XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SBPT 2011 Asma no idoso Como diferenciar da DPOC? Luiz Fernando Ferreira Pereira Pneumologista do H. das Clínicas da UFMG Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e Lifecenter Diretor Científico da S. Mineira de Pneumologia luizffpereira@uol.com.br

IDOSOS – CONSIDERAÇÕES BÁSICAS Idoso - Cronológico, biológico, sócio-cultural > 60 ou 64 anos Idoso: “jovem” > 64-75 e muito idoso > 75 a Brasil, Censo 2010, idosos: 10 milhões (5,1%) VIGITEL Brasil, capitais, 2008 ≥ 65 anos: 9,3% fumantes e 37% ex-fumantes Estudos que servem de base para as diretrizes não têm validação externa. Apenas 5% DPOC e 4% asmáticos , do mundo real, seriam incluídos nos mesmos. Poucos estudos específicos do grupo > 65 a Travers J 2006 e 2007.

IDADE E O SISTEMA RESPIRATÓRIO Redução da força dos músculos respiratórios Alterações nutricionais Alterações da configuração da caixa torácica Alterações imunológicas Piora clearence mucociliar Redução resposta inflamatória e Ag/Ac Sensibilização alérgica – reduzida (variável) Aumenta inflamação sistêmica Relação c/ inflamação asma é pouco estudada VA: inflamação neutrofílica/não eosinofílica 1) Gibson P. Lancet 2) King MJ. Curr Opin Pul Med 3) Busse PJ. JACI. – todos 2010

ASMA, HIPERREATIVIDADE E DPOC ASMA/OBSTRUÇÃO IRREVERSÍVEL. Reed CE. JACI 2010 Remodelamento, sobreposição DPOC,bronquiectasias ASMA COMO FATOR RISCO - Silva GE. Chest 2004 Asma ativa - aumenta risco do diagnóstico de: B. crônica (10x), enfisema (17x) e DPOC (12x) HRB SEGUIMENTO DE 11 ANOS Brutsche MH. Thorax 2006. F. de risco de queda acelerada Vef1 e surgimento de asma e DPOC, independente atopia. Fumante c/HRB elevada tem maior queda do Vef1. Curjuric I. Eur Respir J 2011 HRB aumenta > 50 a -exposições: remodelamento/dist. V/Q Fumo aumenta HRB.

Gibson P. Lancet 2010 – Diaz-Guzman. JACI 2010 ASMA EM IDOSOS Gibson P. Lancet 2010 – Diaz-Guzman. JACI 2010 Prevalência aumenta com a idade e é crescente Sub-diagnóstico (50%) Má percepção sintomas por parte do paciente Sub-valorização sintomas pelos médicos Atribuição sintomas a idade ou outras doenças Isolamento, depressão, auto-limitação atividades Sub-uso e dificuldade para realizar f. pulmonar Remodelamento via aáerea Comorbidades e tabagismo Tratamento inadequado Maior morbi-mortalidade e custo direto/indireto Confusão/convergência c/DPOC (sobreposição) em especial asma grave com remodelamento

DPOC EM IDOSOS Aproximadamente 20% nunca fumou Problemas semelhantes a asma sub-diagnóstico comorbidades e tratamento inadequado alta morbi/mortalidade e alto custo E. PLATINO-SP. Menezes AMB. 2005 Bronquite 3,9%/Enfisema 1,2%/DPOC 0,8% Vef/CVF < 0,70: ≥ 40 anos - 16% ≥ 60 anos - 26% (sub-diagnóstico é regra) Confusão/convergência c/asma (sobreposição) em especial asma grave com remodelamento

Asma no idoso Como diferenciar da DPOC? Quando é fácil, é facílimo! Mas quando é difícil é dificílimo? DPOC nunca fumou. Asmático fumante. Asma obst. Fixa. Muitas nomes e pouco acordo: Sobreposição asma/dpoc . Asma c/componente irreversível. Bronquite asmática ou sibilante. DPOC c/componente reversível A diretrizes de asma e DPOC são omissas. Faltam critérios diagnósticos acurados.

Doenças obstrutivas crônicas Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos ATS 1995

Doenças obstrutivas crônicas Diagrama de VEEN. Grupos de fenótipos ? Wardlaw AJ Clin Exp Allergy 2005

Diagrama de VEEN. Múltiplos fenótipos Soriano JB. Chest . 2003. NHANES III. USA 1988- 94. 33.994 pessoas. Viés: diagnósticos dos clínicos/questionários pacientes ASMA (5,1%) BRONQUITE CRÔNICA (5,8%) OBSTRUÍDOS SEM DIAGNÓSTICO PRÉVIO (9,3%) ? OBSTRUÍDOS ENFISEMA (5,0%) ≥ 50 anos Sobreposição asma, bronquite e/ou enfisema 59% em ≥ 70 a

DEFINIÇÕES IMPORTANTES Bronquite crônica – CLÍNICA Tosse c/expectoração na maioria dos dias, por no mínimo três meses no ano, durante dois anos consecutivos, e quando estão afastadas outras causas. Enfisema - PATOLÓGICA (Poderia ser tomográfica!) Alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.

DEFINIÇÕES IMPORTANTES ASMA: ... doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiperresponsividade brônquica e limitação variável do fluxo aéreo, reversível ... interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, ... . DPOC: ... manifestações extra-pulmonares ... limitação do fluxo aéreo que não é completamente reversível ... é usualmente progressiva e associada com uma resposta inflamatória ... tabagismo é o maior fator ... , embora ... queima de biomassa ... fator de risco.

ASMA? DPOC? ASMA+DPOC? Shaya F. Chest 2008. Medicaid. Id: 40- 64 anos. Diagnóstico de asma+DPOC 28%. Alternou asma/dpoc: 43%/46% Bellia V. Chest 2003. 178 asmáticos idosos. 73 (6) a. 46% diagnóstico prévio incorreto Sem diagnóstico doença respiratória 27% Diagnóstico prévio de DPOC 19% Celli BR. Eur Respir J 2003. Diag. clínico . IT < 0,7/Vef1 < 80%; IT < 88%; IT < limite inf. normal, IT < 0,70. DPOC: variação > 200%

Como diferenciar da DPOC? Asma no idoso Como diferenciar da DPOC? Na teoria (geral): distinção simples. Na prática (individual): distinção complexa. Muitas vezes é difícil para o pneumologista. É mais difícil ainda para os clínicos (PSF), devido a falta de treino-experiência e acesso a propedêutica qualificada. Maiores dificuldades: idade avançada, início tardio, fumante s/resposta bd, graves e falta de critérios acurados.

DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA insuflação/ár. avasculares GERAIS Asma DPOC Idade de início usual infância usual depois > 40 a Fator de risco atopia, hrb tabagismo pesado Expectoração variável comum Curso doença estável c/crises progressivo c/crises Sintomas intermitentes persistentes Extrapulmonares infrequentes frequentes Excerbações qualquer fase infecções/piora prog. Radiografia em geral normal insuflação/ár. avasculares CTS inalatórios muito eficaz efeito em subgrupos 1) GOLD 2010 2) GINA 2009 3) Pride NB. 2002

1) Romagnoli M. 2002 2) Fabri L. AJRCCM 2003 3) GOLD 2010 4) GINA 2009 DIFERENCIAÇÃO ASMA DE DPOC CD4 -TH2 Eosinófilos Mastócitos LTD4, IL4, IL5 … Epitélio frágil Espessamento mb Hipert. glandular CD8- TH1 Neutrófilos Macrófagos LTB4, IL8,TNF.. Metaplasia e. Destruição pp. Hipertrofia gl. ASMA DPOC Asma+ DPOC Sobreposição Asma/DPOC Bronquite sibilante DPOC reversível Asma irreversível INFLAMAÇÃO-PATOLOGIA 1) Romagnoli M. 2002 2) Fabri L. AJRCCM 2003 3) GOLD 2010 4) GINA 2009

BIÓPSIA MUCOSA BRÔNQUICA – ASMA X DPOC Bourdin A et al. Thorax 2004 50 dpoc/50 asma. 3 patologistas. Na prática A biópsia de mucosa brônquica não diferencia asma de dpoc. S: 36 a 48% E: 56 a 79%

DIFERENCIAÇÃO ENTRE DPOC E ASMA FISIOLOGIA Asma DPOC Resposta bd compl. reversível não reverte normal DLCO normal ou aumentada reduzida - melhor exame isolado para diferenciar: S77/E 71 Volumes (VR) usualmente normal usualmente elevado, aumenta com esforço Rec. elástico normal reduzido Declínio Vef1 variável c/fumo, gravidade, idade dobro ou triplo da queda usual HRB presente > 90% presente em 68% O. nítrico aumentado 1) Romagnoli M. 2002 2) Sciurba FC. Chest 2004 3) Fabri LM. AJRCCM 2003

RESPOSTA BD ASMA GRAVE  DPOC Sciurba FC. Chest 2004. DPOC/ASMA GRAVE Resposta incompleta ao bd, resposta de volume Aprisionamento aéreo Enfumosa 2003. Maior aumento VR/CPT Hiperreatividade acentuada Perda de retração elástica Gelb AF 2003. Obstrução persistente, aumento CPT e principalmente perda do recolhimento elástico maior relação com asma quase fatal Maior declínio anual da função pulmonar Via aérea mais colapsável Joahnnes C 2000 – Maior risco de crise grave em pacientes com maior volume e capacidade de fechamento Sciurba FC. Chest 2004. DPOC/ASMA GRAVE Pequena via aérea

DPOC. RESPOSTA BD. Tashkin DP. ERJ 2008 Estudo UPLIFT. N 5776. Vef1 40%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 54% DPOC/RESPOSTA BD. Calverly P. Thorax 2003 N 660. Vef1 45%. Ipratrópio 80/Salbutamol 400 µg RESPOSTA BD CRITÉRIO ATS 59%/ERS 43%

Resposta aguda ao tiotrópio em DPOC Tashkin D. Chest 2003. Critério ATS. N= 846. 64 (8) anos. 348 (14) ml 174 (15) ml 45 (13) ml

ESPIROMETRIA NO IDOSO Maior chance de má-qualidade Cognição, dispnéia, depressão - técnico treinado Interpretação, cuidados: Ao definir obstrução por Vef/1Cvf fixo < 0,70 > 85 anos seria 0,60 (redução vef1 excede cvf) Com resultados limítrofes e “d. restritivo leve” Equações de normalidade - extrapolações Gibson P. Lancet 2010. Enrigth P. ERM 2009 P. corte resposta BD, diferenciar asma de dpoc: BTS: > 400 ml, mais específico. Kesten S 1994: ≥ 15% basal. S44% e E72% Pereira CAC 1996: ≥ 10% prev. S50% e E90%

ASMA SEM RESPOSTA AO BD Vonk JM et al. Thorax 2003 Seguimento > 30 anos 1a avaliação 1962- 70. Sem obstrução Obstrução reversível Obstrução irreversível * p <0.05 v sem obstrução # p <0.05 v obstrução reversível ‡ p <0.10 v obstrução reversível Porcentagem pacientes c/sintomas na 2a avaliação entre 1991- 98 tosse expectoração dispnéia sibilos crises

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS COM OBSTRUÇÃO PERSISTENTE DO FLUXO AÉREO ten Brinke A. AJRCCM 2001 132 ASMÁTICOS GRAVES NÃO FUMANTES Em uso ct inalatório ≥ 1600/d e/ou ct oral + β2LA Pós-bd: Vef1/CVF < 75% e CPT > 75% 49% obstrução persistente OR eosinófilos escarro ≥ 2% 7,7 Pc20 histamina ≤ 1 mg/ml 3,9 início tardio (≥ 18 a) 3,3 apenas eosinófilos f. risco independente 8,9

Asma e DPOC queda do Vef1 em 5 anos Contoli M. JACI 2010; 125: 810-7 DPOC obstrução fixa Asma obstrução fixa Asma obstrução reversível Declinio anual Vef1 ml

DPOC X ASMA NO IDOSO Diaz-Gusman. JACI 2010 ASMA precoce ASMA tardia Sobreposição Início meia idade início infância longa duração iníco após ≥ 65 anos poderia ter h. asma infância Fatores de risco tabagismo atopia, hrb atopia, irritantes tabagismo, idade Sintomas lentamente progressivo intermitente, piora a noite intermitente má percepção lentamente progressivo H. Familiar pode estar presente usualmente presente VEF/CVF < 70% ≥ 70% VEF1 % p < 80% > 80% Resp. BD ausente presente

5 FENÓTIPOS DAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS Weatherall M 5 FENÓTIPOS DAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS Weatherall M. Eur Respir J 2009; 34: 812-18 2319 sintomáticos respiratórios. 175 propedêutica completa. Cluster analysis. Síndrome sobreposição asma-DPOC (b.crônica/enfisema) Dvo grave, reversibilidade, rinite, tabagismo, ↓QV Enfisema sozinho Dvo grave, pouca sem resposta BD, tabagismo pesado Asma atópica com inflamação eosinofílica Rinite, alergia pele, FeNO alto e eosinofilos vias aéreas Obstrução leve sem características de DPOC ou atopia Bronquite crônica com obstrução, sem enfisema Atopia, s/tabagismo pesado, s/aumento ON e eosinófilos

SOBREPOSIÇÃ0 ASMA/DPOC Gibson P. Thorax 2009 H. Holandesa genética/HRB/exposições/atopia ► Asma e/ou DPOC Fatores de risco sobreposição: d. respiratória infância, asma remodelamento e exposições neutrófillos PD 15 salina < 12 ml, vef1 > 80% PD 15 salina < 12 ml, vef1 < 80% PD 15 salina > 12 ml, vef1 < 80% eosinófilos

IDOSOS - OBSTRUÇÃO FIXA DO FLUXO AÉREO Na pesquisa é possível diferenciar asma de DPOC. Diferença significante ASMA-10 DPOC-11 EOS escarro e lâmina própria maior Neutófilo escarro CD4- CD4/CD8 lâmina própria ON exalado T. cutâneo positivo VR DLCO e PaO2 menor Variação Vef1 BD ou CT TCAR - Escore enfisema Vef1 56± 2% Fabri LM. AJRCCM 2003

ASMA NO IDOSO Subdiagnóstico Subtratamento Comorbidades Alta mortalidade Sobreposição com DPOC Convergência tratamentos: LABA + CTS Cessar tabagismo Auto-manejo Atividade física Gibson PG. Lancet 2010; 376 (4): 803- 13. Tabagismo Manejo multidimensional DPOC. IVE

É possível diferenciar asma de dpoc no idoso? Em geral SIM! Em casos difíceis é necessário propedêutica extensa. Atenção para sobreposição e manejo multidimensional. ►Idosos/sobreposição são excluídos dos estudos. NÃO DEIXE DE LER! Fabri LM et al. AJRCCM 2003; 167: 418- 24. Obstrução fixa, diferença entre asma e dpoc – inflamação e função. Salvi S, Barnes P. Lancet 2009; 374: 733- 42. Excelente revisão sobre DPOC em não fumantes. Gibson P et al. Lancet 2010; 376: 804- 13. Revisão excepcional sobre a asma no idoso Guerra S. Curr Opin Pulm Med 2010; 11: 7- 13. Excelente revisão abordando a sobreposição asma e dpoc. Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009; 64: 728- 35. Revisão excepcional sobre a síndrome de sobreposição asma/dpoc.