CRITÉRIOS DE INCAPACIDADE LABORAL EM CARDIOLOGIA II DIRETRIZES DE CARDIOPATIA GRAVE SUPREMO TRIBUNAL DE JUSTIÇA BRASÍLIA - DF 11 DE MAIO DE 2007 Prof . Dr. Abrahão Afiune Neto aafiune@arh.com.br

CARDIOPATIA GRAVE Primeira citação - lei 1711 item III artigo 178 do estatuto dos funcionários civis da união em 28 de outubro de 1952. 1989 lei 7713189 inclusão de SIDA / AIDS 2004 Diário Oficial da União inclusão de: hepatopatias graves, nefropatias graves, doença por radiação ionizante e doença de Parkison.

CARDIOPATIA GRAVE DEF em 1952 Doença que leva em caráter temporário ou permanente a redução da capacidade funcional ao ponto de acarretar risco a vida ou impedir o servidor de exercer suas atividades. Pode ser: Cardiopatias Aguda Cardiopatias crônicas Cardiopatias crônicas ou agudas com dependência total de suporte inotrópico. Cardiopatia Terminal.

AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL DO CORAÇÃO GRAU I Doenças cardíacas com leve limitação de atividade física. GRAU II Doenças cardíacas sem limitação da atividade física. GRAU III Doenças com nítida limitação da atividade física. GRAU IV Doenças cardíacas que imposibilita de qualquer atividade física mesmo em repouso geralmente acompanhada de dispnéia, fadiga ou palpitações.

Historia clinica evolutiva da doença e exame clinico. O Diagnóstico de Cardiopatia Grave é feito, através da avaliação da capacidade funcional do coração através de: Historia clinica evolutiva da doença e exame clinico. Eletrocardiografia em repouso e dinâmica - Holter Teste ergométrico - Ergoespirometria - Teste de qualidade de vida. Ecocardiografia em repouso - Esforço - Teste farmacológico Raio X de tórax no mínimo duas incidências. Cintilografia miocárdica associada ao teste ergométrico ou com fármacos Cinecoronarioventriculografia - Angiotomografia computatorizada. Angiotomografia - Tomografia coronariana - Angio-ressonância magnética - Resssonância magnética cardíaca

CARDIOPTATIA GRAVE COMO FAZER O DIAGNÓSTICO O quadro clinico com sinais e sintomas associados aos recursos complementares se relacionam as seguintes cardiopatias: Cardiopatia Isquêmica Cardiopatia Hipertensiva Miocardiopatias Valvopatias Cardiopatias Congênitas Arritmias Pericardiopatias Aortopatias Cor Pulmonare Crônico

CARDIOPATIA ISQUÊMICA FORMA AGUDA São considerados sinais de gravidade: Sem supra de ST - baixo débito cardíaco, sinais de ICC aguda, Arritmia ventricular maligna, sinais de disfunção ventricular mecânica em pacientes sem condições de tratamento cirúrgico ou percutâneo. Com supra de ST - Choque cardiogênico, sinais de ICC aguda, Arritmia ventricular maligna, Complicação mecânica de IAM, Presença de bloqueios e distúrbios de condução intraventricular, IAM anterior extenso e com infarto prévio .

CARDIOPATIA ISQUÊMICA - FORMA CRÔNICA ANGINA ESTÁVEL São considerados sinais de gravidade: Angina classes funcionais III e IV da CCS, Clinica de ICC, associada a isquemia aguda nas formas crônicas, Disfunção ventricular progressiva, Arritmias graves associadas a quadro anginoso, principalmente ventriculares (devendo se associar ao ECG, e Holter) . Exames complementares importante: ECG – Hipertrofia ventricular esquerda de grande magnitude, fibrilação atrial crônica e arritmias ventriculares complexas, Teste Ergométrico - angina com carga baixa, comportamento anormal da Pa diastólica, Ecocardiograma – Fração de ejeção  40% com alterações segmentares de grande magnitude em vários segmentos que modificam a contratilidade ventricular., Cinecoronarioventriculografia é de grande importância na definição.

FATORES DE RISCO ASSOCIADOS Hipertensão arterial,  70 anos, diabetes, hipercolesterolemia familiar, vasculopatia aterosclerótica importante em carótidas, membros inferiores, renais e cerebrais. Pós IAM, É importante a delimitação da necrose, pois é uma marca de gravidade, e a disfunção ventricular esquerda pelas áreas de (hipocinesia, acinesia e discinesia), quando o tratamento adequado melhorar ou abolir as alterações, o conceito de gravidade deverá ser reavaliado e reconsiderado.

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA A definição de Cardiopatia Grave, não depende dos níveis tensionais, e sim da concomitância de lesões em órgãos alvos, sendo caracterizada por: Hipertrofia Ventricular esquerda no ECG, e Ecocardiograma , que não regride com tratamento. Disfunção Ventricular Esquerda Sistolica com FE  40% Arritmias supraventriculares e ventriculares complexas relacionadas a hipertensão. Cardiopatia Isquêmica grave associada. Comprometimento cerebral por AIT, AVC isquêmico ou hemorrágico . Presença de comprometimento Renal como Insuficiência Renal Crônica Aneurisma e/ou dissecção da aorta , trombose arterial periférica , estenose de carótida 70%. Hemorragias, exudatos e papiledemas retinianos sem regressão com tratamento.

MIOCARDIOPATIAS Miocardiiopatias Hipertróficas: sinais de gravidade um ou mais fatores como: história de Síncope, ICC, Angina, embolia sistêmica, hipertrofia moderada a severa acompanhada de: alter. isquêmicas, cardiomegalia, disf. vent.esquerda com FE  40%, arritmias ventriculares complexas, IM importante, DAC grave associada, e forma obstrutiva com gradiente de saída  50%. Miocardiopatias Dilatadas: um ou mais fatores como - Tromboembolismos sistêmicos, cardiomegalia importante, ritmo de galope de B3 com CF III e IV, FE  40%, FA, arritmias ventriculares complexas. Miocardiopatias Restritivas: um ou mais fatores como: fenômenos tromboembólicos, cardiomegalia acentuada, ICC CF III e IV, envolvimento de VD, fibrose miocardica acentuada, IM e/ou IT. Cardiopatia Chagásica Crônica: Síncope, Tromboembolismo, cardiomegalia acentuada, ICC CF III e IV, FA, arritmias ventriculares complexas, bloqueios bi, trifasiculares, BAV total.

VALVOPATIAS INSUFICIÊNCIA MITRAL - Presença de ICC CF III e IV, sinais progressivos de SAE e SVE, FA, sinais de congestão venocapilar pulmonar, e hipertensão pulmonar, presença de IM de grande magnitude com comprometimento progressivo da função ventricular sistólica. ESTENOSE MITRAL - Fenômenos tromboembólicos, episódios de edema pulmonar agudo, ICC CF III e IV, FA, sinais de IT, sinais de SVD, hipertensão venocapilar pulmonar, sinais de hipertensão arteriolar pulmonar, PSAP  50 mmhg. INSUFICIÊNCIA AÓRTICA – ICC CF III e IV, sinais de baixo débito cerebral, síndrome de Marfan associada, pressão diastólica próxima de zero FE  40, piora progressiva dos parâmetros da função sistólica ventricular esquerda, fração de regurgitação  60%.

VALVOPATIAS ESTENOSE AÓRTICA - Sintomas de baixo débito cerebral, angina de peito, pressão arterial diferencial reduzida, sinais de SVE importante, FA, arritmias ventriculares complexas, BAVT, gradiente médio de pressão transvalvar aórtica  50 mm/hg e máximo  70 mm/hg. PROLAPSO VALVAR MITRAL - História de Síncope, Síndrome de Marfan associada, arritmias ventriculares complexas, FA, IM importante, rotura de cordoalhas téndineas, cardiomegalia. PORTADORES DE PROTÉSES CARDÍACAS - hemólise, sinais de disfunção protética ou crônica, história de endocardite pregressa ou atual.

PERICARDITES - Graves principalmente nas situações de extrema restrição de enchimento ventricular, com sinais de congestão circulatória periférica, hepatomegalia, principalmente por tuberculose e por radiação. COR PULMONARE CRÔNICO - manifestações de hipóxia cerebral e periférica, insuficiência cardíaca direita, crises sincopais, sinais de SVD importante, PSAP  60 mm/hg, IT importante, insuficiência pulmonar e tricúspides

CARDIOPATIAS CONGÊNITA são graves quando apresentam: Crises hipoxêmicas, com ICC CF III e IV, arritmias ventriculares potencialmente malignas Doença arterial pulmonar, Hipertrofia ventricular direita, cardiopatias complexas. Sobrecargas diastólicas ventriculares associadas a hipocontratilidade ventricular acentuada Sobrecargas sistólicas ventriculares com hipertrofia importante e desproporcionadas Cardiopatias hipertróficas acentuadas nas formas crônicas com defeitos corrigidos com ICE, ICD e ICC.

DOENÇAS DA AORTA As doenças da aorta são patologias com morbi-mortalidade elevada portanto de grande importância como cardiopatias graves Aneurisma de Aorta Torácica - são considerados pontos de gravidade, pacientes de alto risco cirúrgico, portadores de síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide estados hipermetabolicos (gestação). Dissecção Aorta - associação a síndrome de Marfan, envolvimento com órgão alvo, progressão retrógrada ou anterógrada da lesão intimal Hematoma de Aorta - localizados na porção proximal da aorta são de pior prognósticos.

CONCLUSÃO Segundo Besser “não confundir gravidade de uma cardiopatia com Cardiopatia Grave uma entidade médico – pericial”. Cardiopatia Grave - não basear em dados de uma entidade clínica, e sim em aspectos de gravidade das cardiopatias, em perspectiva com capacidade de exercer as funções laborativas, um dos fatores considerados importantes no julgamento pericial de incapacitação. Procedimentos intervencionistas e cirúrgicos na medicina pericial são apenas parte da estratégia terapêutica aplicada aos doentes e obviamente não sejam considerados uma doença propriamente dita mas correspondem a uma enfermidade cardiovascular importante subjacente, devendo ser avaliadas em relação as deficiências funcionais que imputam sobre a capacitação laboral do doente.

CONCLUSÃO Muitos pacientes com cirurgia ou procedimentos intervencionistas, alteram a história natural da doença para melhor, com modificação da categoria da gravidade da cardiopatia pelo menos no momento da avaliação. Portanto considera-se um servidor (ativo ou inativo) portador de Cardiopatia Grave, quando, ocorrer uma doença cardíaca, que acarrete o total e definitivo impedimento das condições laborativas, com expectativa de vida reduzida ou diminuída, baseados na documentação e no diagnóstico da cardiopatia.