AFÉRESES TERAPÊUTICAS - REVISÃO Reunião Científica-Hemoterapia CHSP 28/09/2005

Aférese Definição História: 1914 - EUA - primeira plasmaférese manual II Guerra Mundial - Cohn e colaboradores - método de preparo e estoque das proteínas plasmáticas Fracionador de Cohn - inviável

Plasmaférese Terapêutica 1959 - Skoog e Adams - tratamento eficaz com plasmaférese terapêutica manual de paciente com Macroglobulinemia de Waldenström 1970 - Início dos Separadores Celulares Automatizados

Guidelines ASFA-AABB I - Considerada como terapia standard ou primária, geralmente baseada em estudos controlados; II - Evidências suficientes de eficácia, geralmente como terapia adjuvante; III - Dados insuficientes para comprovar a efetividade, mas pode ser utilizada como último recurso;

Guidelines ASFA-AABB IV - Doença sem resposta à Aférese Terapêutica, geralmente comprovado por estudos controlados.

ERITROCITAFÉRESE Malária com parasitemia intensa; Reações transfusionais hemolíticas severas; Policitemia Vera ou eritrocitose secundária; Anemia Falciforme : - Síndrome torácica aguda e AVC.

Leucaférese terapêutica Indicações: 1) Hiperleucocitose: - LMA, LMMA, LMoA, fase blástica ou acelerada de LMC = Leucoestase + contagem de leucócitos > 50.000; LLC = leucoestase + contagem de leucócitos > 300.000. Giles e col. - leucaférese reduz risco de morte precoce (1ª 4 semanas de tratamento) em pacientes com LMA e hiperleucocitose -

Leucaférese Terapêutica Análise estatística de 482 pacientes > 100.000 leucócitos: Leucaférese _ CR = 63% ; morte precoce = 26%; Sem leucaférese _ CR = 36% ; morte precoce = 64% ( p=0,03)

Leucaférese Terapêutica Momento ideal : 1 a 3 dias do diagnóstico, antes de QT sistêmica; Outras indicações: LMC em gestantes, Síndrome de lise tumoral e coagulopatias trombóticas da Leucemia Prolinfocítica.

Plaquetaférese Terapêutica Indicações: Trombocitose sintomática ( Trombocitemia Essencial, Policitemia Vera, Leucemia Mielóide Crônica, Mielofibrose Secundária) Escolha como tratamento primário ou adjuvante de primeira linha com outra terapia inicial.

Plasmaférese Terapêutica Doenças Hematológicas e Disproteinemias Doenças Neurológicas; Doenças Reumatológicas; Doenças Renais; Outras.

Doenças Hematológicas PTT (I) (I); Transplante de órgãos ABO incompatíveis (II) (II); Anemia Aplástica e Aplasia Pura de Série Vermelha (III) (III); Inibidores de Fatores da Coagulação (II) (II);

Doenças Hematológicas Púrpura Pós-transfusional (I) (I); Anemia Hemolítica Auto-imune (III) (III); Aloimunização plaquetária e Refratariedade (III) (III).

Disproteinemias Mieloma Múltiplo (II) (II); Macroglobulinemia de Waldentröm (II) (II); Gamopatia Monoclonal de Significado Desconhecido; Crioglobulinemia (II) (II).

Doenças Neurológicas Síndrome de Guillian Barrè (I); Miastenia Gravis (I); Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica (I); Outras.

Doenças Renais Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (II) (II); Síndrome Hemolítica Urêmica (III) (III); Glomeruloesclerose Segmental e Focal Recorrente (III) (III); Nefrite Lúpica (IV) (IV).

Doenças Reumatológicas Vasculite Sistêmica (III) (III); Esclerose Sistêmica Progressiva (III) (III); Artrite Reumatóide (IV); Lúpus Eritematoso Sistêmico (III).

Doenças Metabólicas Insuficiência Hepática Aguda (III); Intoxicação Exógena e Envenenamento (III).

Crioglobulinemias Definição: imunoglobulinas ou complexos de proteínas que se precipitam com o frio. 3 Tipos principais: - Tipo I : proteína monoclonal única, IgG ou IgM (MM, Macr.Waldenström, Dçs. Linfoproliferativas); -Tipo II : imunoglobulina monoclonal (IgM), com atividade de fator reumatóide e IgG policlonal;

Crioglobulinemias Tipo III : imunoglobulinas policlonais (IgG ou IgM) e ocasionalmente outras substâncias como complemento ou antígenos virais.

Crioglobulinemias Manifestações Clínicas: Tríade de Meltzer = púrpura,artralgia e fraqueza; Neuropatia Periférica; Serosites; Alterações Renais (variáveis).

Crioglobulinemias Hepatite Crônica por vírus C = infecção linfócito B pelo vírus - translocação gene bcl-2 e rearranjo Ig - linfoproliferação clonal - síntese de IgM monoclonal com atividade de fator reumatóide - formação de imunoclompexos com IgG ao frio - vasculites.

Crioglobulinemias Ann Ital Med Int 2005, April-June “Hepatitis C virus-related Cryoglobulinemia and glomerulonephritis: pathogenesis and therapeutic strategies” Interferon-alfa e Ribavirina; Corticosteróides, drogas imunossupressoras e plasmaférese.

Síndrome de Guillain Barré Fraqueza progressiva, início súbito, progressão de dias a semanas, comprometimento motor >> sensorial, hiporreflexia; Frequentemente sucede uma doença inflamatória ou infecciosa; Pacientes geralmente se recuperam, mas pode levar meses.

Síndrome de Guillain Barré Líquor: glicose normal, proteína elevada (geralmente >100), e às vezes discreto aumento celular (< 10); Estudo eletroneurológico = velocidade de condução lenta, compatível com desmielinização.

Síndrome de Guillain Barré Plasmaférese - 1º tratamento que alterou curso natural da doença; Vários protocolos de tratamento; Reposição com solução de albumina; Plasmaférese ou imunoglobulina IV?????

Síndrome de Guillain Barré Pontos favoráveis IgIV: menos efeitos adversos; maior facilidade de administração; respostas semelhantes às da plasmaférese terapêutica. Desfavorável: custo.

Síndrome de Guillain Barré Pres. Int.,2000 October. - “Human immunoglobulin and GBS: new indication.An alternative to plasmapheresis”. Efeitos equivalentes; efeitos colaterais incomuns; administração mais segura que plasmaférese; combinação dos tratamentos não traz benefícios.

Síndrome de Guillain Barré Ther. Apher., 2002, April - “Plasma Exchange versus double filtration plasmapheresis in the treatment of GBS”, Chang Gung Memorial Hospital, National Taiwan University College of Medicine, Taipei, Taiwan. 2 tratamentos são eficazes,mas PE é superior em resposta a curto prazo.

Síndrome de Guillain Barré 2 Subtipos da SGB - eletroneuromiografia: AMAN - Neuropatia Axonal Motora Severa Aguda; AIDP - Neuropatia Desmielinizante Inflamatória Aguda.

Síndrome de Guillain Barré Ther. Apher. Dial, 2004, October; “Plasmapheresis treatment in GBS : potential benefit plasmapheresis over IVIg in patients with axonal involvement”, University of Connecticut Health Center. Conclusão: plasmaférese é mais efetiva em SGB com envolvimento axonal ao estudo eletroneuromiográfico.

Síndrome de Guillain Barré Neurology,2003, August, “Differences in pathern of progression in demyelinating and axonal GBS”, Chiba University School of Medicine, Japan Conclusão: AMAN = progressão mais rápida e “nadir” precoce; AIDP = progressão longa, necessitando de monitorização cuidadosa.