1 O Financiamento do SUS sob os “ventos” da Financeirização Áquilas Mendes Professor doutor do Departamento de Economia da PUC- SP e presidente de Associação Brasileira de Economia da Saúde (Abres); Rosa Marques Professora do Programa de Pós-Graduação de Economia Política da PUC-SP; SEMINÁRIO POLÍTICAS DE SAÚDE E PROTEÇÃO SOCIAL Escola Nacional de Saúde Pública – ENSP 12 de março de 2009

2 Programa Introdução 1 – A Saúde Pública e a Dominação Financeira 2 – Os Tensos Caminhos do Financiamento da Seguridade Social e do SUS 3 – Desafios e Perspectivas do Financiamento

3 Introducción A partir do final dos anos 1980, a disputa por recursos financeiros para uma política universal da saúde no Brasil tornou-se mais intensa. Se Antes – crise fiscal e financeira do Estado Desenvolvimentista como principal obstáculo Atualmente, o grande capital financeiro e seus efeitos levam a cortes de recursos para a área social e para a saúde – transformações materiais e ideológicas.

4 Introdução  Se há problemas na Saúde Pública, eles estão muito mais do lado das bases que fundamentam a receita do que na estrutura das despesas. ______________ Nesse contexto, a política macroeconômica (1990 e 2000), e mais recentemente a do governo Lula, vem determinando as difíceis condições de financiamento do SUS e da Seguridade Social (Constituição de 1988). A partir dos anos 1980 – regresso do capital financeiro – ”novo” papel ao Estado, assegurando o pleno crescimento de sua forma parasitária e fictícia.

5 Introdução De acordo com Marx, trata-se do capital bancário, ou de crédito, e do capital fictício, respectivamente (MARX, 1987, vol,3, cap.25). Força soberana, no Brasil, em 2007, foram despendidos cerca de R$ 160,0 bilhões com juros da dívida, valor correspondente a 3,3 vezes o gasto do Ministério da Saúde.

6 Introdução Assim: Entende-se que a dominação financeira no Brasil sustenta a permanência de uma política econômica que subordina o social no país. Na realidade, a adoção de políticas macroeconômicas restritivas, isto é, cumprimento de metas de inflação e de ajuste das contas externas, exige sempre superávits primários fiscais altos e tentativas de redução dos gastos públicos sociais e em contingenciamento. _____________________________

7 Objetivo Reconstituir o processo de institucionalização do financiamento do SUS e da Seguridade Social determinado, em primeira instância, pelas condições da política macroeconômica desenvolvida nos anos 1990 e 2000, e em segunda instância, pelos efeitos produzidos pela atual fase do capitalismo de valorização financeira. _____________________________

8 A Saúde e a dominância financeira*  Novo desenho de Proteção Social – Seguridade Social, art. 194 e 195 da Constituição de 1988, previdência, assistência social e saúde. Universalização dos direitos sociais. Orçamento Solidário – OSS – (impostos e contribuições sociais - intenção de recursos separados do Orçamento União; não especializados; tornar menos dependentes das variações cíclicas da economia)  Esse Novo Desenho da Proteção Social ocorreu, em relação aos países desenvolvidos, tardiamente, tanto em relação ao tempo como ao momento histórico que lhe fundamentou. ________________________________________________________ * Marques e Mendes (2007)

9 A Saúde e a dominância financeira  De um lado, ao contrário do que ocorreu nas três décadas que se seguiram ao fim da 2ª Guerra, em que a proteção social do WS se desenvolveu, não era mais o capital industrial (ou produtivo) que detinha o mando do processo capitalista.  (Início dos anos 80) - Ressurgimento do capital produtor de juros seria duradouro e determinaria as relações econômicas e sociais do capitalismo contemporâneo.

10 A Saúde e a dominância financeira  capital produtor de juros – “busca fazer dinheiro sem sair da esfera financeira, sob a forma de juros de empréstimos, de dividendos e outros pagamentos a título da posse de ações e de lucros nascidos da especulação bem-sucedida” (CHESNAIS, 2005, p.25).  Ataques e Questionamentos ao WS se intensificaram, com a introdução de dispositivos para dificultar o acesso à aposentadoria, aumentar a participação do usuário no custeio das ações e serviços de saúde e limitar a lista de medicamentos gratuitos, entre outros (MESA-LAGO, 2000);  Também ocorrem mudanças significativas no mercado de trabalho. O capital produtivo impôs diminuição dos níveis salariais e defendeu a eliminação dos encargos sociais e a redução substantiva dos impostos, elementos constitutivos do financiamento da proteção social de diversos países (HUSSON, 2003).

11 A Saúde e a dominância financeira  No momento em que os constituintes brasileiros redigiam a Constituição Cidadão de 1988, o país sentia intensamente os efeitos dos problemáticos contrangimentos decorrentes dessa nova situação mundial havia algum tempo.  A elevação da taxa de juros americana promovida pelo FED no período teve resultados dramáticos para os países latino-americanos.  Esses países, que haviam sido incentivados a se aproveitar dos créditos associados à reciclagem dos petrodólares, viram, de repente, o serviço da dívida ser multiplicado por três ou mesmo por quatro. Essa situação deu origem ao que ficou conhecido como a crise da dívida.

12 A Saúde e a dominância financeira  Desde a crise da dívida, o Brasil passou a conviver com uma restrição que lhe tomou e ocupa toda sua atenção;  A partir de 1982, quando o país recorreu formalmente ao Fundo Monetário Internacional (FMI), às sucessivas cartas de intenções, impondo o cumprimento das condicionalidades deste organismo,  Passa ainda pelas várias tentativas de controlar o processo inflacionário galopante que acompanhou todo o desenvolvimento da crise da economia brasileira,  com privatizações das empresas estatais e estímulo à entrada de capitais externos mediante a manutenção de elevada taxa de juros, o que entre outros motivos, tornou a dívida interna um problema;

13 A Saúde e a dominância financeira  De 1982, assistiu-se à mudança do Estado Brasileiro.  O Estado Desenvolvimentista – que havia sido elemento- chave do processo de industrialização, que havia investido em infra-estrutura e criado estatais produtoras de matérias- primas essenciais e que também tinha se preocupado em desenvolver o sistema público de proteção social – estava reduzido a poucas funções.  Contenção do gasto público, primeira orientação do Consenso de Washington de 1990, dirigida tanto ao combate à inflação como à criação de um superávit fiscal primário, afastou o Estado de suas antigas funções ( ).

14 A Saúde e a dominância financeira  É nesse ambiente de novos constrangimentos para a economia brasileira e de um Estado manietado que a Constituição de 1988 introduziu o conceito da seguridade social e definiu a saúde como um direito de todos e dever do Estado.  Ao contrário do que ocorreu quando da universalização da saúde nos países desenvolvidos europeus, o Brasil não mais crescia de forma duradoura, seu Estado estava encolhido em relação a seu passado: As taxas de desemprego mantinham-se em níveis muito elevados e a informalidade do trabalho crescia.

15 A Saúde e a dominância financeira  Ao longo dos anos 1990 e 2000, o financiamento do SUS e da Seguridade Social foi um dos temas mais debatidos e problemáticos na agenda de implementação da política pública de saúde no País.  A crise do financiamento, a partir desse ambiente de dominância financeira, foi explicitada pela adoção de uma política macroeconômica de cumprimento de metas de inflação e de superávit primário, resultando: - em montantes insuficientes e indefinidos; - tentativas de diminuição dos gastos na saúde; e - reduzida participação dos recursos fiscais no financiamento da saúde, em contraposição à destacada participação da fonte de contribuições sociais — mais de dois terços do financiamento total.

16 A Saúde e a dominância financeira  Não é de estranhar, portanto, que a discussão sobre o financiamento do SUS esteja permanentemente em aberto, dificultando a efetivação dos princípios do SUS, a universalidade.

17 Tópicos A Saúde Pública e a Dominância Financeira Os Tensos caminhos do Financiamento do SUS e da Seguridade SocialOs Tensos caminhos do Financiamento do SUS e da Seguridade Social Desafios e perspectivas do Financiamento do SUS

18 Despesas MS, EC 29

19 Gráfico: Evolução das despesas com ações e serviços de saúde do Ministério da Saúde e dos Juros da Dívida, ambos em proporção do PIB, em % – 2006.

20 Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social* 20 anos de implementação do SUS – recorrência de tensões políticas e econômicas:  No padrão de financiamento do SUS/Seguridade Social, a partir da Constituição de 1988, considera-se importante, antes de tudo, identificar a existência de um duplo movimento em seu caminho, resultado de ação permanente e contraditória de dois princípios que se embricam, embora cada um deles aponte para objetivos específicos**.  1 – “Princípio da construção da universalidade” – direito de cidadania  2 – “Princípio da “contenção de gasto” – racionalidade econômica (visão contábil-financeira) – permanecem indagações de qual deveria ser a extensão da cobertura dos serviços realizados pelo SUS; Atuam com um movimento permanente e contraditório ___________________ * MENDES (2005) ** POLANYI (1980 apud FIORI, 1999).

21 Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social Os embates por recursos financeiros suficientes e definidos:  A situação financeira da área da saúde, ao longo de todos os anos posteriores à Constituição, tem sido orientada por dois determinantes: a preocupação dada à Previdência no interior do orçamento da seguridade social; e a política fiscal contracionista implementada pelo governo federal no campo social, decorrente de sua meta de reduzir despesas.

22 Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social 1- Embates entre o SUS e Orçamento da Seguridade Social:  Os cuidados estabelecidos pelos constituintes foram sendo deixados de lado, não só pela utilização dos recursos em fins distintos à Seguridade Social como também pelo rompimento do próprio conceito de Seguridade. 1º Momento - em 1989 e 1990, quando recursos do então Finsocial não foram totalmente destinados ao financiamento da Seguridade Social (contribuíram para o financiamento dos EPU). Ainda que a Constituição de 1988 (ADCT) tenha determinado, em suas Disposições Transitórias, que pelo menos 30% do total de recursos da Seguridade Social, deveriam ser destinados à saúde, em fins de 1990, foi possível ao então Ministro da Previdência Social reduzir o volume desse repasse.

23 Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social 1- Embates entre o SUS e Orçamento da Seguridade Social: 2º Momento - em 1993, a LDO estipulava que 15,5% do total arrecadado a título de contribuições deveriam ser repassados para a área da saúde. Não aconteceu...A justificativa – Previdência Social com problemas de caixa. Buscou-se o FAT. As dificuldades financeiras da Previdência Social não pararam, aprofundando-se nos anos posteriores a 1993, tornando ainda mais difícil o financiamento da saúde. Ficou definido que as contribuições de empregados e empregadores seriam de uso exclusivo da Previdência, esta passou a avançar sobre as demais fontes da Seguridade Social. entre 1989 e 1993, houve uma certa especialização das fontes da Seguridade Social, com a maior parte - dos recursos do Cofins para a Saúde; - da CSLL para a Assistência; e - das contribuições de empregados e empregadores para a Previdência Social.

24 Os tensos caminhos do financiamento do SUS e da Seguridade Social 1- Embates entre o SUS e Orçamento da Seguridade Social: 3º Momento - em 1994, a criação do Fundo Social de Emergência (posteriormente denominado por Fundo de Estabilização Fiscal e atualmente por Desvinculação das Receitas da União – DRU) - 20% da arrecadação das contribuições sociais desvinculadas de sua finalidade e estariam disponíveis para uso do governo federal. 4º Momento - Após a aprovação da CPMF para a Saúde ocorre a subtração das outras fontes do SUS (Cofins e CSLL) em valor quase igual ao da CPMF (a partir de 1999, partilhada com a Previdência e a partir de 2001, com o Programa de Combate à Fome).

25 Política econômica ortodoxa sacrifica gasto em saúde  Principalmente a partir de 1995, se tornou mais clara a adoção de um conjunto de iniciativas voltadas ao ajustamento das finanças públicas.  Na maior parte das vezes, as medidas implementadas direcionaram-se para a intrínseca relação que a lógica financeira passa a ter dentro do próprio aparelho do Estado.  A financeirização torna-se parte do Estado e este um instrumento para sua difusão e valorização do capital financeiro, reduzindo drasticamente os gastos na área da saúde

26 Política econômica ortodoxa Embora o País atravesse um período de retração econômica, com reflexos negativos no mercado de trabalho, essa situação não tem provocado impacto negativo nas contas da Seguridade Social ao longo dos anos Logo após o penoso quadro financeiro da década de 1990, caso fosse respeitado pelo governo federal o conceito de Seguridade Social definido na Constituição de 1988 e não fosse utilizado o mecanismo de desvinculação dos 20% do antigo Fundo de Estabilização Fiscal e atual DRU, o orçamento da Seguridade contaria com superávits significativos

27 Tabela 2:Resultado da Seguridade Social /20006 (valores correntes em milhões de reais)

28 Política econômica ortodoxa  Esses recursos excedentes, reitera a Associação Nacional dos Fiscais da Previdência, foram alocados no pagamento de gastos fiscais ou contabilizados diretamente no cálculo do superávit primário (ANFIP, 2007).  Esse resultado positivo não alterou a posição do governo federal, que durante todos esses anos, manteve acessa a idéia de defesa do déficit da Previdência, desconsiderando assim a sua vinculação ao orçamento da Seguridade Social.  Essa atitude contribuiu para a aprovação de reformas na Previdência, seja no governo FHC como no governo Lula (MARQUES e MENDES, 2005).

29 Três principais conclusões:  1) o desequilíbrio orçamentário está no orçamento fiscal e não no orçamento da seguridade social ou no orçamento da PS;  2) a seguridade social não recebe recursos do orçamento fiscal, ao contrário, parte substancialmente elevada de seus recursos financia o orçamento fiscal (superávit primário);  3) não é a Previdência que causa problemas de instabilidade econômica e crise de confiança nos investidores, mas sim a política econômica que atinge a previdência, a saúde e a assistência social, precarizando serviços essenciais à sobrevivência de ampla parcela da população.

30 Política econômica ortodoxa  A situação de incerteza e indefinição dos recursos financeiros para a área da saúde levou à busca de uma solução mais definitiva, qual seja: a Vinculação dos recursos orçamentários das três esferas de poder.  A história de construção de uma medida de consenso no âmbito da vinculação de recursos levou sete anos tramitando pelo Congresso até a aprovação da Emenda Constitucional nº 29 (EC 29), em agosto de 2000.

31 A Política Macroeconômica e seus impactos no financiamento do SUS As tensões continuaram logo após EC-29:  A política macroeconômica dos governos Fernando Henrique Cardoso, e mais recentemente a do governo Lula, veio determinando as frágeis condições de financiamento do SUS.  O cumprimento das metas de inflação e de superávit primário resultaram em tentativas de diminuição dos gastos públicos e em contingenciamentos na Saúde.

32 Investidas contra a construção da universalidade nas ações e serviços de saúde não pararam 1) A interpretação diferenciada entre os MF e da Saúde sobre a base de cálculo - resistências 2) O descumprimento da aplicação dos recursos mínimos previstos na EC 29 (União, estados e municípios) - resistências 3) As tentativas de redefinição do conceito de saúde, desconsiderando a Resolução 322/2003 – tentativas nas LDOs da União (Estados em destaque e municípios) - resistências. 4) Os recursos vinculados da EC 29 constituem preocupação da área econômica (2003 – documento ao FMI) - resistências. 5) Contingenciamentos sistemáticos do orçamento do MS – resistências; 6) Falta de prioridade do Executivo (Governo Lula) na Regulamentação da EC – resistências...

33 Reflexões sobre o debate de Regulamentação da EC-29...Falta de prioridade do Executivo (Governo Lula) na Regulamentação da EC-29: Inicia-se com o PLP nº 01/2003 da Câmara dos Deputados 10% Receita Corrente Bruta (Aumento Progressivo) Definição do conceito de ações e serviços de saúde‏ O interesse do governo pela regulamentação somente se manifestou quando da discussão sobre a continuidade da CPMF, ao final de E depois pela pressão das entidades e resposta à sociedade.

Financiamento da Saúde: art.195 CF  REGULAMENTAÇÃO DA EC-29 (pelo PLS nº 121/2007 do Senado, aprovado e agora na Câmara Federal sob PLP 306/2008). 10% da Receita Corrente Bruta Proposta Aumento Progressivo R$ 58,0 bi em 2008 (8,5%)‏ A Saúde passa de R$ 1,38 bi para R$ 1,70 hab/ano.

35 Apresentação A Saúde Pública e a Dominância Financeira Os Tensos caminhos do Financiamento do SUS e da Seguridade SocialOs Tensos caminhos do Financiamento do SUS e da Seguridade Social Desafios e perspectivas do Financiamento do SUS

Financiamento da Saúde/Seguridade Social:  REFORMA TRIBUTÁRIA DO GOVERNO LULA  Já está no Congresso para Votação  Fim das Contribuições Sociais e do OSS

37 Desafios e Perspectivas Levando em conta: Reflexos da atual fase de dominação financeira do capitalismo e o caráter “tardio” de nossa proteção social; Políticas econômicas restritivas (1990/200) – metas de inflação, superávits primários, cortes nos gastos sociais e saúde; Embates na trajetória do financiamento da Seguridade Social e do SUS; Situação Fiscal da União boa, para a manutenção da Política Econômica (crescem receitas federal administradas de forma significativa ao PIB e aumentam contribuições – situação regressiva) ; Redução da Fonte Fiscal para a saúde e destaque às Contribuições Sociais; Descompromissos da União: diminuição das fontes contribuições para saúde; especialização, não consideração dos superávits do OSS, tentativas de desvinculação de receitas, manutenção da DRU (“princípio da contenção do gasto”)

38 Desafios e Perspectivas Levando em conta: Governos Federais (recentemente Lula) não demonstram disposição em aumentar gasto em saúde e nem de refletir em fontes mais amplas e estruturais para responder aos compromissos com as políticas sociais universais; Redução da CPMF para a saúde ( ) Diminuição das receitas disponíveis dos Estados, criando resistências para o financiamento da saúde Os efeitos da crise financeira e econômica mundial no Brasil.

39 Desafios e Perspectivas Deveria “princípio da construção da universalidade”: Defender ruptura da lógica da Política Econômica (1990/2000), buscando a defesa do crescimento e do desenvolvimento econômico e social; Buscar construção de consensos em relação às políticas e instituições responsáveis pelas políticas universalistas, assegurando modelo de desenvolvimento econômico com ampliação dos direitos sociais; Para manter a universalidade são necessários mais recursos (difíceis de conseguir, mas mais necessário do que nunca nesse mundo financeirizado); Aprofundar a oportunidade política que se abre com a crise e com os enfrentamentos. Não há nada pré-determinado, tudo depende da correlação de forças!!

Obrigado!!