Pontifícia Universidade Católica de Campinas Disciplina de Pediatria Rosana Vanessa Manso Ferreira 5º ano Medicina QUEIMADURAS Pontifícia Universidade Católica de Campinas Disciplina de Pediatria

DEFINIÇÃO “Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de trauma de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção”. (Projeto Diretrizes)

INCIDÊNCIA 64% das queimaduras ocorrem em crianças, havendo uma maior incidência na faixa etária de zero a dois anos de idade.

ETIOLOGIA Queimaduras térmicas; Queimaduras químicas; Queimaduras elétricas; Queimaduras por radiação; Queimaduras por atrito; Outras.

CLASSIFICAÇÃO GRAU PROFUNDIDADE SINAIS 1º Lesões apenas da epiderme Eritema 2º Lesões da epiderme e parte da derme Eritema + bolhas 3º Lesões da epiderme e da derme Branca nacarada

Cálculo da superfície corporal queimada (adulto)

Área Adulto Criança Cabeça e pescoço 9% 18% MSD MSE Tronco A Tronco P Coxa D 4,5% Coxa E Perna e pé D Perna e Pé E Genitália 1%

FISIOPATOLOGIA Alterações Hemodinâmicas – ocorrem imediatamente após o trauma; perda de líquido do espaço intravascular para o extravascular; vasoconstrição periférica, com diminuição do DC e aumento da resistência vascular periférica; depois, o DC tende a cair ainda mais, pela queda da volemia e aumento da viscosidade sangüínea. Ocorre oligúria, IRA e confusão mental com agitação.

Alterações Pulmonares – na primeira fase, devido à hipovolemia, pode haver insuficiência respiratória aguda; com intensa vasoconstrição pulmonar. Na segunda fase, há aumento da FR decorrente do aumento do metabolismo, associado a uma leve hipóxia, principalmente na fase de reabsorção do edema. A taquipnéia leva a alcalose respiratória. - Investigar a ocorrência de injúria por inalação.

Alterações Hematológicas – ocorre destruição de hemácias, com liberação de substâncias de efeito agregante, o que produz tromboses microvasculares das áreas afetadas e conseqüente anemia microangiopática. Alterações Gastrointestinais – a hidratação oral é contra indicada pela ocorrência de íleo paralítico em grandes queimados; tende a voltar ao normal entre o 3º e o 5º dia pós-trauma. Pode ocorrer formação de ulcerações por isquemia gastroduodenal com diminuição da produção da barreira mucosa.

Alterações Imunes – a maior causa de óbito de pacientes queimados é a infecção, principalmente pela perda de pele como barreira protetora. Aproximadamente no 6º dia há esgotamento dos fatores imunes, propiciando ao surgimento da sepse. Alterações Metabólicas – ocorre hipermetabolismo, devendo corrigir a dieta do paciente pois ocorre aumento das necessidades calóricas diárias.

Criança de 9 anos – queimadura elétrica de 3º grau no terço médio da perna direita; Imagem após 10 dias da queimadura . Notar necrose circunferencial e fasciotomia.

TRATAMENTO Parar o processo da queimadura; Suporte básico – ABC; Remoção de roupas; Avaliação clínica completa; Pesquisar maus tratos em crianças; Profilaxia de tétano; Analgesia; Hidratação oral ou venosa.

REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: FÓRMULA DE PARKLAND: 2ml/Kg a 4ml/Kg de peso corporal/ % superfície corporal queimada, de Ringer Lactato. Programa-se que a metade deste volume deva ser infundido nas primeiras 8 horas após a queimadura, e outra metade em 16 horas.

FÓRMULA DE CARVAJAL: 5000 ml/m²/ % superfície corporal queimada; metade em 8 horas e outra metade correr em 16 horas. Adicionar 2000 ml/m²/dia manutenção. Grande queimado criança: iniciar 30ml/Kg e correr em 30 minutos. A melhor forma de avaliar a reposição volêmica é através do débito urinário: manter em 1 ml/kg/hora. Se houver hematúria ou hemoglobinúria: 50ml/h a 80ml/h na criança.

ANTIBIOTICOTERAPIA Após fase aguda de ressuscitação, se o paciente apresentar temperatura superior a 39ºC, avaliada a situação e o aspecto da lesão, além dos exames laboratoriais, pode-se entrar com ATB na suspeita ou no diagnóstico de infecção. Ampicilina 25-50 mg/Kg/dia ou Cefalosporina de 1ª geração (Cefalotina) 80-150 mg/kg/dia e 500 a 2000 mg a cada 6 horas, via endovenosa.

PRESCRIÇÃO ITENS GERAIS Incluir polivitamínicos e vitamina C de infusão; Analgésicos (morfina 0.1 - 0.15 mg/Kg) Medicações específicas para cada paciente; Vitamina K – repor via oral com fitonadiona 10 a 20 mg 1 vez ao dia. Antibiótico – se necessário; pode-se trocar a classe de antibiótico caso não haja resposta favorável ao de primeira escolha.

Exames diários – HMG, eletrólitos, uréia, proteinograma, creatinina, GJ e RX tórax. Pesar paciente diariamente; Solicitar hemoglucoteste de 3/3hs se paciente diabético; Controle de PA e controle de diurese. Se queimadura por choque elétrico, monitorizar o paciente, pois possui maior risco de disritmias.

ESCARATOMIA E FASCIOTOMIA A monitorização da circulação periférica e ventilação deve ser feita nos pacientes com queimaduras circunferenciais em membros e parede torácica, respectivamente. Os sinais clínicos de comprometimento vascular são cianose, diminuição ou ausência dos pulsos periféricos, diminuição do enchimento capilar e sintomas neurológicos, como parestesias e dor profunda.

A escaratomia deve ser feita na linha médio-lateral ou médio-medial, se estendendo por toda lesão, passando por regiões de articulação, se necessário. Se não houver restauração do fluxo arterial, uma segunda escaratomia pode ser realizada na linha média contralateral à utilizada. Se alteração na ventilação pulmonar por restrição da movimentação torácica, a escaratomia deve ser feita na linha axilar anterior bilateralmente, se estendendo da clavícula até o rebordo costal.

A fasciotomia é indicada quando suspeita-se de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Necessita de anestesia geral. Deixar o retalho formado levantado, “liberando” os grupos musculares através de incisões diretas na fáscia. Não reaproximar as bordas de retalho, apenas reposicionar com pontos de sutura de ancoramento.

FASCIOTOMIA EM ANTEBRAÇO

DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de 2º e 3º graus; Retirada mecânica de todo o tecido necrótico além da remoção de contaminantes; A ferida debridada deve ser protegida por um curativo aberto ou fechado, quando se usa um agente antibacteriano e/ou debridante de ação tópica.

Medicamentos Utilizados: Sulfadiazina de prata; Sulfadiazina de Zinco; Salicilato de Sódio; Enzimas (colgenases); Nitrato de Cério; Acetato de Mafenida; Ácido linoléico.

ENXERTO O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau. Pode ser realizado imediatamente após a excisão, ou mais tardiamente, em feridas que evoluíram com tecido de granulação. Curativos biológicos – pele, membrana amniótica, pele de rã e de porco; Curativos sintéticos- produtos de bioengenharia, que substituem a pele temporariamente.

QUEIMADURA TRATADA COM PELE DE RÃ

ACOMPANHAMENTO Lesões que epitelizam em até 14 dias geralmente não formam cicatrizes; Lesões que saram entre 14 e 21 dias devem ficar em observação (retorno em 3 a 6 sems); Lesões que demoram mais de 21 dias para a cura – tratamento preventivo de cicatriz hipertrófica. Se ocorrer cicatriz hipertrófica, deve-se recorrer ao uso de cremes e malhas compressivas por 12 a 18 meses.

REFERÊNCIAS Projeto Diretrizes; Artigos de Revisão – Jped Fleisher, Synopsis of Pediatric Emergency Medicine, Williams&Wilkins, 1996. American Burn Association