SISTEMAS DE SAÚDE: TENDÊNCIAS E DESAFIOS O DEBATE SUS X CUS NO BRASIL Marília Louvison Profa Dra Depto Prática em Saúde Pública Presidente Associação Paulista de Saúde Pública 2015

Sistemas de serviços de saúde Realizar ações de saúde: promoção, proteção, recuperação e reabilitação Elementos: população, prestação de serviços, benefícios obtidos Componentes fundamentais e insumos: recursos materiais e humanos Restrições: recursos financeiros e opções políticas

Dimensões Financiamento: de onde vem os recursos: fundo publico x fundo privado Acesso: quem e como usar: universal x restrito Provisão de recursos: origem dos prestadores de serviço – estatal x privado

Regulação regulação econômica: ação do Estado voltada a proteger os interesses coletivos diante da provisão privada de um serviço de interesse público (interfere basicamente em preços, quantidades e qualidade) regulação em saúde - organização do sistema de saúde, dos serviços e do acesso aos serviços

Impacto do modelo de cobertura universal de saúde UNIVERSALIDADE Impacto do modelo de cobertura universal de saúde FINANCIAMENTO GOVERNANÇA

Envelhecimento populacional nos sistemas de saúde INTEGRALIDADE Envelhecimento populacional nos sistemas de saúde REDES DE ATENÇÃO GESTÃO DA CLÍNICA

Desigualdades no acesso e qualidade dos serviços EQUIDADE Desigualdades no acesso e qualidade dos serviços DETERMINANTES SOCIAIS AGENDA DESENVOLVIMENTO

Desafios Envelhecimento populacional e necessidades Aumento das expectativas dos cidadãos Acesso a informação Incorporação tecnológica Mobilização social Mercado Capitalismo financeirizado

SUS Conquista do povo brasileiro, pacto social Política pública, de estado, com base redistributiva e universalizante, com ampliação de direitos, em defesa da vida. Projeto ético político emancipatório, civilizatório , republicano... em disputa. Palco de diversos atores e movimentos sociais: o projeto político da Reforma Sanitária no Brasil e o controle social : movimentos populares, municipalistas, sanitaristas Universalidade, Equidade, Integralidade Seguridade Social: Previdência, Assistência e Saúde

Problemas do financiamento da saúde no Brasil Gasto público financiado por um estrutura tributária defasada que penaliza os mais pobres. Dinâmica Contemporânea do Capitalismo financeirizado. Política econômica restritiva dos governos federais Insuficiência de recursos e baixo volume de gastos públicos Ausência de maior comprometimento dos níveis federal e estaduais Indefinição de fontes

Participação dos fundos públicos e privados no financiamento dos sistemas nacionais de saúde de países selecionados - 2005 Fonte: OECD Health Data 2007 - Selected Data e Carvalho (2009); * Brasil = 2009 ANO UNIÃO ESTADOS MUNICÍPIO 1980 75% 18% 7% 1991 73% 15% 12% 2001 56% 21% 23% 2010 45% 27% 28% Participação no gasto com saúde

Desafios Cobertura duplicada: sistema complementar e suplementar, mix publico privado Judicialização: direito coletivo x direito individual. Lei 12401/2011 – Incorporação de tecnologias separação entre financiamento e provisão contratualização por metas quali quanti. regras de atuação semelhantes ao do setor privado - “quase-mercado” (NHS) Patient Protection and Affordable Care Act (2010) – “Obamacare”: reduzir o contingente de cidadãos não segurados e reduzir os gastos da sociedade com o sistema de saúde

As dificuldades vivenciadas na realidade da gestão: o subfinanciamento O financiamento do SUS, como proporção do PIB, segue inferior a muitos países da América Latina. Subfinanciamento: Recursos muito direcionados e insuficientes. Os municípios ampliaram muito sua capacidade de investimento e há uma forte indução do Ministério da Saúde nas políticas locais. Lei de responsabilidade fiscal. Não há limite para despesas com serviços de terceiros. Lei 141. Avançar na transparência e controle social. Alocação equitativa – descentralização. Movimentos em apoio aplicação pela União dos dez por cento da receita corrente bruta, novas fontes de recursos, acabar com o sequestro da DRU (desvinculação das receitas da união). Rever isenções fiscais e incentivos a saúde privada. Rever entrada de capital estrangeiro. É preciso avançar com um financiamento tripartite sustentável e na redução das desigualdades . Sistema publico, universal, com controle social.

Nelson Pereira dos Santos. Domingueira do Gilson Carvalho Gilsão temia o que acabou acontecendo: decisão “de Estado” desconsiderou totalmente o PLIP-321/2013 e manipulou a aprovação da PEC-358/2013 (Orçamento impositivo) que, ao tomar como base a Receita Corrente Líquida, iniciando com 13,2%, ao contrário de acrescentar, reduz mais ainda o montante federal destinado ao SUS. Pensamos ainda que Gilsão não imaginaria a aprovação de uma MP- 656/2014 que abre o mercado brasileiro (nicho “de ouro”) para o mercado do grande capital internacional, nem ainda a PEC-451/2014 em tramitação especial, que obriga os empregadores a incluir plano privado de saúde em todos os vínculos empregatícios dos trabalhadores rurais e urbanos, e respectiva renúncia fiscal para os empregadores. Vivo estivesse, Gilsão estaria redobrando sua luta contra essas decisões “de Estado” nefastas e desagregadoras do SUS e do direito de cidadania. Também estaria encarando a constatação inequívoca de que “este Estado” nos 25 anos do SUS, sem transparência e debate com a sociedade, vem construindo um “não SUS”: uma cobertura Universal sem Integralidade e Equidade!

Debates necessários Saúde como direito x saúde como negócio, saúde como mercadoria História de lutas sociais – Reforma Sanitária O direito universal à saúde - bandeira de luta do movimento social brasileiro desde os anos 1970. 8 conferencia nacional de saúde Constituição Brasileira “Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional”

SUS – Sistema Único de Saúde Sistema Universal de Saúde no Brasil Universal health care universalidade , integralidade e igualdade do direito -acesso universal - sistemas universais onde todos estão incluídos sem discriminação ou pré-condição - welfare state - justiça social - tributação progressiva e redistributiva com serviços públicos universais para todas classes sociais - Alma Ata – Saúde para Todos no ano 2000 declaração universal dos direitos humanos.

CUS – Cobertura Universal de Saúde UHC – Universal Health Coverage Riscos financeiros – seguro privado 2005: Assembleia da OMS aprovou a resolução 58.33: Financiamento sustentável da saúde: cobertura universal e seguro social de saúde Documento “Atingindo a cobertura universal de saúde: desenvolvendo o sistema de financiamento da saúde” Relatórios Mundial de Saúde (OMS): 2010: Financiamento dos Sistemas de Saúde, o caminho para a cobertura universal 2013: Pesquisa para a cobertura universal de saúde

OMS - América Latina - OPAS Sistemas Universais x Cobertura Universal de Saúde (CUS) necessidade de preservação dos direitos sociais universais X reformas que procuram aumentar a eficiência do gasto social

UHC – Universal Health Coverage Revisões Stuckler et al. (2010) - países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura de serviços básicos e mais recentemente a qualquer cobertura por seguros privados ou públicos Lagomarsino (2014) - receitas fiscais para subsidiar as populações alvo, ampliação da partilha de riscos; aquisição de serviços por meio de mecanismos de financiamento a partir da demanda

OMS - 2005: A cobertura universal é definida como acesso a intervenções chave de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde para todos a um custo acessível, desse modo alcançando a equidade no acesso. O princípio da proteção contra riscos financeiros garante que o custo do cuidado não coloque às pessoas sob o risco da catástrofe financeira. Um objetivo relacionado de política de financiamento da saúde é a equidade no financiamento: as famílias contribuem para o sistema de saúde com base na capacidade de pagamento. A cobertura universal é consistente com os conceitos da OMS da Saúde para Todos e Atenção Primária à Saúde Resolução 67/36 da ONU (2012)- os governos devem proporcionar às pessoas que não têm recursos suficiente proteção contra o risco financeiro e as instituições de saúde necessárias, sem discriminação, com vasta cobertura geográfica, incluindo áreas remotas e rurais, e com ênfase especial no acesso para as populações que mais necessitam, para a promoção da inclusão social dos segmentos pobres, vulneráveis e marginalizados .

Debate necessário conceito de universalidade x focalização nos pobres - ruptura do princípio do universalismo liberalismo econômico - proteção das populações fragilizadas pelo modo de produção - modelo bismarckiano integralidade do direito a saúde, cuidado e acesso universal a bens e serviços x restrição de benefícios conforme capacidade de pagamento - mínimos sociais ou pacotes de benefícios Igualdade - equidade como reconhecimento da necessidade de viabilizar a justiça social x equidade excludente e segragadora como justificativa de focalização em contexto de restrição de recursos individuais ou públicos, fortalecendo um argumento de focalização (Armando de Negri – Dissertação FIOCRUZ 2014)

Debate necessário Debate político - hegemonia do discurso neoliberal no campo da doutrina social e econômica não pode capturar o sentido dos direitos humanos e construir um processo de naturalização no âmbito nacional e global do discurso baseado na focalização Debate ético - Saídas para a divida global não podem mais uma vez restringir direitos sociais, econômicos e culturais com implicações e determinações no campo da saúde e abandonar o contrato social baseado na solidariedade amparada nos direitos humanos.

Desafios da gestão do SUS GESTAO PUBLICA COM FINANCIAMENTO E REGULAÇÃO PUBLICA GESTÃO EM REDES FEDERATIVAS REGIONALIZADAS DE ATENÇÃO A SAÚDE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE 14 Congresso Paulista de Saúde Publica 26 a 30 setembro 2015 - UFSCAR Política e Gestão – Saúde e Poder Reconectando cidadãos e trabalhadores ao SUS! Desmercantilizar o SUS! Construir coletivos e cogestão! Reinventar o trabalho em saúde!

“O que nos interessa nessa reforma sanitária, imaginando que ela seja um projeto nacional? Não é uma modernização administrativa das instituições, nem simplesmente mudar o desempenho das instituições (se bem que isto seja da maior importância); não é simplesmente acabar com fraudes (embora isso seja fundamental); nem somente recuperar a dignidade de um serviço público. É como se estivéssemos andando numa Maria fumaça ofegante, lenta, soltando fumaça, quase que caindo pelas beiras da estrada e, sem parar, a transformássemos numa grande locomotiva que nos levasse para o futuro. É fundamental portanto que, ao mesmo tempo, se modernize, se lute contra fraude e se melhore o desempenho institucional, mas sem perder de vista o projeto. E este só aponta para um sentido: a melhoria das condições de vida da população. Se não alcançarmos tais condições, o projeto terá falhado. Que morram menos crianças; que o nosso povo viva e cresça mais e que tenha menos medo; que trabalhe melhor e participe cada vez mais da criação do nosso futuro; que esta Nação se autodetermine e crie um grande projeto brasileiro.” Sergio Arouca. 8ª. CNS.1986 mariliacpl@gmail.com