O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António Porto - Portugal Versão Original: CHERI LANDERS, M.D. Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia monteiroclaudia@sapo.pt neo@hgsa.min-saude.pt dulceoliveira@tvtel.pt

Porquê sedar uma criança? Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares Controlo da via aérea Diminuir o esforço respiratório Diminuir as necessidades de oxigénio Reduzir a ansiedade e a dor

Exemplos Procedimentos Imagem radiológica Aspiração da medula óssea Procedimentos cirúrgicos minor Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica Facilitar as trocas gasosas na asma grave Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico As an example of the variety of procedures for which children are sedated, I looked back at the procedures that Dr. Werner and I were requested to provide sedation for pediatric sedation service over the past year.

Analgesia/Sedação mitos e preocupações As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos Depressão respiratória Compromisso hemodinâmico “Adição”

Analgesia/ Sedação Mitos As crianças SENTEM dor/ansiedade Anatomia Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas Psicologia

Analgesia/ Sedação Preocupações Depressão respiratória Fenómeno baseado em receptores Necessidade de titular a dose No lactente com menos de 6 meses Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória)

Analgesia/ Sedação Preocupações “Adição” Adição vs Tolerância vs Dependência

Adição Um medo comum expresso pelos pais Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral Inclui uma “necessidade” ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa

Tolerância A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes

Dependência Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana.

O que é a sedação?

Nível de consciência Acordado , situação basal Anestesia Geral Sedação Consciente Adormecido Sedação Profunda

Nível de Sedação Necessária Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento.

Sedação Consciente “ Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais”

Sedação Profunda “ Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos.”

Benzodiazepinas Ligam-se aos receptores GABA do SNC Relaxante músculo-esquelético Amnésia Anterógrada e retrógrada Ansiolítico Depressão respiratória

Midazolam (Versed) Vantagens: Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos Amnésia retrógrada Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal Início de acção 2–6 minutos após administração EV, 45-60 minutos de duração de acção Antídoto disponível Flumazenil

Midazolam (Versed) Desvantagens: Sem efeito analgésico Reacções paroxísticas Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina Now, moving on to those commonly used medications that have an analgesic effect that would be used to sedate for a painful procedure.

Barbitúricos Depressão geral do SNC Indução de anestesia Hipnose Sedação Depressão respiratória

Pentobarbital (Nembutal) Vantagens Bastante seguro Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e curta duração (15-45min) Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV

Pentobarbital Desvantagens Aumenta a percepção da dor Sem antídoto

Hidrato de Cloral Vantagens Ansiolítico; Sedativo; Controle motor PO, rectal Dose: Inicial 25-100mg/kg Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg Ansiolítico; Sedativo; Controle motor Em dose única a toxicidade é baixa Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos) Muitos Médicos familiarizados com este fármaco

Hidrato de Cloral Desvantagens Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h Menor sucesso em crianças mais velhas Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias Sem controlo da dor Sem agente reversível disponível Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida. Repetitive doses as in those used for insomnia “High doses” mean about 6 times higher than those used for sedation

O que é a DOR? Stress / Sofrimento físico ou mental

Os dois componentes da DOR Estímulo físico Resposta afectiva

Analgesia «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.» M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306.

O que é a Analgesia? «Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito.»

Procedimentos para Anestesia Local EMLA creme Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo 30-60 min antes do procedimento. Lidocaína spray (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%) Máximo de dose de Lidocaína: 4,5 mg/kg sem epinefrina 7 mg/kg com epinefrina

Analgésicos Narcóticos Activam os feixes descendentes do SNC Sedação Analgesia Depressão respiratória Ansiólise moderada

Fentanil Opióide Vantagens: Analgesia 100 vezes mais potente que a morfina Duração mais curta que a morfina início em 2-3min; duração 30-60min - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível naloxona Fentanyl is preferred over other opioids because of its faster onset and shorter recovery period and lack of histamine release.

Fentanil Desvantagens: Sem amnésia Fenómeno “rigidez torácica” Mais comum com doses elevadas em bólus Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares Next, ketamine…...

Morfina Opióide Vantagens: Desvantagens: Analgesia Menos dispendioso que o Fentanil. Desvantagens: Sem amnésia ou ansiólise Libertador da Histamina – pieira, hipotensão Início mais tardio que os outros opióides.

Ketamina Anestésico dissociativo Vantagens: Permite analgesia e amnésia Preserva os reflexos protectores de via aérea Causa broncodilatação May be the preferred agent when fasting not possible due to UA reflexes maintained. Also a good agent in patients with asthma.

Ketamina Desvantagens: Aumenta a pressão intracraniana Laringospasmo Resposta hipersecretora Pais perturbados por “olhar branco” Fenómeno emergente de agitação.

Ketamine Contra-indicações relativas: Traumatismo crânio-encefálico Anomalias das vias aéreas Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada Glaucoma, lesão aguda do globo ocular Psicose Doença tiróidea

Pre-sedação História Saúde em geral Factores de Risco para a Sedação Hábitos medicamentosos actuais Alergias Reacções anestésicas prévias Doente / História familiar Porquê é que a sedação é necessária? Medicação a usar

Estado Físico – ASA Classe I: Doente saudável Classe II: Doença sistémica Classe III: Doença sistémica grave Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida Classe V: Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia

Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos.

Pre-sedação Exame Objectivo Exame neurológico Exame das vias aéreas Estado respiratório Exame Cardiovascular

Responsabilidade do pessoal médico Avaliação Monitorização Conhecimento da medicação Antecipação dos efeitos laterais da medicação Reanimação

Monitorização - Considerações Gerais Frequências cardíaca e respiratória Tensão arterial Oximetria de pulso contínua ECG Perfusão Avaliação neurológica: Estado de consciência Respostas pupilares

Alta após sedação para um procedimento “minor” Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço Resposta verbal adequada à idade Reflexos protectores da via área intactos Estabilidade hemodinâmica Ventilação espontânea/ oxigenação adequada O doente retorna ao nível de função prévio à sedação

Bloqueio Neuromuscular Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio.

Bloqueio Neuromuscular NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular

Monitorização – Relaxantes musculares Progressão do relaxamento: Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos dedos e olhos Músculos cervicais, dos membros e tronco Músculos respiratórios Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar.

Monitorização Relaxantes musculares Estimuladores nervosos: Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo Monitorização sequencial de 4: 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores Fadiga Ausência de resposta muscular

Monitorização Relaxantes musculares Monitorização clínica: Força inspiratória negativa Flexão dos músculos cervicais Lactentes: Preensão palmar Alteração da mímica facial Flexão da articulação da anca

Relaxantes musculares Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida Relaxantes musculares despolarizantes Estimulam os terminais nervosos motores Relaxantes musculares não despolarizantes Competem com o receptor na placa muscular Todos causam paralisia diafragmática

Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes Mimetizam o efeito da acetilcolina Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular Previnem a repolarização da membrana muscular Inicio de acção rápido A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica

Succinilcolina – Efeitos laterais Bradicardia grave Hipercaliémia Aumento da pressão intracraniana e ocular Reacções de hipersensibilidade Dores musculares Hipertermia maligna Rabdomiólise

Succinilcolina Contra-indicações Doentes com paraplegia Após AVC ou queimaduras Distrofias musculares, miotonias Doentes com história familiar de hipertermia maligna

Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantes Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motora A maioria têm um componente esteróide

Pancurónio Não despolarizante Provoca taquicardia e hipertensão devido ao bloqueio colinérgico muscarínico Eliminação renal

Vecurónio Não despolarizante Sem efeitos cardiovasculares Mais dispendioso que o pancurónio Eliminação hepática

Atracúrio e Cisatracúrio Não despolarizante Curta duração de acção melhores resultados com perfusões contínuas Eliminação Hofmann fármaco de eleição na falência hepatorrenal

Resumo O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança.

Resumo O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência.

Resumo Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.