Abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias crônicas XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia, 11-13/4/13. Abordagem do tabagismo em pacientes com doenças respiratórias crônicas Alberto José de Araújo, M.D., Ph.D. Membro da Comissão de Tabagismo da SPBT & AMB Diretor do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo Instituto de Doenças do Tórax - IDT Hospital Universitário C. F. Filho - UFRJ

Declaração de Conflitos de Interesse Declaro que não tenho conflitos de interesse. As relações com a indústria farmacêutica são estabelecidas dentro de elevados princípios éticos, seguindo os marcos doutrinários de uma relação respeitosa, no interesse público e do desenvolvimento da medicina. Resolução ANVISA & CFM.

Foto de um Site em “Defesa dos Direitos dos Fumantes” Nem o sapo escapou do cigarro que se agarrou no papo, e que inundou o copo. Foto de um Site em “Defesa dos Direitos dos Fumantes”

Respirar? Respirar o paradoxo de viver lenta agonia Expirar a fumaça em argolas, doce ironia Soluçar na falta do ar que angustia Pigarrear no ruído da tosse que se anuncia Inspirar a nicotina que anestesia Relaxar até nova onda de abstinência Arremessar o desejo feito flecha certeira Retornar ao ciclo escravo da dependência. A j Araújo (2007)

Revisão e Objetivos Epidemiologia Principais patologias Impactos na Q. Vida Protocolo Terapêutico Modelo da DPOC Implicações clínicas Estudos Selecionados Conclusões Tabaco não!

Pontos a considerar: Como abordar o tabagismo no paciente portador de doença respiratória associada? Como identificar o estágio de motivação em que se encontra o paciente com pneumopatia? Como atuar em situações nas quais o paciente não está motivado a deixar de fumar? Quais os benefícios possíveis após a cessação do tabagismo?

Objetivos da Abordagem Objetivos gerais Abordagem do fumante visa: Aconselhamento para cessação do tabagismo Minimizar ou impedir agravamento das co-morbidades Obter uma melhor resposta terapêutica nas co-morbidades: p.ex., quimioterapia do câncer

Co-morbidades e tabagismo Co-morbidades possíveis: acima de 50 patologias em todos os sistemas. várias ocorrem no sistema respiratório, seja participando na gênese das mesmas ou as agravando. algumas patologias das patologias de grave comprometimento: Câncer de Pulmão DPOC Asma Infecções Respiratórias (+TB) Pneumoconioses.

Co-morbidades e tabagismo Outras Co-morbidades (muitas delas com bom prognóstico após a cessação tabágica): Alveolite Fibrosante Criptogênica (Hamann Rich) Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP) Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI) Bronquiolite Respiratória associada a doenças intersticiais Histiocitose X Doenças Intersticiais Associadas a Colagenoses

Câncer de Pulmão e tabagismo É o câncer + freqüente que padece a humanidade Quase não existia em princípios do Séc. XX 90% casos: provocado por tabaco (carga atribuível) Morte por câncer na mulher: já tem superado o de mama Associação clara: Tabagismo passivo Ex-fumantes: necessitam 10-15 anos de abstinência para ter um risco de Ca Pulmão semelhante ao dos não fumantes. Persistência do tabagismo: progressão da doença e surgimento de novas neoplasias.

Co-morbidades e tabagismo Co-morbidades respiratórias: As co-morbidades respiratórias têm impacto: - Expectativa de Vida: risco de morte precoce. - Qualidade de Vida: incapacidades funcionais e laborativas. - Custos para o sistema produtivo, de saúde e de seguridade social: - absenteísmo & presenteísmo, farmacoterapia contínua, aposentadoria precoce etc.

Câncer & Tabagismo

Velocidade de declínio da função pulmonar em relação à época da cessação do tabagismo. Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

Tabagismo e DPOC Adaptado de Fletcher & Peto, BMJ, 1997

Tabagismo e DPOC Tratamento DPOC: Supressão do tabaco  sobrevivência  perda acelerada do VEF1.0 Melhora rápida: tosse e expectoração Obstrução precoce das pequenas vias aéreas: pode ser reversível. Ainda que parem > 65 anos

Estratégias de Motivação Passos no rumo da cessação: Como abordar o fumante ainda assintomático? Relacionar as co-morbidades possíveis. Explorar aspectos da anamnese, exame físico e dos exames radiológicos e funcionais. Resgatar histórias do convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades. Encorajar o paciente a fazer uma tentativa para deixar de fumar. Considerar os aspectos positivos da cessação.

Estratégias de Motivação Passos no rumo da cessação: Como abordar o fumante já comprometido? Demonstrar o estágio atual das co-morbidades respiratórias e outras: radiologia e função pulmonar. Explorar achados da anamnese e exame físico. Resgatar histórias do próprio paciente, de seu convívio próximo e familiar de evolução do tabagismo e co-morbidades respiratórias. Convencer da cessação imediata do tabagismo. Considerar os aspectos positivos da cessação.

Entrevista Motivacional Passos no rumo da cessação: Como empregar as ferramentas da motivação? Reconhecer o estágio de motivação em que se encontra o paciente: Paciente ainda não se encontra motivado: - pré-contemplativo  abordagem mínima persistente. Paciente está em processo de motivação: - em contemplação Abordagem - pronto para a ação Intensiva

Os Estágios de Mudança (DiClemente & Prochaska, 1982; 1992)

O Modelo dos Estágios de Mudança Manutenção Ação A Pessoa mantém uma situação de mudança que já alcançou. Preparação A Pessoa empenha-se em atitudes com intenção de promover as mudanças. Contemplação Está aberto para mudar e se prepara para mudança (no próximo mês). Pré-contemplação Ambivalente: A Pessoa considera e ao mesmo tempo rejeita a mudança. Não está pronto para considerar uma mudança ou desconhece a necessidade de mudar; algumas vezes ironiza. Prochaska & DiClemente

Preparando a mudança... Passos no rumo da cessação: Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente? Transmitir dados quantificados de melhora da Qualidade de Vida e do retardo das perdas funcionais obtidos com a cessação do tabagismo. Argumentos: Justificar a incapacidade física progressiva demonstrada pela dispnéia, que se traduz em intenso sofrimento físico e psicológico, indagar sobre casos na família. Esclarecer o paciente sobre a possibilidade de diversas doenças simultâneas: respiratórias e outras.

Mecanismo de Produção da DPOC pelo Consumo de Cigarros A doença se desenvolve progressivamente em uma parcela de fumantes (variável....), refletindo uma aceleração da perda da função pulmonar, usualmente relacionada à idade VEF1 (% do valor aos 25 anos) Fuma habitualmente e é suscetível aos efeitos do cigarro Deixou aos 45 Deixou aos 65 Incapacidade Morte Idade (anos) 75 50 25 Nunca fumou ou não é suscetível ao cigarro 100 Fletcher CM & Peto R, 1977.

Benefícios com a cessação... Passos no rumo da cessação: Como utilizar as informações científicas no processo de convencimento do paciente? Falar sempre dos ganhos que são significativos, mesmo que limitados para cada paciente, na dependência de: Tipo de co-morbidade Extensão do processo Tempo de evolução.

Benefícios com a cessação... Entre os benefícios auferidos com a supressão do tabaco estão: Aumento da sobrevida; Redução da perda acelerada do VEF1; Melhora rápida da tosse e expectoração; Obstrução precoce das pequenas vias aéreas que pode ser reversível; e Melhora da qualidade de vida (autonomia)

Parar de fumar é sempre bom para a respiração. “Quanto mais cedo ocorrer a cessação do tabagismo menor será a perda do VEF1; a obstrução das pequenas vias aéreas pode ser reversível ou se estabilizar; há rápida melhora da tosse e da expectoração e aumenta o tempo de sobrevida”. “Um otimista vê uma oportunidade em cada calamidade. Um pessimista vê uma calamidade em cada oportunidade”. Winston CHURCHILL, estadista.

Decálogo da cessação... Grau de Dependência (Fagerström): Tempo fumar o 1º cig. e No. cig./dia. Estágio de Motivação Motivos para deixar de fumar Situações de risco vs. habilidades Grau de auto-eficácia Tentativas anteriores (relapsos, recaídas) Co-morbidades vs. potenciais riscos e interações Rede de apoio Disposição de investir no tratamento (compromisso, aquisição e uso adequado das orientações e fármacos) Grau de Acolhimento/compromisso do médico

Escala de Dependência à Nicotina de Fagerström

Acróstico ENCORAJAR: os verbetes fundamentais no aconselhamento (AjA, Pulmão – RJ, 2008). Explore: aspectos da anamnese, do exame físico e dos exames radiológicos e funcionais Notifique o paciente, de forma enfática, acerca dos aspectos positivos da cessação (benefícios, isto é muito importante!) Comente sobre a evolução do tabagismo e o risco de co-morbidades Ouça o paciente com atitude respeitosa e acolhimento Relacione as possíveis co-morbidades porventura já existentes Avalie os motivos prós e contras para deixar de fumar (balança de decisão) Justifique as opções terapêuticas baseadas em evidências Apóie o paciente na tentativa para deixar de fumar Resgate histórias do convívio próximo e familiar com fumantes

Princípios da Abordagem Terapêutica do Fumante Considerar Sempre a Preferência do paciente Melhores resultados são obtidos quando: associada a terapia cognitivo-comportamental paciente está (ou é) motivado a parar médico tem atitude empática, acolhimento duração de acordo com as necessidades quando há uma boa rede de apoio social/familiar Custo-efetividade das alternativas custo das medicações vs. custo do cigarro MBE comparada ao placebo e entre si.

Abordagem do fumante com pneumopatia... (1) Passos no rumo da cessação: Prós e Contras – Jogo da Balança de Decisão do Paciente. Para o êxito do tratamento é necessário que o paciente esteja consciente e convencido dos: malefícios do tabaco. ganhos, em geral, com a cessação. riscos de seguir fumando. implicações para sua qualidade de vida com a progressão e ou agravamento da doença de base. benefícios no tratamento da sua patologia de base independente do tipo e do estágio em que se encontra.

Abordagem do fumante com pneumopatia... (2) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para o êxito do tratamento é necessário que o médico esteja consciente e preparado: realizar sempre abordagem intensiva eixo comportamental associado a farmacoterapia, inclusive para redução gradual do consumo: TRN, BUP, VAR pode requerer maior tempo de seguimento via de regra existe elevado grau de dependência pode envolver longo tempo de tabagismo, carga tabágica elevada e alto grau de dependência.

Abordagem do fumante com pneumopatia... (3) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve: ilustrar os riscos do tabagismo ativo e passivo traduzir em linguagem fácil e acessível os “ganhos” já bem documentados na literatura científica. entregar ao paciente um folheto dos ganhos a serem auferidos com a “aplicação” em parar de fumar.

Abordagem do fumante com pneumopatia... (4) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com pneumopatia. Para encorajar o paciente quanto a uma cessação imediata o médico deve: valorizar pequenos avanços do paciente que já se encontra em processo de redução. indagar sobre períodos eventuais de abstinência no passado e benefícios percebidos outrora; dar exemplos ou mostrar depoimentos de pacientes na mesma situação que deixaram de fumar.

Tipos de parada: evidências científicas Revisão Cochrane: Metanálise 10 Estudos 3.760 pacientes Taxas de Abstinência similares ao comparar parada Abrupta vs. Gradual. Autores recomendam: A escolha da estratégia seja discutida com o paciente; Se for gradual, não durar mais que algumas semanas. Lindson N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (3):CD008033.

DPOC: um modelo de cessação... (1) Passos no rumo da cessação: Construindo um protocolo para o paciente fumante com DPOC. co-morbidade respiratória de maior incidência. diminuição da frequência e gravidade das exacerbações. possível estabilização no estágio em que se encontra. efeito benéfico na função ventilatória: retardo nas perdas funcionais (VEF1.0 e FEF25-75). melhora dos sintomas: redução da intensidade e desconforto. redução do risco de re-hospitalização devido a exacerbações da DPOC.

DPOC: aspectos epidemiológicos... Epidemiologia: - 15% dos fumantes desenvolvem DPOC - 85% dos casos de DPOC são de origem tabágica - 5ª. > causa de internação no SUS em > 40 anos. Índice de Mortalidade no Brasil vem ↑ nos últimos 20 anos. Mortalidade: DPOC  4ª.à 7ª. Posição entre as principais causas de morte no Brasil. Taxa de Mortalidade: 7.88 / 100.000 habitantes (década de 1980), em 10 anos elevou-se em 340%

Tabagismo e DPOC Tratamento DPOC: Supressão do tabaco  sobrevivência  perda acelerada do VEF1.0 Melhora rápida: tosse e expectoração Obstrução precoce das pequenas vias aéreas: pode ser reversível. Ainda que parem > 65 anos

Tabagismo, DPOC e QV Melhora da qualidade de vida (QV): testes a cada 6 meses (SGRQ): redução dos sintomas, das exacerbações, internações e gastos. ponderar com o paciente que a cessação tabágica aliada a outros procedimentos terapêuticos podem melhorar sua QV. QV: quantificação do “impacto da doença nas atividades de vida diária e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada” ou ainda, como “a diferença entre aquilo que é desejável pelo paciente perante aquilo que pode ser alcançado”.

Tabagismo, DPOC e QV Questionários padronizados. Comparação objetiva do impacto de intervenções utilizadas na DPOC. Resultado: em números absolutos e percentuais. Validados para o Brasil - questionários: - genéricos: Short Form 36 ou SF36 e SF 12 - específicos: Saint George na Doença Respirató- ria (SGRQ). - Questionário de Vias Aéreas 20 (AQ20).

Revisão de estudos científicos ↓ riscos de complicações no per e pós operatório imediato: casos de cirurgia geral, quando observada abstinência mínima de 8 semanas. Período inferior eleva em 7 vezes. Estudos avaliando portadores de DPOC com VEF1.0 < 50% do previsto x complicação pulmonar: - 29% após cirurgia geral - 56% após cirurgia abdominal - 60% após revascularização miocárdica Outro estudo recente avaliando os mesmos parâmetros evidenciou: - 37 % de complicações pulmonares - 6.7% de mortalidade Diminuição da dificuldade para respirar (dispnéia). ↓nível de Monóxido de Carbono e da Carboxihemoglobina no sangue.

Revisão de estudos científicos Cirurgias abdominais: andar superior x inferior: - taxas de complicações maiores - redução da função pulmonar maior Cirurgia cardíaca em portadores de DPOC: - taxa de morbidade no PO 1.5 a 2 vezes em relação à população sem DPOC

Estudos selecionados RILEY, DJ – Pulmonary and Critical Care- American College of Chest Physicians, 2002, Lesson 16, Volume 16. Follow-up: 2 anos, 30% mantinham-se abstêmios, abordagem intensiva com TRN + Bupropiona. Redução da quantidade fumada levou a um menor declínio da função pulmonar. 3 estudos quantificaram os efeitos do fumo: 1) redução da obstrução da pequena via aérea após 1 ano. 2) evidenciou melhora do VEF1.0 3) período de 5 anos, reduzindo para 15 cigarros/dia mostrou melhora do VEF1.0

Estudos selecionados REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC. Estudo indicou numerosos processos reativos do O2 presentes na DPOC - Fumaça do cigarro contém muitas substâncias reativas - Neutrófilos nos pulmões - Redução da glutadiona celular (AO) Estresse oxidativo: proliferação de células musculares lisas afetando a parede dos brônquios: - Estimula produção da secreção - Reduz ação da função dos Beta-bloqueadores. - Ativa os mastócitos - Estimula a contração dos vasos pulmonares

Estudos selecionados Estresse oxidativo: REKHUIZEN, R – (Nijmegen, Holanda) – citado no 13° Congresso Anual ERS – Viena, 2003 – Estresse Oxidativo na DPOC. Estresse oxidativo: Estimula a contração dos vasos pulmonares. ↓ a ação proteases, produção do colágeno e elastase ↑ a adesão de polimorfonucleares ao endotélio ↑ da permeabilidade da microcirculação pulmonar e das células epiteliais alveolares. Conclusão: Os fatos acima colaboram para as exacerbações e progressão da DPOC.

Estudos selecionados ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003:209-210. Fumantes com DPOC: grupo de eleição para o tratamento de cessação de fumar. Em geral são dependentes em alto grau. Deixar de fumar é a melhor terapêutica. Embora sem cura, existe possibilidade de melhora sintomáticas, da QV e aumento de esperança de vida.

Estudos selecionados ROSEMBERG J.- Tratamento da Dependência da Nicotina. Nicotina - Droga Universal 2003:209-210. A cessação tabágica ou a redução significativa do consumo de cigarros auxiliado por apoio farmacológico = TRN + Bupropiona traz benefícios: ↓ o desconforto respiratório ↓ o nível de CO expirado ↓ a concentração de carboxihemoglobina Melhoram os parâmetros da capacidade pulmonar: VEF1 e do FEF 25-75%. Tradução clínica: relativa melhora sintomática/QV.

Estudos selecionados N = 7.685 adultos > 40 anos de idade. GAN WO et col – The interactions between cigarette smoking and reduced lung function on systemic inflamation. St. Paul’s Hospital, Vancouver, BC – Canada- Chest, 2005 Feb;127(2):558-64. N = 7.685 adultos > 40 anos de idade. Estudo comparando fumantes e não fumantes. Observado efeito aditivo do fumo ativo e marcadores inflamatórios sistêmicos. - PCR: ↑ risco de elevar o nível até 63% (OR: 1.63; IC: 95%) - FEV1.0: ↓ (OR: 2.27; IC: 95%) 2 fatores de risco (fumo e ↓ FEV1.0) eleva a OR: 3.31 (IC 95%).

Estudos selecionados PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland. A cessação tabágica permanente reduz a perda da função pulmonar. Foram examinados: associação entre tabagismo, declínio da função pulmonar e mortalidade. Estudo follow-up de 30 anos, com re-exames em 5 ocasiões (1964 a 2000), homens, N = 1711, idade de 40-59 anos. Mostrou significativos benefícios na parada permanente quando o tabagismo foi curto: efeitos parcialmente reversíveis ou até normalizados (broncoconstricção e efeitos inflamatórios). Em contraste, paradas intermitentes mantém contínuo estímulo da resposta inflamatória o que leva a profundas alterações funcionais e anatômicas dos pulmões.

Estudos selecionados Durante os primeiros 15 anos, N = 1007 PELKONEN M et col. – Smoking cessation, decline in pulmonary function and total mortality: a 30 year follow up study among the Finnish cohorts of the Seven Countries Study- Thorax 2001;56:703-707- Finland. Durante os primeiros 15 anos, N = 1007 análise do FEV0.75 : perdas de ... Nunca fumaram = 46.4 ml/ano Passado de tabagismo = 49.3 ml/ano Parada permanente = 55.5 ml/ano Parada intermitente = 55.5 ml/ano Tabagismo contínuo = 66.0 ml/ano

Estudos selecionados SCANLON PD et al. Smoking Cessation and Lung Function in Mild-to-Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 161,Number 2, February 2000, 381-390. Estudo clínico prospectivo randomizado, n = 3.926, média de idade 48.5, 36% mulheres. Medidas da função pulmonar anuais x 5 anos, participantes que cessaram tiveram melhora no ano seguinte: 47 ml ou 2%. Sintomas respiratórios não são preditores das alterações da função pulmonar. Fumantes com obstrução das vias aéreas são beneficiados com a cessação apesar de: passado de tabagismo intenso, idade avançada, função pulmonar < teóricos mínimos ou hiperresponsividade de vias aéreas.

Estudos selecionados Analisa o declínio da função pulmonar (FEV1.0) BURCHFIEL CM et al. – Effects of smoking and somoking cessation on longitudinal decline in pulmonary function – Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 06 1995, 1778-1785. Analisa o declínio da função pulmonar (FEV1.0) N = 4.451 homens, com idade variando entre 45 e 68 anos, no período de 1965 – 1968. O declínio variou com o status do fumante (intensidade x tempo) e a idade. Comparando com o que nunca fumou: - fumante contínuo: - 34 ml/ano - nunca fumou : - 21 ml/ano

Conclusões (Conselhos) A abordagem do paciente para a cessação tabágica com seu sistema respiratório já comprometido é sempre gratificante, ainda que seja uma tarefa difícil. As informações científicas sobre os danos do tabaco e os benefícios da cessação podem auxiliar o paciente a refletir no risco crescente pela persistência do uso do tabaco e a conseqüente piora do seu prognóstico. Cada consulta, visita ou telefonema é sempre uma boa oportunidade de renovar o apreço e aumentar a conscientização do paciente para iniciar a cessação.

Conclusões (Conselhos) O pneumologista dispõe de meios práticos e objetivos para “dar uns toques” no seu paciente quanto a deixar de fumar: espirometria, radiografia, ausculta, sintomas. Estabelecer uma relação direta e ativa com o paciente demonstrando e sinalizando quanto às alterações já observadas no seus exames clínicos e laboratoriais é uma medida que pode encorajar o paciente a mudar de estágio de motivação. O paciente com pneumopatia e ainda refratário à idéia de começar um programa de cessação pode ser orientado a praticar uma redução do número de cigarros.

Conclusões (Conselhos) As pneumopatias, em geral, exigem acompanhamento durante toda a vida, com o tabagismo a situação é similar: paciência, tolerância, interesse e insistência bem dosadas podem fazer a diferença na ajuda a seu paciente. A auto-avaliação na questão conforto respiratório e na qualidade de vida do paciente baseado nos dados recebidos através da abordagem intensiva poderá ser decisiva para a cessação, até com chance de ocorrer de forma abrupta. O pneumologista deve sempre socorrer seu paciente em situações de abstinência “compulsória”: viagens, cirurgia e hospitalizações, ainda que ele não queira parar de fumar no momento.

Manual do Tabagismo da SBPT "As coisas que realizamos nunca são tão belas, quanto aquelas que sonhamos! Mas, às vezes, nos acontecem coisas tão belas que nunca pensamos em sonhá-las!” AjAraújo.