www.smpct.org.br Jornada de atualização em Pneumologia Patos de Minas – Abril de 2014 DPOC – Ano em revisão Flavio Mendonça Andrade da Silva CRM- MG 22534 smpct@smpct.org.br mendoncafla@gmail.com

www.goldcopd.com

www.ammg.org.br- biblioteca virtual - PMID 24507959 Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

Doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC Definição: A DPOC é uma doença comum, evitável e tratável caracterizada por obstrução persistente ao fluxo aéreo que é geralmente progressiva e associada com uma resposta inflamatória crônica nas vias aéreas e dos pulmões decorrente da inalação de partículas ou gases nocivos. As exacerbações e comorbidades contribuem para gravidade geral da enfermidade em pacientes individuais.

Clin Chest Med 35 (2014) 1–6

Fenótipos Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

DPOC: VEF1/CVF pós-bd < 0,7 CHEST 2014; 145(2):297–304 Platino - n: 5044 DPOC e asma - n: 767 DPOC: VEF1/CVF pós-bd < 0,7 Asma: Sibilos último ano e resposta BD VEF1 > 200 ml e 12 % Asma e DPOC:Os 2 critérios

CHEST 2014; 145(2):297–304

CHEST 2014; 145(2):297–304

CHEST 2014; 145(2):297–304 Conclusão: possivelmente este fenótipo, Overlap DPOC-asma, está associada com o aumento da severidade da doença e pior estado de saúde.

n -331 Observacional G1- 43.2% G2- 44,7% G3 - 12,1% Respiratory Medicine (2013) 107, 724e731 n -331 Observacional G1- 43.2% G2- 44,7% G3 - 12,1%

Respiratory Medicine (2013) 107, 724e731

Respiratory Medicine (2013) 107, 724e731 }

Respiratory Medicine (2013) 107, 724e731 Conclusão: Pacientes com enfisema pulmonar normalmente mostram uma pior função pulmonar e uma maior dispneia. Existe um maior número de comorbidades no grupo 2 (bronquite crônica). Estes subgrupos podem necessitar de estratégias específicas abandonando um tratamento homogêneo para a DPOC.

Comorbidades na DPOC Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

Comorbidades na DPOC Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

Comorbidades na DPOC Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

Comorbidades na DPOC Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16

Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 823–831,Apr 15, 2013 A prevalência da bronquiectasia é elevada em pacientes com DPOC moderada a grave e tem sido associada com as exacerbações e colonização bacteriana. Objetivo: Avaliar o valor prognóstico da bronquiectasia em pacientes com DPOC moderada a grave.

Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 823–831, Apr 15, 2013

Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 823–831, Apr 15, 2013 Conclusões: bronquiectasias foi associada a um aumento do risco de mortalidade independente por todas as causas em pacientes com DPOC moderada e grave. UPDATED 2014 Com a TC na avaliação de pacientes com DPOC a bronquiectasia tem sido mais diagnosticada e está relacionada a um aumento de exacerbações e mortalidade O tratamento da DPOC em pacientes com bronquiectasia deve ser tratada como de costume, embora alguns pacientes possam necessitar de antibioticoterapia mais agressiva e prolongada.

ADIS DRUG EVALUATION , 16 May 2013

International Journal of COPD 2014 :9 215–228

International Journal of COPD 2014 :9 215–228

Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 (2010) 438-44

CHEST 2012; 141(3):745–752 n

CHEST 2012; 141(3):745–752

CHEST 2012; 141(3):745–752 n

Eur Respir J 2012; 40: 830–836 n-828

Eur Respir J 2012; 40: 830–836 n-828

Eur Respir J 2012; 40: 830–836 n-828

Classificação espirométrica (D) (A) (B) 4 1 3 2 Risco Classificação GOLD Exacerbações da DPOC 2 o + mMRC0-1 ou CAT<10 ≥ 1 internação hospitalar UPDATED 2014 Sem internação hospitalar mMRC=2+ ou CAT=>10 Classificação espirométrica Exacerbções por año Tipo Características mMRC CAT A B C D Baixo risco, menos sintomas Baixo risco, mais sintomas Alto risco, menos sintomas Alto risco, mais sintomas GOLD 1-2 GOLD 3-4 ≤ 1 2+ 0-1 2+ <10 ≥ 10

Legenda de medicamentos SABA – Beta-agonista de curta duração SAMA – Anti-colinérgico de curta duração LABA – Beta-Agonista de longa duração LAMA- Anti-colinérgico de longa duração ICS – Corticosteroides inalatórios. PDE-4 inib.- Inibidores fosfodiasterase 4

Conduta na DPOC Estável: Terapêutica Farmacológica PRIMEIRA ESCOLHA UPDATED 2014 C D GOLD 4 ICS + LABA ou LAMA ICS + LABA ou LAMA > 2 ≥ 1 internação hospitalar GOLD 3 Exacerbações por dia A B GOLD 2 SAMA prn ou SABA prn LABA ou LAMA 1 sem internação hospitalar GOLD 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Recomendações GOLD - 2011

Conduta na DPOC Estável: Terapêutica Farmacológica SEGUNDA ESCOLHA UPDATED 2014 C D GOLD 4 ICS e LAMA ou ICS + LABA e LAMA ou ICS + LABA e PDE4-inib ou LAMA e LABA ou LAMA e PDE4-inib. > 2 LAMA e LABA ≥ 1 internação hospitalar GOLD 3 Exacerbações por dia A B GOLD 2 LAMA ou LABA ou SABA e SAMA LAMA e LABA 1 sem internação hospitalar GOLD 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Recomendações GOLD - 2011

Conduta na DPOC Estável: Terapêutica Farmacológica ESCOLHAS ALTERNATIVAS UPDATED 2014 C D GOLD 4 PDE4-inib. SABA e/ou SAMA Teofilina Carbocisteiína SABA e/ou SAMA Teofilina > 2 ≥ 1 internação hospitalar GOLD 3 Exacerbações por dia A B GOLD 2 SABA e/ou SAMA Teofilina 1 Teofilina sem internação hospitalar GOLD 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10

Exacerbação Exacerbação aguda da DPOC é fator de risco para deterioração e aumento da mortalidade sendo que 25 a 30 % dos pacientes apresentam exacerbações em 01 ano. Atuais recomendações de corticóide sistêmico é de 07 a 14 dias entretanto a duração e dose ideal são desconhecidas Objetivos: Investigar se um tratamento de 05 dias com corticóide sistêmico (40 mg/dia de prednisolona/prednisona) no tratamento da exacerbação da DPOC é não inferior ao tratamento convencional (14 dias) em relação a resultados clínicos e redução a exposição a corticóides

Métodos: Estudo randomizado, multicentro, de não inferioridade em 05 hospitais de ensino na Suiça de março de 2006 a fevereiro de 2006 Convidados a participar, consecutivamente, os pacientes (consentimento) com exacerbação aguda da DPOC que fossem admitidos nos serviços de emergência desses hospitais. Desfechos: Primário: Avaliar o tempo até a próxima exacerbação da DPOC durante 06 meses de seguimento e/ou falência do tratamento. Secundários: Mortalidade Mudança no VEF1 Performance clínica Dose cumulativa de corticóide sistêmico Efeitos adversos ( hipertensão e hiperglicemia ) JAMA. 2013;309(21):2223-2231

JAMA. 2013;309(21):2223-2231

Participantes JAMA. 2013;309(21):2223-2231

Resultados: Tempo até nova exacerbação 35,9% 36,8% JAMA. 2013;309(21):2223-2231

Resultados: Sobrevida global em 06 meses dos pacientes com DPOC JAMA. 2013;309(21):2223-2231

Resultados: Desfechos secundários JAMA. 2013;309(21):2223-2231

Conclusões: O tratamento com corticóide sistêmico por 05 dias não é inferior a um curso de 14 dias no que se refere a nova exacerbação em 06 meses de seguimento Não houve diferença significativas entre os dois grupos quanto ao VEF1, necessidade de ventilação mecânica, tempo de internação hospitalar e efeitos adversos (hipertensão e hiperglicemia) O curso menor de 05 dias de corticóide resultou em uma significativa redução de exposição aos corticóides Estes achados suportam o uso do corticoide sistêmico por 05 dias para tratar uma exacerbação aguda da DPOC JAMA. 2013;309(21):2223-2231

Manejo da exacerbação UPDATED 2014 Corticóide- Encurtam o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar e hipoxemia arterial (evidencia A) e reduzem o risco de nova exacerbação precoce, falência do tratamento e tempo de internação. Uma dose de 40 mg de prednisona por dia durante 5 dias, é recomendado (Evidência B) Terapia com prednisolona oral é preferencial

Edwards L, et al. Thorax 2013;68:338–343. N -116 Maio 2009 – Dez 2011 Pacientes graves e muito graves Admissões hospitalares: Magnesio -43/48 Placebo - 65/61 Conclusão: Sulfato de Magnésio nebulizado adjuvante ao salbutamol no tratamento da exacerbações da DPOC não tem efeito sobre FEV1.

Respir Res 2013 Jul 18;14:75. Pacientes com DPOC pode ter uma apresentação clínica modificada no tromboembolismo venoso (TEV), mas também um pior prognóstico do que pacientes sem DPOC com TEV. Como esta situação se pode induzir modificações terapêuticas, foi avaliada a influência da apresentação inicial TEV sobre os resultados de 3 meses de seguimento em pacientes com DPOC. Métodos: Dados de 4063 pacientes com DPOC e TEV incluídos no Registro Riete mundial. A taxa de EP, hemorragia grave e morte durante nos primeiros 3 meses de seguimento foram comparados de acordo com sua apresentação clínica inicial Embolia pulmonar (EP) aguda ou trombose venosa profunda (TVP).

Respir Res 2013 Jul 18;14:75.

Respir Res 2013 Jul 18;14:75.

Respir Res 2013 Jul 18;14:75. Conclusão: Pacientes com DPOC que apresentam EP têm um risco aumentado de recorrência de EP e EP fatal em comparação com aqueles que apresentam com TVP sozinho. A terapia mais eficiente é necessário neste subtipo de pacientes. Os pacientes hospitalizados por causa de exacerbações da DPOC estão em maior risco trombose venosa profunda e de embolia pulmonar medidas tromboprofiláticas deve ser reforçada.

MUITO OBRIGADO