Como realizar a melhor abordagem do tabagismo na DPOC? Dr Sérgio Ricardo Santos PrevFumo – Núcleo de apoio à prevenção e cessação do tabagismo Pneumologia - Unifesp

Introdução Tabagismo: fator causal para DPOC Agravante natural da doença, acelera perda funcional anual, aumenta risco de exacerbações e co-morbidades, reduzindo expectativa de vida e prejudicando qualidade de vida. 1,2 Prevalência do tabagismo em portadores de DPOC ainda é muito pouco discutida, como em todas as demais doenças respiratórias crônicas. 1. Diretrizes para cessação do tabagismo; capítulo 8.3 - Abordagem de grupos especiais: idosos. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 2) – Agosto 2004. 2. Nascimento AO, Camelier A, Rosa FW. Chronic obstructive pulmonary disease is underdiagnosed and undertreated in São Paulo (Brazil). Results of the PLATINO Study. Brazilian Journal of Medical and Biological Research (2007) 40: 887-895.

DPOC e tabagismo Estudo PLATINO Dos 918 participantes do estudo, 124 possuíam DPOC. Destes, 35,4% eram fumantes. Qual o real tamanho da prevalência do tabagismo entre portadores de DPOC? Nascimento AO, Camelier A, Rosa FW et al. Chronic obstructive pulmonary disease is underdiagnosed and undertreated in São Paulo (Brazil). Results of the PLATINO Study. Brazilian Journal of Medical and Biological Research (2007) 40: 887-895.

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Existem preditores do sucesso no tratamento do tabagismo em indivíduos já doentes? Preditores de sucesso (no curto e longo prazos) para o tratamento durante internação hospitalar: - Motivação adequada - Menores níveis de dependência - Diagnóstico de doença tabaco-relacionada - Idade >60 anos (2350 pacientes internados, com abordagem não uniformizada) Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res 2003;5:215–222. Diretrizes para cessação do tabagismo; capítulo 8.3 - Abordagem de grupos especiais: idosos. Jornal Brasileiro de Pneumologia 30 (Supl 2) – Agosto 2004.

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Aconselhamento ocasional ajuda? Há diferenças entre doentes e não doentes? Aproveitando o momento da espirometria para aconselhar a cessação do tabagismo a 368 fumantes, independente do resultado do exame. Taxa de sucesso desta intervenção (longo prazo - 1 ano): - Fumantes com exame normal: 8,4% - Fumantes com obstrução leve: 6,4% - Fumantes com obstrução moderada a acentuada: 16,5% Portanto, saber do diagnóstico pode predispor a maior sucesso no tratamento do tabagismo na DPOC. Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A et al. Diagnosis of Airflow Limitation Combined With Smoking Cessation Advice Increases Stop-Smoking Rate. Chest 2003;123;1916-1923.

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Outros dados sobre aconselhamento breve... 3077 fumantes submetidos a aconselhamento breve na espirometria. Distúrbio obstrutivo: melhores resultados. Bednarek m, Gorecka D, Wielgomas J et al. Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006;61;869-873

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Eficácia de bupropiona e nortriptilina no tratamento do tabagismo em portadores de DPOC. 255 pacientes. Resultados positivos (melhores que placebo, p<0,05), sem diferença entre as drogas. Wagena EJ, Knipschild PG, Huibers MJH. Efficacy of Bupropion and Nortriptyline for Smoking Cessation Among People at Risk for or With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Intern Med. 2005;165:2286-2292.

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Eficácia de TRN-goma no tratamento do tabagismo em portadores de DPOC, com 15 encontros para abordagem comportamental de curta duração (até 15 minutos). 370 pacientes. Resultados positivos (melhores que placebo, p<0,05). Taxas de sucesso (longo prazo – 1 ano): - TRN: 23% - placebo: 10% Wagena EJ, Knipschild PG, Huibers MJH. Efficacy of Bupropion and Nortriptyline for Smoking Cessation Among People at Risk for or With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Intern Med. 2005;165:2286-2292.

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Eficácia de intervenção comportamental isolada para pacientes com e sem DPOC. Importante: no grupo com DPOC o nível de dependência era significantemente maior. Sucesso geral até maior que maioria dos estudos. Willemse B, Lesman-Leegte I, Timens W et al. High Cessation Rates of Cigarette Smoking in Subjects With and Without COPD. Chest 2005;128;3685-3687.

DPOC e tabagismo: sucesso no tratamento Intervenção múltipla, não medicamentosa em 512 pacientes fumantes que realizaram espirometria: - Espirometria anual - Aconselhamento breve feito por enfermeira - carta do médico enviada ao domicílio com relato de benefícios para parar de fumar Avaliação do sucesso em 1, 2 e 3 anos de intervenção: - Fumantes com exame normal: 2-5-7% - Fumantes com obstrução (DPOC): 10-20-25% Stratelis G, Mölstad S, Jakobsson P. The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2006; 24: 133139.

DPOC e tabagismo: qual a melhor abordagem? Recomendações 1. Aproveite TODAS as oportunidades para aconselhar: - Sinalização no consultório - Secretária perguntando e informando ao médico - Material informativo na sala de espera 2. A espirometria deve se transformar em uma triagem de TODOS os fumantes para intervenções motivacionais : - Treinar técnico para oferecer aconselhamento breve (3-5 minutos) - Acrescentar informações sobre benefícios de parar de fumar no laudo do exame 3. Anotar em TODOS os prontuários se o paciente é ou não fumante

DPOC e tabagismo: qual a melhor abordagem? 4. Em consulta: - Avalie motivação para parar de fumar: - se pré-contemplativo, reforçar informações - se contemplativo, avançar nas propostas - se pronto para ação: iniciar abordagem - Avalie dependência – Fagerström ou duas perguntas: - fuma depois de quanto tempo após acordar? - fuma quantos cigarros por dia? - Avalie necessidade de usar medicamento: - Fagerström >5 - características de alta dependência - sem sucesso com intervenção comportamental - a critério do profissional

DPOC e tabagismo: qual a melhor abordagem? 5. Escolha do tratamento medicamentoso: - TRN - Bupropiona - Vareniclina Cuidado redobrado com contra-indicações, por serem mais comuns nesta população a existência de co-morbidades e o uso de outros fármacos. Considerações: - Depressão - Ganho de peso: indesejável - Paciente hospitalizado: eletivo x não-eletivo

DPOC e tabagismo: qual a melhor abordagem? 6. Escolha do modo de acompanhamento: - Individual - Grupo Programar encontros semanais inicialmente e, quando julgar adequado, passar para encontros quinzenais e mensais. Considerações: - Depressão: individual. - Nos idosos, preferir a abordagem em grupo, pelo estímulo à amplificação dos laços sociais. - Só o médico pode fazer a abordagem comportamental? Qual a opção mais estratégica em consultório? - Acompanhamento telefônico, por SMS, internet ou correspondência. Não perder o contato!