CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS 25/03/2017 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Dra. Luciana de Oliveira Neves 25/03/2017 AVC ISQUÊMICO Dra. Luciana de Oliveira Neves Neurologista CREMEC 11.549 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Introdução O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das maiores causas de morte e seqüela neurológica no mundo industrializado. Quando agrupado dentro das causas circulatórias, são, em todo o mundo, a segunda maior causa de óbitos (5,7 milhões por ano). Boden-Albala B, Sacco RL. The stroke prone individual. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1999; 4:501-8. Lopez, A.D.; Mathers, C.D.; Ezzati, M.; Jamison, D.T.; Murray, C.J.; “Global burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data”. Lancet, v. 367, p.1747-57, 2006.  25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O AVC é uma das maiores causas de morte e seqüela neurológica no mundo industrializado.

Introdução Há variação regional da mortalidade relacionada ao AVC no mundo. 85% das mortes ocorrem em países não desenvolvidos ou em desenvolvimento. 1/3 dos AVC acontecem em pessoas economicamente ativas. 25/03/2017 The Who stepwise approach to stroke surveillance. Overview and Manual (version2.0). Noncommunicable Diseases and Mental Health. World Health Organization. Yach D, Hawkes C, Gould CL, Hoffman KJ. The global burden of chronic diseases: Overcoming impediments to prevention and control. JAMA 2004;291:2616-2622 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Introdução OPAS, 2010: impacto maior nas próximas décadas → aumento de 300% na população idosa em países em desenvolvimento nos próximos 30 anos, especialmente na América Latina e na Ásia. Estatísticas brasileiras enfatizam que o AVC é uma causa freqüente de óbito na população de adultos. Em 2005, no Brasil, o AVC foi responsável por 10% dos óbitos (90.006 mortes) e por 10% das internações hospitalares públicas. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Menken M, Munsat TL, Toole JF. The global burden of disease study: implications for neurology. Arch Neurol 2000; 57:418-20. Cabral NL, Longo AL, Moro CH, Amaral CH, Kiss HC. [Epidemiology of cerebrovascular disease in Joinville, Brazil. An institutional study]. Arq Neuropsiquiatr 1997; 55:357-63. Lessa I, Silva MR. [Cerebrovascular diseases as multiple cause of death in Salvador: magnitude and space differences of mortality omitted in official statistics]. Arq Neuropsiquiatr 1993; 51:319-24

Introdução A mortalidade nos primeiros 30 dias após o AVC isquêmico é de cerca de 10%. Óbito relacionado ao AVC está diretamente associado à gravidade da seqüela neurológica, podendo chegar a 40% ao final do primeiro ano. A maioria dos pacientes que sobrevivem à fase aguda do AVC apresenta déficit neurológico que necessita de reabilitação. 75% desses pacientes não retornarão ao seu trabalho e 30% necessitarão de auxílio para caminhar. Bamford J, Dennis M, Sandercock P et al. The frequency, causes and timing of death within 30 days of a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:825-829 Brainin M, Olsen TS, Chamorro A, et al. Organization of Stroke Care: education, referral, emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. Cerebrovasc Dis 2004;17:1-14. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Introdução FATORES DE RISCO: Não Modificáveis: idade (avançada); sexo (masculino); raça (negros); presença de história familiar, materna ou paterna. Modificáveis: hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, presença de doença cardiovascular prévia (ex.: fibrilação atrial, doença carotídea), obesidade, tabagismo, ingestão abusiva de álcool e a vida sedentária, uso de anticoncepcionais orais. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Introdução Objetivo primordial do tratamento: NEUROPROTEÇÃO. AVC Isquêmico: proteger e preservar a área de penumbra que representa o tecido viável marginal ao infarto, apesar da aparente ausência de função neuronal . Penumbra: área que provavelmente evoluirá para um infarto completo se o período de oclusão aumentar levando à injúria secundária. A intervenção terapêutica precoce é de extrema importância para reverter ou reduzir a área de lesão e a progressão do infarto. A neuroproteção é facilmente realizada evitando-se: hipertermia, hipotensão e hipo/hiperglicemia. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM neuroproteção, afim de reduzir a área de lesão

Introdução http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1818 Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Plano de Ações para Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), que prevê um conjunto de medidas para reduzir a taxa de mortalidade prematura por enfermidades como câncer, diabetes e doenças cardiovasculares como infarto e AVC. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Introdução 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Triagem O sucesso do tratamento dependerá de 4 pontos: 1. Rápida identificação dos sinais de alerta. 2. Imediato encaminhamento para o serviço de emergência. 3. Priorização do transporte pré e intra-hospitalar para os casos com suspeita de AVC. 4. Diagnóstico e tratamento rápido através de protocolos pré-estabelecidos. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Triagem DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: hipoglicemia tumor cerebral crises epilépticas intoxicação exógena distúrbios metabólicos migrânea doenças desmielinizantes síncope encefalopatia hipertensiva paralisia de nervo periférico AIT 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A redução isolada do nível de consciência raramente está associada ao AVC.

Triagem ESCALAS: Para aumentar a acurácia da suspeita diagnóstica de AVC LAPSS CINCINNATI FAST Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas relacionados ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos serviços de triagem médica, tanto do hospital, como dos serviços pré-hospitalares 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Triagem Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM o intuito de aumentar a sensibilidade da escala para o diagnostico de eventos isquemicos em circulacao posterior, foi acrescentada uma triagem que inclui sinais e sintomas neurologicos previamente a escala.

Triagem Escala FAST Face: paresia facial Arm: fraqueza nos braços CINCINNATI 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Escala FAST Face: paresia facial Arm: fraqueza nos braços Speech: dificuldade para falar Time: horário de início dos sintomas

25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM ou Endovascular

Código AVC 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM As equipes médicas e de profissionais da saúde envolvidas no atendimento hospitalar devem estar cientes de que o tempo entre o início dos sintomas e a avaliação clínica inicial pode interferir na conduta terapêutica adotada posteriormente pelo médico do paciente com AVC isquêmico agudo.

Código AVC O Código AVC (Código Verde) é um sistema que integra os serviços hospitalares, inclusive o pré-hospitalar, para permitir a rápida identificação, notificação e transporte do paciente com AVC agudo (o tempo entre sintomas compatíveis com AVC e a admissão hospitalar deve ser o mais curto possível). Este sistema deve ser ativado mesmo antes da história clínica completa. No caso de suspeita de AVC intra-hospitalar, o Código Verde deve ser ativado e o paciente será atendido pelo “time de resposta rápida” nas unidades de internação. Todo atendimento será realizado pelo “time de resposta rápida” até a admissão do paciente na UTI . 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Código AVC Sincronismo de ação dos diversos setores hospitalares. Os setores envolvidos são: Atendimento pré-hospitalar Pronto atendimento Centro diagnóstico UTI neurológica Unidade semi intensiva Unidade de internação Centro de reabilitação. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O sincronismo de ação dos diversos setores hospitalares é essencial para realizar um trabalho de atendimento horizontal ao paciente com AVC, utilizando o Código Verde.

Avaliação Inicial A avaliacao inicial de um paciente com suspeita de AVC é similar a qualquer outra emergência e segue a regra mneumônica do ABCDE. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A avaliação neurológica visa a identificar sinais e sintomas do paciente com AVC, seus diagnósticos diferenciais e suas complicações imediatas.

Avaliação Inicial HISTÓRIA: Horário de início dos sintomas: A informacao mais importante da história clínica A definição atual do início dos sintomas e o momento que o paciente foi visto pela ultima vez em seu estado usual de saude ou assintomático. Para pacientes incapazes de fornecer informações (afásicos ou com rebaixamento do nível de consciência) ou que acordam com os sintomas de AVC, o horário de início dos sintomas é definido como aquele em que o paciente foi visto assintomático pela última vez. Para pacientes que apresentaram sintomas que se resolveram completamente e posteriormente apresentaram instalação de novo deficit, o inicio dos sintomas e considerado como o inicio do novo deficit. Presença de fatores de risco para aterosclerose e doença cardiaca deve ser determinada, assim como historia de abuso de drogas, enxaqueca,infecção, trauma, gravidez, passado cirúrgico, uso de drogas como anticoagulantes, história familiar. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Avaliação Inicial EXAME CLÍNICO: oximetria de pulso mensuração de temperatura avaliação de coluna cervical em casos de trauma e da presença de rigidez de nuca ausculta de carótidas observação das jugulares ausculta pulmonar e avaliação do padrão respiratório ausculta e palpação abdominal avaliação de pulso edema em membros superiores e inferiores. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA (A e B): Manutenção da oxigenação adequada é importante nos casos de AVC isquêmico. As causas mais frequentes de hipóxia em pacientes com AVC são: obstrução parcial das vias aéreas edema agudo de pulmão pneumonias atelectasias hipoventilação, etc Intubação Orotraqueal: pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 8) ou com sinais de comprometimento de tronco cerebral. A oferta de oxigênio suplementar deve ser realizada quando a saturação de oxigênio ilustrada pelo oxímetro de pulso for < 92%, porém se a gasometria arterial mostrar hipoxia a administração de oxigênio deve ser realizada. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C): Arritmias e infarto são complicações comuns de doenças cerebrovasculares agudas. A monitorização cardíaca com eletrocardiograma deve ser mantida ao menos nas primeiras 24 horas de instalação do AVC e qualquer arritmia grave deve ser tratada. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C): A pressão arterial (PA) deve ser monitorada continuamente (PA não invasiva). O aumento da pressão arterial na fase aguda do AVC isquêmico pode ser transitório e, em parte das vezes, não é necessário tratamento medicamentoso inicial. A utilização da técnica invasiva para monitorização da pressão arterial é recomendada quando há instabilidade hemodinâmica e é necessária a administração de drogas vasoativas. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Avaliação Inicial MONITORIZAÇÃO CARDÍACA E DA PRESSÃO ARTERIAL (C): Nos pacientes que na admissão apresentarem hipotensão arterial, devem ser avaliadas as possibilidades de infarto agudo do miocárdio e de dissecção de aorta. Deve-se evitar a hipotensão arterial em pacientes instáveis com associação de drogas vasoativas e volume. A redução inadvertida dos níveis pressóricos pode ser deleteria na fase aguda do AVC por aumentar o infarto na àrea de penumbra cerebral. O uso de medicamentos como morfina e outros analgésicos deve ser criterioso e sob monitorização constante pelo seu efeito vasodilatador e risco de hipotensão. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Manejo da PA em pacientes elegíveis para tratamento trombolítico 25/03/2017 Manejo da PA após tratamento trombolítico CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Controle da Pressão Arterial com uso de trombolítico Nitroprussiato de sódio (NIPRIDE) 1 amp = 50mg. Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 – 8 μg/Kg/min. Metoprolol (SELOKEN) 1 amp = 5mg = 5 ml. Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. até o máximo de 20mg. Enalapril (RENITEC): não no Brasil 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Manejo da PA em pacientes não candidatos a terapia fibrinolítica 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM PAS < 220mmHg ou PAD < 120 mmHg: tratamento conservador, exceto nos casos de infarto agudo do miocárdio, edema agudo de pulmão, dissecção de aorta, encefalopatia hipertensiva ou sintomas como náuseas e vômitos, cefaleia,agitação. Se PA > 220/120 mmHg: administrar nitroprussiato endovenoso a 0,5mcg,kg/min em dose inicial ou esmolol. Com o objetivo de reduzir em torno de 15% o valor da PA em um período de 24 horas.

Avaliação Inicial AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA INICIAL (D): História (já comentado) Escala de Coma de Glasgow Escala de AVC do NIH 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM NUNCA ESQUECER TEMPO DO INÍCIO DOS SINTOMAS

ESCALA DE COMA DE GLASGOW 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ESCALA DE AVC DO NIH (National Institute of Health Stroke Scale) Escala mais utilizada para avaliação da gravidade e para acompanhamento da evolução clinica do AVC. Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem sido relacionada com gravidade, definição de tratamento e prognóstico. Varia de 0 a 42 pontos. Deve ser aplicada na admissão do paciente e a cada hora nas primeiras 6 horas, a cada 6 horas nas primeiras 18 horas. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

ESCALA DE AVC DO NIH 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Neuroimagem - TC Crânio Afastar hemorragia intracraniana e outros diagnósticos diferenciais 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Afastar infarto definido e edema cerebral importante

Neuroimagem - TC Crânio Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral. 25/03/2017 Perda de diferenciação entre substância branca e cinzenta na ínsula D Apagamento do Núcleo Lentiforme Apagamento do Núcleo Lentiforme CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM As alterações da densidade dos tecidos cerebrais resultantes de isquemia são teoricamente visíveis em exames tomográficos realizados nas primeiras 4 horas após o seu início. O que procurar:  Edema isquémico, Sinal da artéria hiperdensa (SAH) , Edema cerebral  Os locais onde devemos procurar a perda de contornos da substância cinzenta são principalmente:  Ínsula, Núcleos da base (núcleo lenticulado,cabeça do núcleo caudado, tálamo), Cortex Os locais onde devemos procurar a perda de contornos da substância cinzenta são principalmente:  Ínsula, Núcleos da base (núcleo lenticulado,cabeça do núcleo caudado, tálamo), Córtex

Neuroimagem - TC Crânio Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral. 25/03/2017 Artéria Cerebral Média Hiperdensa CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O sinal da artéria hiperdensa (SAH) consiste na presença, numa TAC sem contraste, de vasos hiperdensos. Isto é consequência do facto dos coágulos possuírem maior absorção em TAC do que o sangue em movimento, sendo visíveis como zonas hiperdensas ao longo do trajecto das artérias intracranianas. Embora seja possível haver SAH das artérias carótida interna e cerebral posterior, é na artéria cerebral média (ACM) que tal é mais frequente. Este sinal é altamente específico da obstrução desta artéria (se definirmos “hiperdensidade” como um aumento no coeficiente de atenuação de um segmento arterial, quando comparado com outros segmentos da mesma artéria ou sua contralateral).

Neuroimagem - TC Crânio Avaliar a presença de sinais precoces de isquemia cerebral. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Hipodensidade e Apagamento dos Sulcos O edema cerebral pode ser resultado de edema isquémico e/ou de vasodilatação (por isquemia com auto-regulação vascular mantida ou por obstrução venosa). É geralmente visível tomograficamente como apagamento dos sulcos corticais e/ou compressão do ventrículo lateral homolateral. Havendo apenas assimetria das dimensões dos ventrículos laterais, será difícil avaliar se a alteração será a compressão de um ou a dilatação do contralateral, pelo que o apagamento dos sulcos corticais é considerado uma evidência mais útil. O edema cerebral grave, com desvio da linha média, não é geralmente visível tomograficamente nas primeiras 6 horas após início dos sintomas de um AVC isquémico.

Neuroimagem - TC Crânio Quantificação ASPECTS 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O escore ASPECTS subdivide o território da ACM em 10 regiões padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crânio: na altura do tálamo e núcleos da base e o próximo corte logo acima dos núcleos da base. Cada área de hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em todo o território da artéria cerebral média. Pacientes com Escore ASPECTS 7 tem um risco maior de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica. ≥ 7: maior risco de transformação hemorrágica e pior evolução neurológica

Territórios Vasculares das Aa Cerebrais em TCC 25/03/2017 A. Coróidea Anterior A. Cerebral Anterior CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A. Cerebral Média A. Cerebral Posterior

Neuroimagem – AngioTC e Angio-RM Identificar oclusão arterial Perfusão por Tomografia ou Ressonância: Identificar Mismatch Avaliação recanalização com trombolítico 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Neuroimagem – AngioTC e Angio-RM 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Neuroimagem – RM Crânio Na fase aguda apresenta vantagens, como melhor caracterização de lesões de fossa posterior e demonstração precoce de lesões através da técnica de restrição a difusão. Para pacientes elegíveis para terapia trombolítica com dúvida diagnóstica. Pacientes que apresentaram melhora total dos déficits em que a suspeita principal e de AIT. Pacientes com mais de 4h 30min do inicio dos sinais e sintomas. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Neuroimagem – RM Crânio MISMATCH: diferença entre a hipoperfusão verificada na perfusão e a lesão na difusão. Mismatch > 20%: respondem melhor a terapias de reperfusão Presenca de Mismatch não constitui critério para tratamento com trombólise EV quando janela terapêutica. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Controle da Temperatura Controle da Glicemia Hiperglicemia nas primeiras 24h após o AVC isquêmico e associada com piora do prognóstico. Recomendado monitoramento intensivo da glicemia capilar (4/4 horas), tratamento da hiperglicemia (dose ajustada de insulina) e prevenção da hipoglicemia (administração de glicose e potássio quando necessário). Glicemia capilar entre 80 e 140 mg/dL. 25/03/2017 Controle da Temperatura CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM O aumento da temperatura e associado a um pior prognóstico em pacientes com AVC isquêmico. Recomenda-se tratar temperatura axilar >37,8°C com dipirona ou acetaminofen.

Classificação Clínica de Bamford para AVC Agudo 1. Síndromes lacunares (LACS) • Síndrome Motora Pura • Síndrome Sensitiva Pura • Síndrome Sensitivo-motora • Disartria - “ Clumsy Hand ” • Hemiparesia atáxica * s/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio campo visual * déficits proporcionados 2. Síndromes da circulação anterior total (TACS) • Hemiplegia • Hemianopsia • Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência) *25% secundária a hematoma intraparenquimatoso 3. Síndromes da circulação anterior parcial (PACS) • Déficit sensitivo-motor + hemianopsia • Déficit sensitivo-motor + disfunção cortical • Disfunção cortical + hemianopsia • Disfunção cortical + motor puro (monoparesia) • Disfunção cortical isolada 4. Síndromes da circulação posterior (POCS) • Paralisia de nervo craniano (única ou múltipla) ipsilateral + déficit S/M contralateral • Déficit S/M bilateral • Alt. movimentos conjugados dos olhos • Disfunção cerebelar s/ déficit de trato longo ipsilateral • Hemianopsia isolada ou cegueira cortical. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Trombólise Endovenosa CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA USO DE rtPA AVC isquêmico em qualquer território encefálico; Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4h 30min do início dos sintomas; TC do crânio ou RM sem evidência de hemorragia; Idade superior a 18 anos; NIH ≥4 (exceto afasia); Ausência de contra-indicações à trombólise; Assinatura do Termo de Consentimento pelo paciente ou responsável legal. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Possibilidade de se iniciar a infusão do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas (para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal;

Termo de Consentimento TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TERAPIA TROMBOLÍTICA EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL – AVC PACIENTE: Nome:____________Idade:_____ Identidade No.: __________________ Órgão Expeditor_____________ REPRESENTANTE / RESPONSÁVEL LEGAL: Nome:___________ Idade:_______Identidade No.: ____________ Órgão Expedidor:_____________ Estou ciente da realização da terapia trombolítica em ___________________como método de tratamento para o quadro de AVC isquêmico agudo. Reconheço que me foram explicados os benefícios bem como os riscos associados a tal medida terapêutica. Fui orientado (a) de forma satisfatória, pelo Dr.________________,CRM no. ______ que os principais riscos associados a tal terapia incluem: sangramento extra cerebral bem como intracerebral, os quais podem requerer transfusão sangüínea ou terapia cirúrgica de emergência. Também me foi explicado que apesar do risco de sangramento cerebral menor que 10%, o uso de trombólise está associado a maiores chances de recuperação neurológica. Tive oportunidade de fazer perguntas e, quando as fiz, obtive respostas de maneira adequada. Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos. Também entendi que, a qualquer momento e sem prestar qualquer explicação, poderei revogar este consentimento, antes da realização do procedimento. Fortaleza, _____de_________________ de __________ Hora: ____________ _________________________________________________________ (Paciente) ou (Responsável / Representante legal) Médico Responsável 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Trombólise Endovenosa CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA Uso de anticoagulantes orais com TAP >15s (RNI>1,5); Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPa elevado; AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses; História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral; TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM; PAS ≥85 mmHg ou PAD diastólica ≥ 110 mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento antihipertensivo; Melhora rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; Déficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa); Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias; Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias, ou história de varizes esofagianas; ... 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Trombólise Endovenosa CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA USO DE rtPA: Punção arterial em local não compressível na última semana; Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas <100000/mm3; Glicemia < 50 mg/dl com reversão dos sintomas após a correção; Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez; Infarto do miocárdio recente (3 meses); Suspeita clínica de hemorragia subaracnóide ou dissecção aguda de aorta; Desconhecimento do horário de início dos sintomas; Neoplasia intracraniana maligna; Crise epiléptica na instalação dos sintomas (descartar paralisia de Todd). 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Fatores de risco para sangramento AVC prévio; NIHSS > 22; Glicemia capilar >400mg/dL; Uso de cocaína; Insuficiência renal; Leucaraiose importante; Pericardite ou endocardite bacteriana; Retinopatia diabética. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Regime de Tratamento do AVCi Agudo com RTPA Endovenoso Transferir o paciente para a Unidade de Urgência, Unidade de Tratamento Intensivo ou Unidade de AVC Agudo. Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90 mg. O paciente deve estar com 2 acessos venosos calibrosos em membros superiores e a dose do rt-PA (alteplase) e 0.9mg/Kg com máximo de 90 mg de dose total. Do total da dose se infunde 10% em bolus em um minuto e o restante em uma hora. O acesso venoso deve ser exclusivo e a infusão deve ser controlada através da bomba de infusão. Para garantir a infusão completa a droga deve ser administrada na bureta compatível com a bomba de infusão institucional. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Tabela de Volume de RTPA por Peso 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Regime de Tratamento do AVCi Agudo com RTPA Endovenoso Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos anas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas. A NIHSS deve ser realizada uma vez ao dia ate o 10° dia de internação e na alta pelo enfermeiro responsável pelo paciente e registrada em impresso próprio. Monitorização cardíaca e pressórica.(monitore PA a cada 15min nas duas primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1 hora da nona até 24 horas do início do tratamento, atentando para valores >=180/105 mmHg. O controle da temperatura axilar deve ser realizado cada duas horas e instituido medidas para hipertermia. O controle da glicemia capilar deve ser realizado com intervalo minimo de quatro em quatro horas e, nos casos de protocolo de insulina, de hora em hora. Deve-se utilizar como medidas para profilaxia de trombose venosa profunda a compressao pneumatica e meias elasticas. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Cuidados Após Uso de Trombolítico Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24 horas após uso do trombolítico. Não passar SNE nas primeiras 24 horas. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas. Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da infusão do rt-PA. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise Realizar tomografia de cranio e Hb, Ht, TP, TTPA entre 12-24 horas, para controle evolutivo. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Cuidados Após Uso de Trombolítico SE SUSPEITA DE SANGRAMENTO: Piora do déficit neurológico ou nível de consciência, cefaléia súbita, náuseas ou vômitos. Descontinuar rt-PA TC de crânio urgente Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinogênio Se sangramento na TC de crânio avaliação neurocirúrgica Outros locais de sangramento (ex.:local de punção venosa) tentar compressão mecânica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Cuidados Após Uso de Trombolítico TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES HEMORRÁGICAS Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinogênio sérico> 100mg%) Plasma fresco congelado : 2 a 6U Se nível baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetários: 6 a 8U de plaquetas Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg% 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Tratamento Endovascular do AVC Indicações oclusão arterial aguda por trombose ou embolia: na circulacao carotídea entre 4h 30min e 6h do inicio dos sintomas neurológicos (ou ate 8h caso apenas instrumentos como o MERCI ou Penumbra sejam utilizados), no sistema vertebro-basilar ate 12h após o início dos sintomas. Devem ser considerados os achados dos exames por imagem T.C e/ou R. M., idade do paciente, magnitude dos deficits neurológicos e a extensão do território comprometido. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A janela terapeutica para inicio do tratamento com drogas fibrinoliticas e de ate 6 horas, a partir do inicio dos sintomas neurologicos, em territorio carotideo estendendo-se ha ate 12 horas em territorio vertebro-basilar. Ate oito horas de inicio dos sintomas, a recanalizacao com instrumentos especificos como o MERCI e o Penumbra parece ser benefica.

Tratamento Endovascular do AVC A injeção de drogas fibrinolíticas por via intra-arterial e utilizada para recanalização pela dissolução do trombo/embolo, através de sua ação local com menor dose. Na reoclusão arterial em pacientes <6h do AVC em território da ACM evidenciada por Doppler TC ou Agnio-TC ou Angio-RM pode-se tentar a trombolise intra-arterial de resgate. A retirada mecânica do trombo com novos cateteres e instrumentos específicos permite a recanalização arterial com melhora da perfusão no território isquêmico. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM PENUMBRA MERCI

INFARTO EXTENSO DA ACM X CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM A avaliação da equipe de neurocirurgia deve ser solicitada precocemente. Nos infartos que envolvem > 50% do território da artéria cerebral média deve ser considerada a hemicraniectomia descompressiva. Em infartos cerebelares, em pacientes com rebaixamento do nível de consciência, a craniectomia suboccipital pode ser necessária.

INFARTO EXTENSO DA ACM X CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 1. Evidência clínica de infarto da ACM: (Bamford - TACS) • Hemiparesia completa contralateral à lesão vascular; Hemianopsia homônima contralateral a lesão; Tendência a desvio oculocefálico para o lado da lesão 2. Idade≤ 60 anos (relativo) 3. Evidência tomográfica de infarto agudo extenso da ACM • Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortiço-subcortical da ACM e ou sinais de edema na topografia córtico-subcortical da ACM (apagamento de sulco e compressão ventricular) 4. Piora do NIH em relação à admissão ou história de deterioração neurológica desde o início dos sintomas 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

INFARTO EXTENSO DA ACM X CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 1. Outras doenças incapacitantes prévias (músculo esqueléticas, neurológicas ou clínicas) 2. Sinais de deterioração neurológica grave no momento da indicação da cirurgia (uma ou ambas as pupilas com midríase ou arreativas, sinais de decerebração ou decorticação) 3. Complicações clínicas graves 4. Doença terminal 5. Rankin pré-mórbido maior ou igual a 3 6. Distúrbio de coagulação 7. Indisponibilidade de leito em UTI 8. Instabilidade hemodinâmica no momento da indicação da cirurgia. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Classificação Etiológica do AVCi (TOAST) Aterosclerose de Grandes Artérias Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias os exames dos vasos (Doppler Carótidas, Doppler TC, Angio-RM ou Angio-TC) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais. A TC de Crânio ou RM de Crânio em geral demonstra lesões cerebrais maiores que 1,5cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia. Cardioembolismo Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Possíveis Fontes de Origem Cardioembólica 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Classificação Etiológica do AVCi (TOAST) Oclusão de Pequenas Artérias (Lacunas) Em geral a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas), no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5 cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenos vasos e arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associado ou não ao Diabetes Mellitus. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Classificação Etiológica do AVCi (TOAST) Infartos por Outras Etiologias Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas três primeiras, por exemplo: vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lupus, meningite), etc. Infartos de Origem Indeterminada Os infartos de causa indeterminada são aqueles que não se enquadram nas categorias anteriores, apesar de investigação completa. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Investigação Etiológica do AVC Exames de sangue: Lipidograma (LDL e HDL colesterol), Triglicerídeos, Ácido úrico, Glicemia de jejum, Hemograma completo, Urinálise, Uréia e creatinina, - Sorologia para Chagas (RIF para Chagas, Sorologia para Sífilis (VDRL e FTA-ABS), Coagulograma (TAP e TTPA), VHS, PCR, Eletroforese de proteínas Considerar: perfil toxicológico, etanol sérico, beta-HCG, GA, EEG Eletrocardiograma Rx de tórax Exames de Doppler EcoDoppler de artérias vertebrais e artéias carótidas, Doppler transcraniano, Ecocardiograma transtorácico, Ecocardiograma transesofágico com Bubble Test Exames de neuroimagem (em casos selecionados) Ressonância magnética do crânio, Angiorressonância dos vasos extra ou intracranianos, Arteriografia digital, 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Investigação Etiológica do AVC em Pacientes Jovens Além dos exames já citados Provas de atividade inflamatória, Alfa 1 Glicoproteína, Enzimas hepáticas, Sorologia para hepatite B e C, Sorologia para HIV, Anticorpo Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico, Homocisteína, Se urinálise com proteinúria solicitar: proteinúria de 24hs. Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistêmica solicitar: Hemocultura, LCR, FAN, Fator reumatóide, ANCA, Complemento, CPK, Estudar necessidade de biópsia (nervo, pele, músculo, artéria temporal, pulmão) Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia solicitar: Fator V de Leyden, antitrombina III, mutação da protrombina, proteína C, proteína S. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Anticoagulação na Fase Aguda Heparina e Heparina Baixo Peso Molecular HEPARINA X ENOXAPARINA: Eventos embólicos sistêmicos e cerebrais, complicações cerebrais semelhantes. Enoxaparina: Segura e efetiva em prevenir TVP em pacientes com AVCi agudo. Fácil de administrar Alcance mais rápido da efetividade terapêuticos Não é necessário controle do TTPA Menores taxas de trombocitopenia Mais cara 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Anticoagulação na Fase Aguda Heparina e Heparina Baixo Peso Molecular “A Anticoagulação no AVCi agudo pode ser usada: AVC Cardioembólico devido a trombo intracardíaco associado com doença valvar significativa, ICC severa ou válvula cardíaca metálica. AVC Aterosclerótico de grande artéria com trombo intraluminal Dissecção de grande artéria cervical ou intracraniana.” “Anticoagulação plena não deve ser usada: Grandes infartos (baseado na síndrome clínica e imagem) Hipertensão de difícil controle Outras condições que possam levar a sangramento.” 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM American Heart Association/American Stroke Association e American College of Chest Physicians: contra anticoagulação na fase aguda do AVCi.

Reabilitação dos Pacientes com AVC Fisiatria Fonoaudiologia Fisioterapia Terapia Ocupacional Serviço Social Nutrição Enfermagem Imunizações (Influenza e Pneumococo) 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prevenção secundária para alta hospitalar Rever diagnóstico etiológico do AVCI para prevenção secundária). Manutenção de antiagregante plaquetário de escolha. Nos casos em uso de anticoagulação com heparina, iniciar warfarin (manter RNI entre 2-3). Prevenção dos fatores de risco vascular: Hipertensão arterial (preferencia por inibidores da ECA, losartan) Dislipidemia: iniciar estatina Cessação do tabagismo e etilismo Controle da obesidade e controle da circunferência abdominal Avaliar estenoses carotideas sintomáticas > 50% Checar exames para pesquisa de trombofilias (jovens) 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Prevenção secundária para alta hospitalar Avaliar dieta (nutrição, SNE, GTT). Rever se há alguma complicação clínica. Rever se ha piora do déficit neurológico relacionada a etiologia ou complicação secundária como edema. Orientação para reabilitação. Avaliar a indicacao da vacinacao contra pneumococo ou influenza. Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankin da alta hospitalar. 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Sugestões de Leitura Rotinas no AVC Pré-Hospitalar e Hospitalar – Ministério da Saúde, 2009. Diretrizes Assistenciais, Acidente Vascular Cerebral, Hospital Israelita Albert Einsten, atualizada em outubro de 2011. Prognóstico e Tratamento do Paciente com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) Agudo, Hospital Sírio Libanês, atualizada em maio de 2011. Programa Pacto AVC Up to Date 19.3 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

Obrigada! dra.luciananeves@gmail.com 25/03/2017 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM