Caso Clínico: AVE: DA TEORIA À PRÁTICA

Epidemiologia: Dados Internacionais Dados Nacionais 3a. causa de morte 1a. causa de invalidez Dados Nacionais 1a. causa de morte 7-8% dos pacientes permanecem inválidos  Mortalidade em idosos

Definição: Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Embólico AVCI – 83% AVCH – 17% Hemorragia intraparenquimatosa Aterotrombótico Pequenos Vasos Hemorragia subaracnoidea Aterotrombótico Grandes Vasos

Fatores de Risco - AVCI: HAS Arritmia cardíaca Ateroma de vaso supra-aórtico Dislipidemia Coronariopatia Diabetes Tabagismo

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico:

Fisiopatologia: Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral Diminuição da oferta de oxigênio e glicose Diminuição do pH intracelular Alteração da bomba Na+ - Ca2+ - aumento Ca2+ intracelular Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRAL Área de penumbra Tempo de isquemia/déficit permanente = 6hs

Prática: CASO CLÍNICO Fonte: SALLUM AMC et al: Discussão de casos clínicos e cirúrgicos- uma ferramenta para a atuação do enfermeiro. Ed Atheneu 2009

Caso Clínico: História: BBC, 80 anos, sexo masculino, com história de AVCI há 1 mês e meio, com período do início dos sintomas até a chegada ao hospital de aproximadamente duas horas, recebeu trombolítico com boa resposta. Após a recuperação, recebeu alta. Familiares referem que usava apenas uma bengala para auxiliar a locomoção. Há dois dias deu entrada no PS com história de hemiparesia D, dificuldade para falar, confuso e comportamento agitado.

Caso Clínico: História: BBC, 80 anos, sexo masculino, com história de AVCI há 1 mês e meio, com período do início dos sintomas até a chegada ao hospital de aproximadamente duas horas, recebeu trombolítico com boa resposta. Após a recuperação, recebeu alta. Familiares referem que usava apenas uma bengala para auxiliar a locomoção. Há dois dias deu entrada no PS com história de hemiparesia D, dificuldade para falar, confuso e comportamento agitado.

Caso Clínico: Exame Físico: O paciente encontrava-se agitado, confuso, anictérico, afebril, hipocorado (+/3+), desidratado e com as pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow de 13 (AO=3, MRV=4, MRM=6) FC: 74 bpm, arritmia; PA: 160x 100 mmHg Tórax: apresentava cicatriz antiga de cirurgia cardíaca (revascularização de miocárdio feita há 15 anos); aos raios X de tórax, foi constatada pequena cardiomegalia. A família refere que o paciente faz uso de amiodarona por uma fibrilação atrial (FA) crônica, uso irregular de capoten para hipertensão arterial.

Caso Clínico: Exame Físico: O paciente encontrava-se agitado, confuso, anictérico, afebril, hipocorado (+/3+), desidratado e com as pupilas isocóricas e fotorreagentes. Glasgow de 13 (AO=3, MRV=4, MRM=6) FC: 74 bpm, arritmia; PA: 160x 100 mmHg Tórax: apresentava cicatriz antiga de cirurgia cardíaca (revascularização de miocárdio feita há 15 anos); aos raios X de tórax, foi constatada pequena cardiomegalia. A família refere que o paciente faz uso de amiodarona por uma fibrilação atrial (FA) crônica, uso irregular de capoten para hipertensão arterial.

Caso Clínico: Presença de movimentos ventilatórios bilaterais, sem ruídos adventícios. FR: 18 rpm; SatO2 : 97% Abdome: Plano, RHA + , sem fácies de dor a palpação, sem massas ou visceromegalias. MMSS e MMII: hemiparesia D (GIII)

Caso Clínico: Presença de movimentos ventilatórios bilaterais, sem ruídos adventícios. FR: 18 rpm; SatO2 : 97% Abdome: Plano, RHA + , sem fácies de dor a palpação, sem massas ou visceromegalias. MMSS e MMII: hemiparesia D (GIII)

Caso Clínico: Exames Laboratoriais: HCT: 39% Hb: 12 mg/dl Glicose: 180 mg/dl Na: 140 mEq/L K: 3,9 mEq/L

Caso Clínico: Exames Laboratoriais: HCT: 39% Hb: 12 mg/dl Glicose: 180 mg/dl Na: 140 mEq/L K: 3,9 mEq/L

Caso Clínico: Tomografia Computadorizada de Crânio

Caso Clínico: Ações prioritárias em relação aos achados: História de AVE anterior, cardiopata, com FA crônica, déficits neurológicos diferentes do episódio isquêmico anterior. A TC inicial evidenciava apenas o infarto antigo, porém a clínica mostra um novo episódio a Esquerda, o que é esperado devido a déficits motores a Direita.

Caso Clínico: Hipótese Diagnóstica: AVE ISQUÊMICO

Caso Clínico: O paciente apresentou uma piora no nível de consciência, ECGl=8 (AO=2, MRV=2, MRM=4), necessitou-se intubação orotraqueal (IOT), passar cateter central em veia jugular direita (VJD) e puncionar artéria radial para manutenção de pressão arterial invasiva (PAI), além de passar sonda vesical de demora (SVD) e sonda nasoenteral para dieta (SNE).

Caso Clínico: Escala de Coma de Glasgow: ABERTURA OCULAR MELHOR RESPOSTA VERBAL MELHOR RESPOSTA MOTORA Espontânea (4) Orientado (5) Obedece comandos verbais (6) Estímulos verbais (3) Confuso (4) Localiza estímulos (5) Estímulos dolorosos (2) Palavra inapropriada (3) Retirada inespecífica (4) Ausente (1) Sons ilegíveis (2) Padrão flexor (3) Padrão extensor (2)

Caso Clínico: Diagnósticos de Enfermagem: Capacidade adaptativa intracraniana Diminuída CD: alteração do nível consciência (agitado e confuso) FR: isquemia cerebral Confusão Aguda CD: rebaixamento do nível de consciência FR: AVE isquêmico

Caso Clínico: Respiração Ineficaz CD: ausência de ventilação espontânea e necessidade de VM FR: depresão do SNC Percepção Sensorial Perturbada (visual, auditiva, gustativa, tátil e olfativa) CD: diminuição do nível de consciência e mudança na resposta usual aos estímulos FR: depressão do SNC Comunicação Verbal Prejudicada CD: diminuição do nível de consciência e intubação orotraqueal FR: alteração do SNC e barreiras físicas (IOT)

Caso Clínico: Risco para integridade da pela prejudicada Fatores de Risco: imobilidade no leito, circulação prejudicada, estado nutricional desequilibrado. Risco para infecção Fatores de risco: cateteres venosos e arteriais, SVD e IOT Mobilidade no leito prejudicada CD: necessidade de ter o decúbito mudado por terceiros a cada duas horas FR: sedação contínua, diminuição do nível de consciência

Caso Clínico: Nutrição desequilibrada (inferior às necessidades) CD: perda de peso apesar da dieta enteral FR: sedação contínua, o que pode reduzir o peristaltismo diminuindo assim, a absorção de nutrientes Déficit no auto cuidado para banho/higiene CD: incapacidade de levantar do leito e rebaixamento do nível de consciência FR: prejuízo cognitivo eperceptivo Deglutição prejudicada CD: presença de IOT para ventilação mecânica, necessidade de dieta por sonda nasoenteral, FR: rebaixamento do nível de consciência , barreira física (IOT)

Destaques para atuação do Enfermeiro Avaliação do nível de consciência (ECG) Pupilas Cuidados com trombolítico: 2 acessos venosos calibrosos Controle rigoroso da PA Não utilizar outros antitrombóticos Não realizar procedimentos invasivos Controle de glicemia Controle dos SSVV Monitoração cardíaca Temperatura

Destaques para atuação do Enfermeiro Controle da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC= PAM – PIC) Exame Neurológico rigoroso – Escala de AVC Hipertensão, bradicardia e alterações da frequência respiratória Posicionamento e alinhamento no leito Higiene oral e corporal Cuidados Gerais (curativos, sondagens, eliminações fisiológicas, queixas de dor, evitar úlceras por pressão...)

Referências Bibliográficas 1. SALLUM AMC et al: Discussão de casos clínicos e cirúrgicos - uma ferramenta para a atuação do enfermeiro. Cap. 1 pg 25 -38. Ed Atheneu, 2009. 2. SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade. www.datasus.gov.br 3. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da fase aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq. Neuro-Psiquiatr vol.59 no.4 São Paulo Dec. 2001.