Índice BODE e ocorrência de exacerbações em pacientes com DPOC Suzana E Tanni, Fernanda F Sanchez, Paulo A Lucheta, Márcia M Faganello, Nilva G Pelegrino, Irma Godoy Disciplina de Pneumologia Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp Clínica Médica

DPOC Marcadores Prognósticos VEF1 Tolerância ao exercício Estado nutricional Dispnéia

VEF 1 Dispnéia Exacerbação Hospitalização Mortalidade Exacerbação Hospitalização Mortalidade Spencer et al., 2004 (ocorrência e frequencia) Dewan et al., 2000 (freqüência); Boushy et al., 1973, Postma et al., 1979, Traver et al., 1979, Anthonisen et al., 1986 Vestbo & Rasmussen, 1989; Vestbo et al., 1996; Dewan et al., 2000; Miravitlles et al., 2000; Niewoehner et al., 2007 Nishimura et al. 2002; Kessler et al., 1999 ?

Tolerância ao exercício Composição do corpo Exacerbação Hospitalização Mortalidade Exacerbação Hospitalização Mortalidade Pinto-Plata et al., 2004; Celli et al., 2004 Vandenbergh et al., 1967; Wilson et al., 1989; Gray-Donald et al., 1996; Landbo et al., 1999, Schols, 2000 Prescott et al., 2002 Connors et al., 1996; Vitacca et al., 1996; Kessler et al., 1999 ? ? Hallin et al., 2006

ÍNDICE BODE body mass index (IMC) airflow obstruction (VEF 1 ) airflow obstruction (VEF 1 ) dyspnea (MMRC) dyspnea (MMRC) exercise capacity (DP6) exercise capacity (DP6) Celli et al., N Engl J Med 2004 B O D E

Índice BODE ExacerbaçãoHospitalizaçãoMortalidade Ong et al., 2005 Cote & Celli, 2005 Celli et al., 2004 Cote & Celli, 2005 ?

OBJETIVO Avaliar de forma prospectiva o papel do índice BODE como fator de predição de exacerbação moderada e grave em pacientes com DPOC ambulatoriais

120 pacientes DPOC (I) 20% DPOC (IV) 25% CASUÍSTICA Masculino: 71% Idade: 65,0 ± 9,5 a DPOC (III) 17% DPOC (II) 38%

 Espirometria pré- e pós-BD (Koko, Ferraris,Louisville, USA)  SpO 2 (oxímetro portátil Onyx Nonin Medical Inc. Mineapolis, USA)  Qualidade de vida (SGRQ)  Avaliação da dispnéia (Escala de dispnéia MMRC)  Antropometria  Bioimpedância (BIA 101, RJL Systems, Detroit, MI, USA)  Depleção de MMC = IMMC<15 kg/m 2 ( mulheres) e <16 kg/m 2 ( homens)  Teste de caminhada de seis minutos  Índice BODE ( classe 1: 0 – 2; classe 2: 3 - 4; classe 3: 5 – 6; classe 4: >7 MÉTODOS

As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração na medicação de rotina devido ao aumento da sintomatologia (dispnéia, hipersecreção brônquica e expectoração com muco purulento) e também quando houve a necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico.As exacerbações foram definidas como necessidade de alteração na medicação de rotina devido ao aumento da sintomatologia (dispnéia, hipersecreção brônquica e expectoração com muco purulento) e também quando houve a necessidade de introduzir o uso de corticóide e/ou antibiótico. EXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOS Rodrigues-Roisin Chest 2000 Hospitalizações e Óbitos Causas pulmonares pulmonaresCausas extra-pulmonares extra-pulmonares

Análise da variância (ANOVA) de uma via complementada pelo teste de Tukey ou teste Kruskal-Wallis, sendo complementado pelo teste de Dunn’sAnálise da variância (ANOVA) de uma via complementada pelo teste de Tukey ou teste Kruskal-Wallis, sendo complementado pelo teste de Dunn’s Associação entre exacerbação e as variáveis categóricas foi utilizado o teste x 2Associação entre exacerbação e as variáveis categóricas foi utilizado o teste x 2 A influência dos marcadores estudados na ocorrência de exacerbação (variável binária), foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla e obtenção da razão das chances (“Odds Ratio”), com intervalo de confiança de 95%A influência dos marcadores estudados na ocorrência de exacerbação (variável binária), foi ajustado um modelo de regressão logística múltipla e obtenção da razão das chances (“Odds Ratio”), com intervalo de confiança de 95% ANÁLISE ESTATISTICA

Dois modelos foram selecionados para análise de regressão logística de acordo com a conhecida associação com exacerbação e mortalidade: ANÁLISE ESTATISTICA Modelo 2: Idade, gênero, índice BODE, hospitalizações por causas extra- pulmonares, SpO 2 Modelo 1: Idade, gênero, estadiamento, BDI, DP6, IMMC, hospitalizações por causas extra-pulmonares, SpO 2

EXACERBAÇÕES, HOSPITALIZAÇÕES E ÓBITOS Óbitos (5) Causas extra-pulmonares (3) Causas pulmonares (2) Exacerbações = 60 pacientes (50%)- 0,8 exacerbações/paciente/ano Exacerbações graves: 25 pacientes (21%) Um episódio: 27% Dois episódios: 18% Três ou mais: 6% Hospitalizações extra-pulmonares (8) Cardiovascular (5) Outras (3)

Características Exacerbação ausente (N=60) Exacerbação presente (N=60) p Gênero, M/F 44/1641/19NS Idade, anos 63,5±8,766,0±10,2NS DPOC I-II / DPOC III-VI, n 44/1625/35p=0,001 CVF, % 96,2±24,087,5±25,7NS VEF 1, % previsto 67 (49-79) 49 (39-62) p<0,001 SpO 2, % 95 (93-97) 93 (91-95) p<0,001 FFMI, kg/m 2 16,4 ± 1,8 16,0 ± 2,2 NS 6MWD,m 459,2 ± 87,6 414,7 ± 87,8 p<0,05 MMRC 2 (2-3) 2 (1-4) NS BODE index 1 (0-3) 2 (1-4) p<0,001 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS PACIENTES DE ACORDO COM A OCORRÊNCIA DE EXACERBAÇÃO

Influência da hipoxemia crônica (SpO 2 < 90) e das internações extra-pulmonares na ocorrência de exacerbação x 2 = 7,4 ; p=0,006 2 x 2 = 4,8 ; p=0,02

Estudos prévios mostraram que a hipoxemia, principalmente quando não corrigida, está associada à presença de hospitalizações por exacerbação da doençaEstudos prévios mostraram que a hipoxemia, principalmente quando não corrigida, está associada à presença de hospitalizações por exacerbação da doença O achado da associação entre hospitalização por doenças extra- pulmonares e exacerbação da DPOC é novoO achado da associação entre hospitalização por doenças extra- pulmonares e exacerbação da DPOC é novo A presença de comorbidades como diabetes, doença cardíaca e de maior número de doenças associadas foram descritos como fatores de risco de hospitalização devido a exacerbação da DPOC A presença de comorbidades como diabetes, doença cardíaca e de maior número de doenças associadas foram descritos como fatores de risco de hospitalização devido a exacerbação da DPOC Kessler - Am J Respir Crit Care Med 1999 Garcia-Aymerich - Am J Respir Crit Care Med 2001 Oestenbrink - Respir Med 2004 Miravitlles - Respiration 2000, Eur Respir J 2001

EXACERBEXACERB Modelo 1* RR (IC 95%) Modelo 2** RR (IC 95%) GOLD, cada estádio 2,13 (1,44 a 3,17) Não incluído BODE index, cada classe Não incluído 2,10 (1,24 a 3,57) Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC * Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC Risco de ocorrência de exacerbação: stepwise forward regression

Variáveldeterminante Coeficiente ± Erro padrão Odds Ratio (OR) IC (95%) p BODE 3-4 vs 1 0,725±0,2774,9681,493-16,5340,009 BODE 3-4 vs 2 0,152±0,3292,8000,729-10,7550,644 Variáveldeterminante Coeficiente ± Erro padrão Odds Ratio (OR) IC (95%) p DPOC IV vs I 0,879±0,4039,0822,452-33,6380,03 DPOC IV vs II 0,446±0,3105,8921,974-17,586<0,05 DPOC IV vs III 0,002±0,3843,7791,065-13,403<0,05 Comparação entre as classes do Índice BODE e entre os estádios GOLD para o risco de ocorrência de exacerbação

EXACERB GRAVE Modelo 1* RR (IC 95%) Modelo 2** RR (IC 95%) GOLD, cada estádio 1,89 (1,21 a 2,95) Não incluído BODE index, cada classe Não incluído 2,03 (1,12 a 3,66) Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC * Ajustado para idade, índice de massa magra do corpo (IMMC), distância caminhada em seis minutos e dispnéia. ** Ajustado para idade e IMMC Risco de ocorrência de exacerbação grave: stepwise forward regression

CONCLUSÕES Aproximadamente metade dos pacientes com DPOC em tratamento ambulatorial apresenta pelo menos um episódio de exacerbação ao anoAproximadamente metade dos pacientes com DPOC em tratamento ambulatorial apresenta pelo menos um episódio de exacerbação ao ano A classificação da doença de acordo com os critérios do GOLD identifica grupo de pacientes (DPOC IV) que apresenta maior risco de ocorrência de exacerbação da doença; entretanto, não permite discriminar o risco entre os pacientes com DPOC leve, moderado ou graveA classificação da doença de acordo com os critérios do GOLD identifica grupo de pacientes (DPOC IV) que apresenta maior risco de ocorrência de exacerbação da doença; entretanto, não permite discriminar o risco entre os pacientes com DPOC leve, moderado ou grave A classificação dos pacientes de acordo com escore multidimensional (BODE) permite verificar que valores do índice acima de 50% do máximo indicam risco elevado de ocorrência de exacerbação da doença A classificação dos pacientes de acordo com escore multidimensional (BODE) permite verificar que valores do índice acima de 50% do máximo indicam risco elevado de ocorrência de exacerbação da doença

A ocorrência de exacerbação da DPOC é elevada entre os pacientes hospitalizados devido a comorbidades extra-pulmonares e com hipoxemia crônica;A ocorrência de exacerbação da DPOC é elevada entre os pacientes hospitalizados devido a comorbidades extra-pulmonares e com hipoxemia crônica; Marcadores sistêmicos da doença como a tolerância ao exercício e o estado nutricional, de forma isolada, não apresentam associação significativa com a ocorrência de exacerbação em pacientes com DPOC ambulatoriais;Marcadores sistêmicos da doença como a tolerância ao exercício e o estado nutricional, de forma isolada, não apresentam associação significativa com a ocorrência de exacerbação em pacientes com DPOC ambulatoriais; A ocorrência de exacerbações está associada a maior comprometimento da qualidade de vida, sem relação causa/efeito estabelecida.A ocorrência de exacerbações está associada a maior comprometimento da qualidade de vida, sem relação causa/efeito estabelecida. CONCLUSÕES