Lupus Eritematoso Sistêmico e Síndrome Hemofagocítica Dra. Monique Kowalski Schmitz Dr. Levi H. Jales Neto Dr. Fernando H. C. Souza Dr. Diogo S. Domiciano Dr. Samuel K. Shinjo

LES SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA Macrofágos Histiócitos HEMOFAGOCITOSE Eritrócitos Leucócitos Plaquetas Precursores HEMOFAGOCITOSE

Relativamente freqüentes SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA Relativamente freqüentes LES Doença de Still do adulto AIJ Doença de Castleman Raras ou excepcionais Doença de Kikuschi Eclerose sistêmica Artrite reumatóide Dermatomiosite DMTC Sd. Sjögren Doença de Kawasaki Poliarterite nodosa Sarcoidose Larroche & Mouthon, Autoimmun Rev, 2004 Tristano, Med Sci Monit, 2008

SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICA Drogas AINHs Metotrexato Sulfassalazina Sais de ouro Anti-TNF (etarnecept, infliximabe) Tristano, Med Sci Monit, 2008

Histiócito LES (+) Triggers Infecção Medicação Células T ativadas Complexo imune mediado Auto-Ac IL1, IL2 IL6, IL8 IL18, IFN M-CSF Histiócito (+) Ativação de monócitos e macrófagos Sensibilização e fagocitose Tristano, Med Sci Monit, 2008 Reis, Acta Reumatol Port, 2008 Hagiwara et al, Mod Rheumatol, 2006

Larroche & Mouthon, Autoimmun Rev, 2004

CRITÉRIOS 1. Imashuku Critérios clínicos e laboratoriais Febre (>7dias / 38,5 C) Esplenomegalia Citopenias ≥ 2 linhagens Hb <9 g/dL Neutrófilos < 1000 cels/dL Plaquetas <100 mil cels/dL Ferritina ≥3 DP ou DHL ≥3 DP Critério histopatológico Hemofagocitose ( MO, líquor ou linfonodos) Imashuku , Int J Hematol, 1997

CRITÉRIOS 2. Kumakura Fase aguda de doença auto-imune Citopenias ≥2 de 3 linhagens, não causada por MO aplásica ou displásica Histiocitose hemofagocítica (MO ou outros sistema reticulo-endoteliais) Fase aguda de doença auto-imune Exclusão de outras causas (vírus ou neoplasias) Kumakura, Intern Med, 2005

TRATAMENTO Corticosteróides IVIG Ciclosporina A Plasmaférese Ciclofosfamida Rituximabe Etoposide (EBV) Anti-TNF* Tristano, Med Sci Monit, 2008

A 9 pacientes < 18 anos Screening para infecções ( - ) Revisão sistêmica de casos publicados - MEDLINE database 9 pacientes < 18 anos Screening para infecções ( - )

Complicação hemorrágica 1/8 * Acometimento cardíaco, Febre Todos Linfadenopatia 5/8 * Alteração do SNC 3/8 * Esplenomegalia 2/8 * Hepatomegalia Complicação hemorrágica 1/8 * Acometimento cardíaco, pulmonar e/ou renal 4/9 * NA Pringe et al, Lupus, 2007

FAN 9/9 Anti-DNA 7/9 C3 MO 9/9 Hemofagocitose Pringe et al, Lupus, 2007

Todos: Corticoesteróides Outros: 2 Óbitos Nenhuma recidiva Imunoglobulina Ciclosporina CFF Etoposide Plasmaférese Pringe et al, Lupus, 2007

SD HEMOFAGOCÍTICA LES Juvenil AIJ Linfadenopatia Falência (múltiplos órgãos) ↓Absoluta (Leuco e Plaq) Hepatomegalia ↓Relativa (Leuco e Plaq) Pringe et al, Lupus, 2007

Indicador de melhor prognóstico FERRITINA Fase aguda da síndrome Ferritina > 10.000 ug/L Indicador de melhor prognóstico Pringe et al. Lupus, 2007

Gamaglobulina Metilprednisolona CFF Mulher, 28a, LES há 2 anos Flare da doença Febre, rash, úlceras orais, bicitopenia, hiperferritinemia, ↑transaminases MO: hemofagocitose Sorologias ( - ) Gamaglobulina (400mg/kg/d) 5 dias Metilprednisolona (1g) 3 dias CFF (1g)

C Hemofagocitose no sangue periférico Biópsia invasiva Risco Plaquetopenia Coagulopatia CIVD

D 1º caso sucesso LES há 6 anos Refratária SHF Infliximabe Metilprednisolona Plasmaférese Vincristina Etoposide Infliximabe 5mg/kg/dia, 2x

Quin & Yang, Clin Rheumatol, 2007

Tristano, Med Sci Monit, 2008

? CASO CLÍNICO LES Sd hemofagocítica Febre Hepatoesplenomegalia Pancitopenia ↑Ferritina e DHL Hemofagocitose Sd hemofagocítica LES Infecções ( - ) Neoplasias ( - ) Medicamento ( - ) Reumatológica Metilprednisolona IVIG Ciclofosfamida ? FAN, Anti-Sm, Anti-DNA Serosite, Renal, Hemorragia alveolar