NUTRIÇÃO PARENTERAL Ana Paula Tardivo Nutricionista – STND

1. CONCEITO Nutrição Parenteral (NP) consiste na administração de todos os nutrientes necessários para a sobrevida, através de infusão intravenosa, por um acesso venoso central ou periférico, de forma que não se utilize o trato gastrointestinal (TGI).

No HC os frascos são de vidro

  2. VIAS DE ACESSO Veia jugular interna Veia subclávia

3.TIPOS DE CATÉTER Cateter 1 lúmen Cateter vários lumens Cateter permanente

4. TIPOS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL Características Nutrição Parenteral Central Nutrição Parenteral Periférica Acesso Central Periférico Período Superior a 7-10 dias Até 7-10 dias Osmolaridade Superior a 900 mOsm/l Até 900 mOsm/l Necessidades Nutricionais Atingidas Não atingidas

5. INDICAÇÕES Síndrome de má absorção grave Sepse Queimados Doença de Outras indicações TGI não funcionante Não atinge as necessidades nutricionais pelo TGI TGI não acessível Fístula do ducto torácico Desnutrição energético-protéica: pré-operatório e UTI* Íleo paralítico Fístulas de alto débito Neoplasias de Cabeça e Pescoço Obstrução total Síndrome de má absorção grave Trauma grave Sepse Queimados Doença de Crohn Pancreatite Aguda Grave*

6. CONTRA-INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES Instabilidade hemodinâmica Edema agudo de pulmão Anúria sem diálise Graves distúrbios metabólicos Choque séptico Choque cardiogênico Choque hipovolêmico

7. ADMINISTRAÇÃO INÍCIO DA NP Controle radiológico do catéter Paciente hipermetabólico em estresse Atingir necessidades calóricas em 48-72 horas, devido às rápidas perdas nutricionais NP e equipo devem ser protegidos da luz e do calor Paciente hipometabólico em inanição grave Cateter virgem e exclusivo Administrar NP em temperatura ambiente 1/3 das necessidades calóricas nos dois primeiros dias ↑ lentamente a oferta calórica por uma semana, devido ao > risco de síndrome de realimentação

 gradativamente a NP no período entre 48-72 horas TÉRMINO DA NP  gradativamente a NP no período entre 48-72 horas Retirada brusca da NP Administrar soro glicosado a 10% por 12 horas, e retirada do cateter, se indicado Evita hipoglicemia súbita, devido ao elevado nível de insulina circulante ** Não há necessidade de se desligar a Nutrição Parenteral no paciente que irá submeter se à intervenção cirurgica, só desligar em caso de instabilidade hemodinâmica

8. COMPLICAÇÕES MECÂNICAS NP Periférica NP Central Pneumotórax Hemotórax Hidrotórax Embolia Gasosa Tromboflebites

INFECCIOSAS METABÓLICAS Infecção do cateter venoso (stafilococos, gram -, fungos) METABÓLICAS Síndrome da hiperalimentação “Overfeeding” Síndrome da realimentação Distúrbios hidroeletrolíticos Hiper / Hipoglicemia, Esteatose hepática Hipercapnia Deficiências de minerais

PARÂMETROS NAS PRIMEIRAS 24 HORAS 9. MONITORIZAÇÃO ANTES DE INICIAR A NP Proteínas totais e frações Avaliação clínico- nutricional Hemograma Sódio, potássio, fósforo, cálcio e magnésio Lipidograma Glicemia, TGO, TGP, GGT, FAL, Uréia, Creatinina PARÂMETROS DIÁRIOS* PARÂMETROS NAS PRIMEIRAS 24 HORAS Peso Balanço hídrico Diurese HGT 6/6h Sódio, potássio, fósforo, cálcio e magnésio (eletrólitos) * Serão realizados diariamente nas seguintes situações: pacientes críticos com perdas aumentadas de líquidos ou retenção hídrica.

PARÂMETROS DE 48/48 HORAS PARÂMETROS SEMANAIS PARÂMETROS 2 X/SEMANA Uréia, creatinina Glicemia Eletrólitos PARÂMETROS SEMANAIS Avaliação clínico-nutricional PARÂMETROS 2 X/SEMANA Proteínas totais e frações (PTF) Lipidograma TGO, TGP, FAL, GGT Hemograma Apenas na 1ª semana Mensal

10. COMPONENTES DA NUTRIÇÃO PARENTERAL GLICOSE 1 g de glicose anidra = 4 calorias 1 g de glicose monohidratada = 3,4 calorias Principal fonte energética Soluções a: 25% (100ml – 25g de glicose) 50% (100ml – 50g de glicose)

LIPÍDIOS* Fonte energética e prevenção de deficiência de ácidos graxos essenciais 1 g de lipídio = 9 calorias 1 – 2g/Kg/dia Soluções a: 10% = 1,1 cal/ml 20% = 2,0 cal/ml *É isotônico, podendo ser administrado em vaso periférico

Solução de aminoácidos (aa) a 10% (100ml – 10g de aa) 1 g de aa = 4 calorias Solução de aminoácidos (aa) a 10% (100ml – 10g de aa) Solução de aa essenciais a 10% (100ml – 10g de aa) Insuficiência renal em tratamento conservador – baixo catabolismo Solução de aa de cadeia ramificada a 8% (100ml – 8g de aa) Encefalopatia hepática* *Indicação relativa

(1 ampola/dia atinge as necessidades)** MICRONUTRIENTES Vitaminas* (polivitamínicos)** Minerais*** Eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cálcio e fósforo, de acordo com os níveis séricos) Oligoelementos (1 ampola/dia atinge as necessidades)** *Algumas situações clínicas podem exigir suplementação de vitaminas específicas, além do polivitamínico; em neoplasias não se deve administrar folato e cianocobalamina. **Conforme a Recommended Dietary Allowances de 1989 (RDA). ***O nível sérico de ferro e ferritina devem ser monitorados para decidir sobre a reposição em pacientes com NP exclusiva, uma vez que este não está presente na solução de parenteral.  

Injúria / Condições Patológicas 11. CÁLCULO  Estimativa kcal/kg de peso corporal KCAL/KG/DIA Injúria / Condições Patológicas 20-22 Obesidade mórbida 22-25 Marasmo 25- 27 Cirurgias de pequeno porte, estados crônicos 27-30 Sepses, trauma invasivo 30-33 Trauma esquelético 33-35 Queimados  30% ASC Fonte: ASPEN, 1998  

Necessidade Protéica Fonte: ASPEN, 1998

Deve seguir as recomendações de: EXEMPLO DE CÁLCULO: Sexo Feminino, 14 anos, 60Kg, 160 cm,com diagnóstico de politrauma c/ IRA Cálculo das necessidades energéticas: 30 Kcal/Kg peso atual = 1800 Kcal Necessidade proteica: 1g/Kg peso atual = 60g Deve seguir as recomendações de: 55 – 60% VCT CHO 15 – 20% Proteínas 25 – 30% de Lipídeos

Encontrar a % do VCT de proteínas Proteína: 60g x 4 = 240 Kcal 1800 Kcal______100% 240 Kcal_______ x = 13 % Volume de Solução: Solução de aa à 10% 100 ml -------10g X ml -------- 60g X = 600 ml

Distribuir a % do VCT para CHOS CHO: 1800 Kcal -----100% x-------------60% x = 1080 ÷ 4 = 270g Volume de Solução à 50% 100 ml ------50g X -----------270g = 540ml

Distribuir o restante da % do VCT em Lipídios 1800 Kcal------100% x--------------27% = 486 Kcal Solução de lipidios a 10%: tem 1,1 Kcal/ml Solução de lipidios a 20%: tem 2 Kcal/ml 1 ml ------2 Kcal x ----------486 = 243 ml ≌ 240 ou 250 ml

Proteína = 240 kcal (13,18 ≌ 13,2%) Carboidratos = 1080 Kcal (59,34 ≌ 59,3%) Lipídeos = 500 Kcal (27,47 ≌ 27,5%) 1820 Kcal ⇒ 100 %

Oligoelementos = 2 ml Trezevit A e B = 5 ml de cada (vit A,C,D,E e Vits do Complexo B) Cerne 12 = 5ml Eletrólitos: Fosfato de K = 2mEq/ml = 6 ml Sulfato de Mg 10% = 10 ml Gluconato de Ca 10% = 10 ml Cloreto de Na 20% = 10 ml Cloreto de K 19,1% = 10ml * Corrigir através do Algorítmo

CALCULO DA OSMOLARIDADE Grama de aa x 10 = .........mOsm Caloria da glicose = ........mOsm Caloria de lipideo = ........mOsm Eletrólitos + 200 mOsm Volume final____mOsm no volume final/litro 1000ml________ x X=______mOsm/litro

Conclusão Médico Nutricionista EMTN Farmacêutico Enfermeiro