RESPONSABILIDADE MÉDICO-HOSPITALAR I SIMPÓSIO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR E SEGURANÇA DO PACIENTE 23 de março de 2013 Chapecó - SC ASPECTOS LEGAIS, ÉTICOS E JURÍDICOS NO CONTROLE DA INFECÇÃO E SEGURANÇA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE: RESPONSABILIDADE MÉDICO-HOSPITALAR Gabriela Guz Advogada Especialista em Bioética e Mestre em Saúde Pública pela USP Diretora do Portal da Bioética

A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE: POSTULADOS HIPOCRÁTICOS Medicina: a arte de curar Médico: sacerdote / autoridade Paciente: aquele que sofre “As coisas sagradas só devem ser reveladas aos homens sagrados; é vedado revelá-las aos profanos, uma vez que não estão iniciados nos mistérios do saber.”

SÉCULO XX: CRISE DOS PILARES DA TRADIÇÃO HIPOCRÁTICA Desenvolvimento tecnológico Especialização e despersonalização da medicina “Os pacientes confiam na medicina tecnológica e desconfiam do médico.” (SIQUEIRA, 2002) Distanciamento entre médicos e pacientes Processo de desumanização Crise de confiança

SÉCULO XX: CRISE DOS PILARES DA TRADIÇÃO HIPOCRÁTICA “(...) A presença mágica já não existe. O médico é um profissional como os outros. Perdeu sua aura sagrada.” (ALVES, 2002) Adaptação à nova realidade socioeconômica que se apresentava: a sociedade de massa e o mercado de consumo.

SÉCULO XX: CRISE DOS PILARES DA TRADIÇÃO HIPOCRÁTICA Medicina: arte de curar prestação de serviço Médico: sacerdote prestador de serviço Paciente: patiens cliente – consumidor de serviços de saúde

Rompimento com o tradicional poder decisório do médico sobre a saúde do paciente, verificado ao longo da história da medicina. Novo ‘modelo’ de tomada de decisão, pautado no respeito à autonomia do paciente. Respeito às crenças, prioridades, necessidades e valores individuais. Inserção do paciente no processo de tomada de decisão.

A NOVA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE “A concepção de que a decisão deve pautar-se exclusivamente no conhecimento do profissional médico foi afastada por um modelo em que os profissionais de saúde compartilham a informação e discutem alternativas com os pacientes que, ao final, tomam as decisões sobre os tratamentos” (ARNOLD E LIDZ, 2003).

“A clássica relação médico-paciente mudou mais nos últimos vinte e cinco anos do que nos vinte e cinco séculos anteriores.” (Diego Gracia)

Inicia-se, assim, um processo de estranhamento moral entre paciente e profissional de saúde, que culmina com o primeiro movimento pelos direitos do paciente nos Estados Unidos, no ano de 1969. 1973: Carta de Direitos dos Pacientes (Associação Americana de Hospitais) Década de 1970: ¼ dos médicos americanos respondia a ações de responsabilidade.

BRASIL

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A ATIVIDADE MÉDICA NOS TRIBUNAIS

BRASIL STJ (Superior Tribunal de Justiça) 2002: 120 novos processos 2008: 360 novos processos (até outubro) AUMENTO DE MAIS DE 200% EM 6 ANOS!

A APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR “O recorrente [médico] se enquadra no conceito de fornecedor de serviço nos termos do artigo 3º do CDC, bem como, a recorrida ao contratar e remunerar a prestação de serviço médico para fim de realização de cirurgia plástica, configura-se consumidora.” (TA-MG, Apelação Cível nº 2.0000.00.337311-1/000, Relatora Juíza Maria Elza, 4ª Câmara Cível, j. 13.03.2002, grifamos)

RESPONSABILIDADE MÉDICA SUBJETIVA “A responsabilidade do médico pressupõe o estabelecimento do nexo causal entre causa e efeito da alegada falta médica, tendo em vista que, embora se trate de responsabilidade contratual - cuja obrigação gerada é de meio -, é subjetiva, devendo ser comprovada ainda a culpa do profissional.” (REsp 1078057/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 10/02/2009, DJe 26/02/2009)

RESPONSABILIDADE MÉDICA PRESSUPOSTOS Conduta Dano Nexo de causalidade Culpa (imprudência, imperícia, negligência) CDC, art. 14, § 4º: “A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.”

OBRIGAÇÃO DE MEIOS “O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que a relação entre médico e paciente é de meio, e não de fim (exceto nas cirurgias plásticas embelezadoras), o que torna imprescindível para a responsabilização do profissional a demonstração de ele ter agido com culpa e existir o nexo de causalidade entre a sua conduta e o dano causado - responsabilidade subjetiva, portanto.”(Resp 1184932/PR, j. 13/12/2011, Rel. Min. Castro Meira)

OBRIGAÇÃO DE RESULTADO “Os procedimentos cirúrgicos de fins meramente estéticos caracterizam verdadeira obrigação de resultado, pois neles o cirurgião assume verdadeiro compromisso pelo efeito embelezador prometido. Nas obrigações de resultado, a responsabilidade do profissional da medicina permanece subjetiva. Cumpre ao médico, contudo, demonstrar que os eventos danosos decorreram de fatores externos e alheios à sua atuação durante a cirurgia.” (REsp 1180815 / MG, Ministra NANCY ANDRIGHI, J. 26/08/2010)

RESPONSABILIDADE HOSPITALAR Art. 14, CDC – responsabilidade objetiva “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como pelas informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

RESPONSABILIDADE HOSPITALAR “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO. NEGLIGÊNCIA. INDENIZAÇÃO. RECURSO ESPECIAL. 1. A doutrina tem afirmado que a responsabilidade médica empresarial, no caso de hospitais, é objetiva, indicando o parágrafo primeiro do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor como a norma sustentadora de tal entendimento. Contudo, a responsabilidade do hospital somente tem espaço quando o dano decorrer de falha de serviços cuja atribuição é afeta única e exclusivamente ao hospital. Nas hipóteses de dano decorrente de falha técnica restrita ao profissional médico, mormente quando este não tem nenhum vínculo com o hospital – seja de emprego ou de mera preposição –, não cabe atribuir ao nosocômio a obrigação de indenizar.” (REsp. 908359/SC, j. 27/08/2008, Rel. Min. João Otavio de Noronha)

RESPONSABILIDADE HOSPITALAR “No caso em exame, foi esclarecido que a cirurgia realizou-se nas dependências da clínica recorrente e que esta forneceu medicamentos e equipe de enfermagem. Ocorre, porém, que o dano à autora da ação decorreu unicamente da imperícia dos cirurgiões. Não se falou em infecção hospitalar nem de imperícia nos serviços de enfermagem, nem mesmo de instrumentação cirúrgica. Portanto, inexiste nexo causal entre o dano e a prestação de serviços da clínica, mas tão somente dos médicos, que não eram empregados do referido hospital.” (REsp nº 1.019.404- RN. J. 22/03/2011, Relator Min. João Otávio de Noronha)

RESPONSABILIDADE HOSPITALAR “Os hospitais normalmente mantêm cadastros dos médicos que de suas instalações se utilizam para realização de cirurgias. Tal procedimento é indispensável, pois não se pode pretender que o hospital forneça suas instalações a qualquer um que se apresente como médico especializado em cirurgia. Todavia, isso não confere ao hospital a atribuição de fiscalizar os serviços prestados pelos médicos que lá operam. Inexiste, tanto por parte do hospital como de seu corpo clínico, ingerência no trabalho do cirurgião – o que seria um absurdo, pois não se pode pensar que o hospital obrigue o médico a seguir sua orientação e seus métodos operatórios.”

RESPONSABILIDADE HOSPITALAR “Aliás, tais hipóteses, se ocorrentes, feririam a ética profissional, que não admite a intervenção técnica nos serviços do cirurgião, sob pena de, inclusive, colocar em risco a segurança do paciente, ante as divergências que fatalmente surgiriam.”

RESPONSABILIDADE HOSPITALAR Serviços de atendimento médico-hospitalar em hospital de emergência são sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor. 2.- A responsabilidade do hospital é objetiva quanto à atividade de seu profissional plantonista (CDC, art. 14), de modo que dispensada demonstração da culpa do hospital relativamente a atos lesivos decorrentes de culpa de médico integrante de seu corpo clínico no atendimento. 3.- A responsabilidade de médico atendente em hospital é subjetiva, necessitando de demonstração pelo lesado, mas aplicável a regra de inversão do ônus da prova (CDC. art. 6º, VIII). REsp 696284 / RJ Ministro SIDNEI BENETI , J. 03/12/2009)

RESPONSABILIDADE CIVIL: INFECÇÃO HOSPITALAR “O hospital responde objetivamente pela infecção hospitalar, pois esta decorre do fato da internação e não da atividade médica em si. O hospital assume os riscos inerentes à internação do paciente e em virtude disso há de responder objetivamente. Portanto, não se aplica aqui a lógica inerente à obrigação de meio, mas sim a tônica da assunção de risco. Conforme o já explicitado, hospital e médico têm obrigação de meio quanto ao tratamento em si, o que se distingue dos riscos da internação.“ (REsp 629212 / Ministro CESAR ASFOR ROCHA, j.15/05/2007)

INDENIZAÇÃO E TIPOS DE DANOS MATERIAIS: gasto com tratamento ineficiente / eventualmente deixou de ganhar por conta do erro médico (dias de trabalho perdidos, por exemplo). MORAIS: valor para compensar a dor moral a que foi submetido (como ocorre com a supressão indevida de um órgão). ESTÉTICOS: o prejuízo causado à sua aparência, como nas hipóteses em que o erro causou cicatrizes e outras deformidades.

NOVOS RUMOS DA RESPONSABILIDADE CIVIL MÉDICA “O laudo pericial informa que, do ponto de vista técnico, as cirurgias realizadas pelo réu estão corretas. (...) Houve uma redução da acuidade visual do paciente, que pode ter decorrido de complicações inerentes à técnica cirúrgica, ao que se acrescenta a necessidade de saber se o réu obteve do paciente o necessário consentimento à realização da intervenção, em decorrência do devido esclarecimento prestado sobre suas conseqüências, não assegurada a obtenção de sucesso. (...) A responsabilidade do médico decorre da falta de cientificação adequada ao paciente, caracterizando a culpa no aspecto negligência.” (TJ-SP, Apelação Cível nº 136.164.4/0-00, Rel. Des. Marcus Andrade, 5ª Câmara de Direito Privado, 28.08.2003, grifamos)

RESPONSABILIDADE MÉDICA, CONSENTIMENTO E INFORMAÇÃO “Aliás, atualmente, encontra-se em voga a discussão sobre a inobservância do dever de informação como modalidade de responsabilização médica. Modernamente, além dos deveres de cuidado e sigilo, vem se exigindo da classe médica que oriente e informe objetivamente os pacientes a respeito de toda a terapêutica ou cirurgia indicada, bem como, sobre os riscos e prováveis resultados. Ainda, o médico também precisa obter indispensavelmente o consentimento do próprio paciente ou de seu responsável na hipótese de procedimento arriscado.” (TJ-RS, Apelação Cível nº 70009997982, Relator Desa. Íris Helena Medeiros Nogueira, 9ª Câmara Cível, j. 30.05.2005)

DEVER DE INFORMAR “A relação médico/paciente, por caracterizar uma prestação de serviço, está subordinada às normas do Código de Defesa do Consumidor, estando o profissional obrigado a informar ao paciente os riscos e conseqüências possíveis (...).” (TA-MG, Apelação Cível nº 2.0000.00.400722-9/000, Relator Juiz Guilherme Luciano Baeta Nunes, 7ª Câmara Cível, j. 11.03.2004) “Não há provas da informação, um dos pilares de sustentação do direito consumerista (...)” (TJ-RJ, Apelação Cível nº 2003.001.20793, Relator Des. Antonio Saldanha Palheiro, 13ª Câmara Cível, 10.12.2003, grifamos)

INFORMAÇÕES SOBRE RISCOS “(...) Mesmo os acidentes mais raros, as seqüelas mais infreqüentes, devem ser relatados, sob pena de responder pelas possíveis lesões ocorridas.” (TA-MG, Apelação Cível nº 2.0000.00.453379-5/000, Relatora Juíza Heloísa Combat, 6ª Câmara Cível, j. 16.09.2004, grifamos). “(...) Informar o paciente do tratamento não quer dizer explicar todos os detalhes particulares que estão implicitamente conexos ou vinculados com um tratamento realizado segundo as lex artis ou que são inerentes à sua execução, bastando que o paciente seja informado sobre o tratamento que o médico pretende realizar e sobre suas conseqüências.” (TJ-RS, Apelação Cível nº 70011788148, Relator Des. Odone Sanguiné, 9ª Câmara Cível, j. 24.08.2005, grifos no original)

PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS “É que, na cirurgia estética, o paciente visa a uma melhora na sua aparência física e o médico deve informar-se de todas as condições do mesmo. Se, eventualmente, faltam-lhe informações precisas, ou deixa de bem esclarecer o cliente sobre o risco, haverá responsabilidade. É rigoroso o cumprimento do dever de informação e cuidado na execução do trabalho do médico cirurgião plástico.” (TJ-RS, Apelação Cível nº 70004518759, Relatora Des. Rejane Maria Dias de Castro Bins, 9ª Câmara Cível, j. 11.04.2003, grifamos)

RESPONSABILIDADE MÉDICA E TCLE

TCLE - ACEITAÇÃO COMO PROVA “Age com cautela e conforme os ditames da boa-fé objetiva o médico que colhe a assinatura do paciente em “termo de consentimento informado”, de maneira a alertá-lo acerca de eventuais problemas que possam surgir durante o pós-operatório. (REsp 1180815 / MG, Ministra NANCY ANDRIGHI, j. 26/08/2010)

TCLE - ACEITAÇÃO COMO PROVA “Seria prudente, em especial, após o advento do Código de Defesa do Consumidor, como forma de preservação de responsabilidade, a prova escrita das informações, relativos ao procedimento e risco de ineficácia, o que poderia retirar a responsabilidade por ausência de informação a respeito do tratamento ministrado.” (TJ-RS, Apelação Cível nº 70008789323, Relator Des. Artur Arnildo Ludwig, 6ª Câmara Cível, j. 24.11.2004, grifos nossos)

NÃO ACEITAÇÃO DO TCLE “O fato de a recorrida ter assinado o documento de fl. 77 não retira, nem dá respaldo suficiente a retirar a responsabilidade do médico de corretamente informar a paciente, tanto de seu diagnóstico, como dos procedimentos possíveis para a melhora do paciente. Os riscos e as informações, a serem fornecidas pelo médico à sua paciente devem ser claras e acessíveis para o neófito na área médica e devem ser satisfatoriamente elucidativas, porquanto são dirigidas para que proporcione ao paciente decidir a respeito do tratamento ou intervenção cirúrgica recomendada. Entretanto, não se verifica, no caso presente, o atendimento de tal conduta por parte do médico, ora requerido, atento, que estou ao seu depoimento.” (TJ-RS, Apelação Cível nº 70008559346, Redator Des. Artur Arnildo Ludwig, 6ª Câmara Cível, 24.08.2005, grifos nossos)

EXIGÊNCIA DO TCLE COMO PROVA “(...) A simples afirmativa de sua secretária, de que ele nunca pediu para qualquer paciente firmar termo de responsabilidade (fls. 216), insere-se na perspectiva de que a informação sobre a cirurgia e os riscos inerentes não foi providenciada e nem consentida. Competiria, que o réu o comunicasse, por escrito, dos riscos da cirurgia e o fizesse assinar esse documento, cientificando-o, assim de que o resultado pretendido poderia não ser alcançado.” (TJ-SP, Apelação Cível nº 136.164.4/0-00, Rel. Des. Marcus Andrade, 5ª Câmara de Direito Privado, 28.08.2003, grifamos)

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Obrigada! Gabriela Guz gabriela@portaldabioetica.com.br