Balismo + Coréia (Doença de Huntington) José Lucas Malosti Teodoro Rodrigues Curitiba, 2014

ÍNDICE Histórico Definições Epidemiologia Fisiopatologia Etiologia (Medicamentosa/Metabólica/Vascular/ Infecciosa) Coréia de Sydenham Doença de Huntington

HISTÓRICO Coréia (grego: χορεία): antiga dança grega acompanhada por cantos. Dança de St. Vitus: “surtos” religiosos clamando por santos. Paracelsus: “chorea naturalis” (Sec XVI) “chorea imaginativa” “chorea lasciva”

HISTÓRICO Thomaz Sydenham (Sec XVII): Coréias orgânicas (infantis principalmente). Apesar disso, a associação Coréia + Febre Reumática + Endocardite só foi devidamente reconhecida no século XIX.

HISTÓRICO George Huntington (Séc XIX) Descrição de uma família do estado de Nova York. “Na história da medicina existem poucas doenças que tenham sido descritas com tamanha precisão e brevidade”

DEFINIÇÕES Coréia: desordem motora caracterizada por movimentos aleatórios e contínuos dando a impressão de agitação. Afeta principalmente musculatura límbica distal. Balismo: movimentos “enérgicos” principalmente de origem da musculatura límbica proximal. Caráter de “choque”/”soco”/”tiro”.

VÍDEOS Balismo Coréia

EPIDEMIOLOGIA Coréias como um todo: Desconhecida. Genéticas: Doença de Huntington (Mais frequente 3/100.000) Por uso de medicamentos: provavelmente a mais frequente em adultos (sem estudos comunitários).

EPIDEMIOLOGIA Estudos em centros terciários: 50% de causa vascular. Em crianças: 94-96% Coréia de Sydenham.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA Depende da etiologia subjacente Genéticas Adquiridas Por uso de medicamentos Lesões no gânglios da base Metabólicas Infecciosas Autoimune (...)

ETIOLOGIA Estrutural Medicamentosa Metabólica Infecciosa Hereditária Vascular Infecciosa HIV Autoimune Coréia de Sydenham Medicamentosa Metabólica Hereditária Doença de Huntington

SINAIS E SINTOMAS Coréia: indiferente à causa, o sinal é sempre o mesmo. O auxilio no diagnóstico diferencial vem de outras manifestações clínicas e resultados de exames.

MEDICAMENTOSA

MEDICAMENTOSA “Coreiogênicos” Exigem alguma “pré-disposição” Bloqueadores da Dopamina (Neurolépticos, anticolinérgicos dentre outros). Exigem alguma “pré-disposição” Contraceptivos (Coréia de Sydenham, LES...) Levodopa (Parkisonismo)

MEDICAMENTOSA Neurolépticos Típicos Neurolépticos Atípicos Haloperidol Clorpromazina Levomepromazina Neurolépticos Atípicos Risperidona Quetiapina Olanzapina

MEDICAMENTOSA Tratamento Cessação da terapia Pode ser ineficaz em caso de discinesia tardia (quando tratamento crônico com antipsicóticos/antieméticos em idoso). Possível uso de benzodiazepínicos, injeções de toxina butolínica e até mesmo retomada do tratamento com antipsicóticos.

METABÓLICA Degeneração hepatolenticular Hiperglicemia não-cetoacidótica do DM-II Tireotoxicose

METABÓLICA Diagnóstico Tratamento Exames laboratoriais (dosagem hormonal plasmática/glicemia/função hepática) Tratamento Resolução da causa base (quando possível)

VASCULAR Maioria dos casos de coréia adquirida atendida em serviços hospitalares. Apenas 1% dos AVEs evoluem com coréia. Lesão isquêmica/hemorrágica nos gânglios da base gerando hemicoréia/hemibalismo contra-lateral.

VASCULAR

VASCULAR Diagnóstico Tratamento Exames de imagem para demonstrar área do AVE/Diagnóstico AVE. Tratamento A remissão espontânea é a regra Uso de Neurolépticos ou Depletores de Dopamina em fase aguda Caso persistente: avaliação para cirurgia: Talamotomia ou palidotomia postero-ventral

INFECCIOSA Principal causa: HIV/AIDS. 12% das causas em coréias não genéticas 50% dos pacientes com AIDS desenvolvem algum tipo de transtorno de movimento Ação direta/Infecção oportunista/Toxicidade dos medicamentos

INFECCIOSA Tratamento: Controle da infecção Sintomático Neurolépticos Atípicos

AUTOIMUNES

CORÉIA DE SYDENHAM Fisiopatologia

CORÉIA DE SYDENHAM Epidemiologia Maior causa de coréia em crianças Ocorre principalmente entre os 5 e 15 anos. Taxa ♀/♂ = 2

CORÉIA DE SYDENHAM Clínica Ocorre de 4 a 8 semanas após infecção (artrite/cardite/nódulos subcutâneos e outras ocorrem de 1 a 3 semanas). Hemicoréia em até 20% dos pacientes Disartria/Distúrbios de marcha/Vocalizações/Hipotonia/Fraqueza

CORÉIA DE SYDENHAM Clínica Comportamento obsessivo-compulsivo/ansiedade/hiperatividade Duração de 2 a 9 meses

CORÉIA DE SYDENHAM Diagnóstico Baseado em critérios clínicos principalmente História de febre reumática aguda Presença de outras manifestações da febre reumática Exclusão clínica/laboratorial de outras causas

CORÉIA DE SYDENHAM Diagnóstico Avaliação Complementar: Avaliação cardíaca cuidadosa (ECG/Ecocardio) já que presença de cardite “confirma” o diagnóstico Anti-Streptolisina O (ASO) geralmente apresenta baixos títulos após 5ª semana Anti-DNAse B é mais duradouro e sensível Neuroimagem/FAN/Ceruloplasmina (...) -> Exclusão de outras causas

CORÉIA DE SYDENHAM Tratamento Remissão espontânea Caso sintomas sejam problemáticos Ácido Valpróico Carbamazepina Risperidona Haloperidol/Pimozida Metilprednisona (?)

CORÉIA DE SYDENHAM Prognóstico Tratamento profilático com Penicilina G Benzatina Recorrências em até 30% dos pacientes (principalmente em não tratados) Aumento de risco para coréias induzidas por fármacos.

DOENÇA DE HUNTINGTON

EPIDEMIOLOGIA Prevalência de 3/100.000 (mundo) Incidência 0,38/100.000 (mundo) Principal causa de coréia genética Início vai desde menos de 20 anos (Westphal) até os 80. Sendo principalmente nos 35-44.

FISIOPATOLOGIA 4p16.3 Huntingtina Repetições CAG 6 – 34: Normal 35-39: Penetrância incompleta 40+: Penetrância completa 60+: Variante Westphal(?)

FISIOPATOLOGIA Genética Padrão autossômico dominante Fenômeno de antecipação (♂) “Ganho de função” tóxico

FISIOPATOLOGIA Anatomia Patológica Perda neuronal cortical e em gânglios da base (principalmente no estriado, sendo o caudado mais afetado)

FISIOPATOLOGIA Anatomia Patológica Perda neuronal com reação de gliose no estriado.

FISIOPATOLOGIA Morte neuronal Poliglutaminas causam desnaturação e acúmulo de huntingtina no citoplasma neuronal Interrupção da transcrição Ativação de proteases Redução da degradação protéica Interferência no transporte axonal Rhes (Ras homolog enriched in striatum) se liga avidamente à huntingtina mutante ativando vias de ubiquitinação desta

SINAIS E SINTOMAS Motores No início: hipotonia/hiporreflexia Coréia progressiva (“distal para proximal”) Distonia focal e moderada bradicinesia Com o tempo Coréia -> Parkisonismo Rígido-Acinético

SINAIS E SINTOMAS Psiquiátricos Apatia/Depressão Ansiedade Irritabilidade Comportamento obsessivo-compulsivo Psicose 33-76% 10-52% 3-11%

SINAIS E SINTOMAS Cognitivos Gerais Demência subcortical (dificuldade em testes que envolvem “tempo” e não apenas conteúdo) Perda de memória -> Fases finais Gerais Perda de peso

EXAMES COMPLEMENTARES Ressonância magnética Atrofia do estriado e aumento ventricular

EXAMES COMPLEMENTARES Tomografia computadorizada Atrofia do estriado e aumento ventricular

EXAMES COMPLEMENTARES Teste genético A análise laboratorial em busca da mutação do gene da huntingtina tem sensibilidade de 98,8% e especificidade de 100% Substitui a necessidade de exames de imagem para confirmação diagnóstica

EXAMES COMPLEMENTARES Outros exames (principalmente para DDx) Hemograma/Esfregaço (acantócitos) Glicemia/eletrólitos/hormônios (metabólicas) Ceruloplasmina (Doença de Wilson, paciente 40 a. ou menos com sintomas neurológicos) Teste para HIV FAN/Outras provas sorológicas (...)

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Doença progressiva sem tratamento que impeça seu desenvolvimento (“sem cura”) Pacientes irão a óbito em 10-30 anos depois do surgimento dos primeiros sintomas Morte por pneumonias aspirativas e infecções de repetição (disfagia/imóvel)

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Suporte Psicológico ao paciente e familiares Dietas com altas-taxas calóricas ajustadas Acompanhamento com fonoaudiólogo (Disfagia e vocalizações) Fisioterapia Cuidados em casa ou hospitalares Manter paciente calmo/ambiente calmo

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Coréia Tetrabenazina (Evidência 2B) Sedação Sonolência Preço (R$ 567,83 + Frete/Impostos)

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Coréia Neurolépticos atípicos (Evidência 2C) Risperidona Olanzapina Aripiprazol Rigidez Discinesia tardia Parkisonismo Sedação Ansiedade Principalmente quando acompanhado de sintomas comportamentais

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Coréia Neurolépticos típicos (Evidência 2C) Haloperidol Flufenazina Sedação Parkisonismo

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Depressão Tratamento seguindo as diretrizes de Depressão Inibidores seletivos da recaptação de 5-HT Tricíclicos Sintomas comportamentais Quetiapina (quando isolados)

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO Rigidez/Parkisonismo Quando necessário, uso de Levodopa ou agonistas da dopamina. (Piora dos sintomas cognitivos. Deve ser feita por especialista em distúrbios do movimento) Demência Não há tratamento disponível

VARIANTE DE WESTPHAL (JUVENIL) Quando inicia sintomatologia até os 20 anos 10% dos casos de doença de Huntington Distonia/Ataxia/Convulsões Menos de 25% desenvolvem coréia Progressão mais rápida Tratamento semelhante à variante do adulto

DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS História Idade de início Infância (Sydenham/Westphal/Coreia hereditária benigna) Adulto (Lesões estruturais/uso de medicamentos/Huntington) História Familial Causas Genéticas Evolução Intermitente (Metabólicas/Medicamentosa/Autoimune) Estática (Lesões estruturais/Coréia Hereditária Benigna) Progressiva (Doenças neurodegenerativas) Uso de medicação

DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS Exame Neurológico Distribuição da Coréia Focal/Hemicoreia Completa Achados associados Ataxia (Espinocerebelar 2,3,17) Demência (Huntington/HDL 2) Neuropatia periférica (Ataxia telangiectasia/Coréia acantocitose)

DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS Exames Complementares Bioquímica sanguínea Causas metabólicas/endócrinas Hematologia (Acantocitose) Coréia Acantocitose/Síndrome de McLeod Painel de anticorpos Autoimunes (LES/Syndeham/antifosfolípide) Teste genético Huntington/HDL 2 Tomografia/Ressonância Doenças estruturais (vasculares/neoplasias/inflamatórias) PET Redução do metabolismo de gânglios da base (doenças degenerativas e auto-imunes)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BOUCHARD, M. SUCHOWERSKY, O. “Overview of Chorea” – UpToDate”. Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/overview-of-chorea?source=search_result&search=choreas&selectedTitle=1~101> Acesso em 22/07/14. CRUSE, R. P. “Syndeham Chorea” – UpToDate. Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/sydenham-chorea?source=search_result&search=chorea&selectedTitle=2~101> Acesso em 24/07/14 SUCHOWERSKY, O. “Huntington Disease: Clinical Features and Diagnosis” Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/huntington-disease-clinical-features-and-diagnosis?source=search_result&search=Huntington+disease%3A+Clinical+features+and+diagnosis&selectedTitle=1~47> Acesso em 22/07/14 SUCHOWERSKY, O “Huntington Disease: Management” Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/huntington-disease-management?source=search_result&search=Huntington+disease&selectedTitle=2~47> Acesso em 22/07/14 CARODOSO F. et al. “Seminar on Choreas”. Neurology – The Lancet. Vol 05, p589-602. Julho 2006. CARDOSO F. “Huntington Disease and Other Choreas” – Neurological Clinics, Vol. 27, p719-736. 2009