the Department of Anesthesiology, University of Colorado Denver School of Medicine Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda Mônica ESCS!

Caso Clínico Pct, 30 anos, nulípara, 39 semanas de gestação, com rotura prematura de membranas, Recebeu oxitocina e apresentava dilatação cervical de 1 cm. Foi realizado infusão de fentanil para analgesia, dor referida (9 em 10). Sentiu-se nauseada. Prefere o parto natural e tem receio que a epidural altere o trabalho de parto. O anestesista foi consultado sobre o uso de epidural durante o parto.

Trabalho de parto causa uma dor severa de intensidade para paciente, necessitando de intervenção. Na ausência de contra-indicação a solicitação materna pela analgesia é uma indicação para alívio da dor. O trabalho de parto com dor severa, aumenta o risco de conseqüências neuropsicológicas, como depressão pós parto e desenvolvimento de estresse pós traumático. A dor severa durante o parto também afeta o pai

A dor durante o parto ocorre devido a contração e dilatação uterina. Os nervos aferentes entrem na coluna espinhal de T10 a L1. Após o parto o estimulo doloroso devido ao alargamento perineal é transmitido via nervo pudendo e sacral. A resposta ao estresse materno aumenta a liberação de corticotropina, cortisol, noraepinefrina, epinefrina e B-endorfinas. A epinefrina tem efeito relaxante uterino. Figura 1

A analgesia epidural envolve infusão de anestésicos locais ou opióides no espaço epidural. O agente anestésico difunde através da dura e atinge o espaço subaracnóide. Agindo principalmente sobre os nervos da coluna vertebral e raízes, em menor grau na medula espinhal e nervos paravertebral. A analgesia espinhal tem um efeito mais rápido. A analgesia epidural produz um bloqueio seguimentar e diminuição de catecolaminas endógenas e da dor. Hipotensão ou normalização da PA. As doses relevante de anestésico afeta apenas a musculatura esquelética, não tendo ação na amplitude e freqüência de contrações do miométrio.

Trial 992 nulíparas Analgesia epidural X suporte obstétrico contínuo (administração IM de meperidina, inalação de óxido nítrico ou métodos não farmacológicos) Escala de dor de 0 a 1000 Antes -> 80 X 85 Depois -> 27 X 75 (p < 0,001)

Metanálise (cinco trials) 2703 nulíparas Analgesia epidural X meperidina EV Escala de dor de 0 a 10 Antes -> 9 X 9 Depois -> 2 X 4 (primeiro estágio) 3 X 5 (segundo estágio) (p < 0,001)

Decisão entre o Obstetra e o paciente. Contra-indicações: coagulopatia, hipovolemia materna não corrigida, infecção no local da agulha de punção, HIC e inexperiência. Efeitos colaterais: Hipotensão, depressão respiratória, convulsão e PCR.

Prática Clínica Analgesia Epidural: anestésico local e um opióide + cateter de infusão contínua. Analgesia Combinada: Raqui + peridural. Figura 2

Associação de um anestésico local com um opióide reduz a dose e prolonga o efeito (bupivacaína/ropivacaína + fentanil/sulfentanil). Cateter de infusão contínua permite maior controle da analgesia. Analgesia espinhal é mais rápida e confiável. Complicações são similares para os dois métodos.

EUA (publicado em 2002) Parto vaginal: analgesia EV - $ 3,117 analgesia epidural - $ 3,455

Analgesia epidural x Parto cesariano 03 estudos controlados e randomizados mostraram que a analgesia epidural nas fases iniciais do trabalho de parto não aumentaram as taxas de parto cesariana quando comparadas ao uso de opióides parenteral.

A analgesia epidural aumenta o tempo de duração na segunda fase do parto (15 30 mim), a assistência instrumental durante o parto vaginal e a administração de ocitocina. Retenção urinária Hipotensão (80%) [5 a 10 mg de efedrina ou 50 a 100 µg de fenilefrina] Cefaléia (70%)

Revisão sistemática com uma amostra de 1,37 milhões de gestantes que receberam analgesia epidural mostraram os riscos dos principais efeitos adversos graves: 1 : 168.000 de hematoma epidural 1 : 145.000 de abscesso epidural 1 : 240.000 de injúria neurológica persistente 1 : 6.700 de injúria neurológica transitória

O relaxamento uterino pode ser uma complicação da administração: 250 µg de terbutalina 50 a 150 µg de nitroglicerina 400 µg de nitroglicerina sublingual Contração uterina hipertônica ocorre mais após a infusão de opióide espinhal do que epidural.

Administração acidental de anestésico local intratecal pode causar bloqueio espinhal alto comprometendo a respiração. E se intravenoso, pode causar parada cardíaca.

Analgesia Epidural Febre Materna; Redução do sucesso na amamentação; Relatado em ensaio controlado randomizado; Mecanismo desconhecido; Hipertermia fetal – risco aumentado para encefalopatia neonatal e paralisia cerebral; Redução do sucesso na amamentação; Difícil avaliar Estudos retrospectivos são conflitantes: Grande dose de fentanil, >150mg (epidural) durante o trabalho de parto pode atrasar o sucesso da amamentação;

Anestesia Obstétrica da ASA; A escolha da técnica analgésica depende do estado clínico, progresso do trabalho de parto e recursos; Cateter neuroaxial deve ser uma opção; Prevenção das complicações; Complementa as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional; O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras tem emitido boletins sobre anestesia e analgesia obstétrica; Refuta a associação entre analgesia epidural e o aumento da taxa de cesáreas.

A gestante apresentada é boa candidata à analgesia epidural; Esclarecimentos: Não aumenta o risco de cesárea; Provoca menos náusea que o fentanil; Possibilidade do uso da bomba de infusão controlada pelo paciente na fase de manutenção – minimiza o bloqueio motor e sensitivo; reduz a necessidade de cateterismo vesical; Se houver necessidade de cesárea, o cateter epidural poderá ser usado para anestesia e analgesia pós-operatória;

Obrigado Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda Mônica e Dr. Paulo R. Margotto ESCS!