DERRAME PLEURAL
DEFINIÇÃO É o acúmulo anormal de líquido, na cavidade pleural que é o espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina camada de líquido.
PATOGENIA DO ACÚMULO DE LÍQUIDO PLEURAL Para haver acúmulo de líquido pleural, a taxa de entrada do líquido deve aumentar cerca de 30 vezes, a taxa de saída de líquido deve diminuir ou ambas as taxas devem estar alteradas.
MECANISMOS DE FORMAÇÃO DO DP Aumento da pressão hidrostática dentro dos capilares pleurais ou a redução da pressão coloide-osmótica, com integridade das membranas , resultam em acúmulo de líquido com baixa taxa protéica, transudatos. Aumento a permeabilidade das membranas pleurais (permeabilidade capilar às proteínas), que permite acúmulo de líquido com contúdo relativamente alto de proteínas, exudatos. Passagem de líquido ascítico para o EP Bloqueio da drenagem linfática do espaço pleural por invasão neoplásica de vasos e gânglios linfáticos
ETIOLOGIA As principais causas de DP nos EUA são: ICC Pneumonia Câncer Tromboembolia pulmonar Doenças virais Tuberculose pulmonar (causa DP mais frequentemente que o câncer em países em vias de desenvolvimento)
DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO Nos transudatos, não há envolvimento primário da pleura, não havendo necessidade de futuros estudos do líquido pleural ou biópsias pleurais. O diagnóstico deve ser conduzido na direção de doenças que cursam com aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão oncótica, diminuição da pressão no espaço pleural ou comunicação com a cavidade peritoneal.
Principais Causas de Transudatos Mais Comuns Mais raras Insuficiência cardíaca congestiva Embolia pulmonar Atelectasias Hipoalbuminemia Diálise peritoneal Cirrose hepática Síndrome nefrótica Glomerulonefrite Neoplasias Iatrogenia – infusão de solução pobre em proteínas no espaço pleural Pericardite constritiva Urinotórax Obstrução da veia cava superior Mixedema Desnutrição Sarcoidose Fístula liquórica para a pleura Procedimento de Fontan
DERRAME PLEURAL EXUDATIVO Depende de aumento da permeabilidade das membranas pleurais. Nos exsudatos, o derrame pleural é, em geral, consequência de processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos da pleura e estudos mais detalhados do líquido serão indicados conforme a suspeita clínica.
Principais Causas de Exudatos Neoplasia: Metastática, mesotelioma. Doenças infecciosas:Infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e parasitas. Tromboembolia pulmonar Doenças cardíacas: Após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do pericárdio, síndrome de Dressler (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta. Doenças gastrintestinais: Pancreatite, abcesso sub-frênico, abcesso intra-hepático, abcesso esplênico, perfuração de esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático. Colagenoses e outras condições imunológicas: Artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, febre familiar do Mediterrâneo, granulomatose de Wegener, Sjögren, Churg-Strauss. Drogas: Nitrofurantoína, dantrolene, metisergide, amiodarona, bromocriptina, procarbazina, metotrexate, interleucina 2. Hemotórax: Trauma torácico, iatrogênico, complicação de anti-coagulação na tromboembolia pulmonar, hemotórax catamenial, rupturas vasculares. Quilotórax: Cirurgias cardiovasculares, pulmonares e esofágicas, linfoma, outras neoplasias, traumas torácicos ou cervicais. Outras: Exposição ao asbesto, após infarto miocárdico ou pericardiectomia, após cirurgia de revascularização miocárdica, síndrome de Meigs, síndrome das unhas amarelas, após transplante pulmonar, uremia, radioterapia, pulmão encarcerado, pós-parto, amiloidose, queimadura elétrica, iatrogênico.
Características Clínicas DP podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas determinados pelo volume do DP, pelo grau de inflamação pleural, pelas condições pulmonares subjacentes e pela natureza do processo original.
Principais Sintomas Dor torácica (pleurítica) Dispnéia (nos DP mais volumosos e nos de rápida formação) Tosse Febre (DP infecciosos)
Principais Sinais Inspeção: Abaulamento do hemitórax comprometido e de seus espaços intercostais; desvio do ictus cordis e da traquéia, redução da expansibilidade torácica Palpação: Redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal Percussão: Macicez ou submacicez sobre a região com líquido Ausculta: - Redução ou abolição do MV; atrito pleural (na fase de pleurite , no início do processo ou em sua fase de resolução)
Diagnóstico por Imagem RX do tórax: Em PA: nas fases iniciais pode ser normal ; elevação e alteração da conformação do diafragma; obliteração do seio costo-frênico (volumes que variam de 175 a 500 ml); opacificação progressiva das porções inferiores dos campos pleuropulmonares com a forma de uma parábola com concavidade voltada para cima. Em perfil: obliteração do seio costo-frênico posterior e desaparecimento da cúpula diafragmática
Apresentações Atípicas do DP no RX de Tórax Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: grandes volumes de líquido podem ser manter sob os pulmões Derrame loculado: o líquido pleural pode manter-se capsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares Loculação entre as cisuras (tumor fantasma): o LP pode manter-se encapsulado na cisura horizontal ou oblíquia, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em geral, com conformação elíptica na projeção lareral
DERRAME LOCULADO DERRAME INFRA-PULMONAR
Loculação entre as cisuras
RX do tórax em DL com raios horizontais O surgimento de opacidade compatível com líquido que escorreu ao longo da superfície pleural com espessura acima de 10mm indica derrame passível de ser puncionado.
Diagnótico por Imagem Ultrassonografia: - Permite identificar septações, espessamento da pleura e grumos de fibrina no LP. Distinguir lesões líquidas de sólidas. Útil na localização do derrame peural durante a toracocentese.
Diagnóstico por Imagem TC de Tórax: Identifica DP livres ou loculados. Detecta tumores na pleura e identifica condições pleurais e mediastinais subjacentes.
Toracocentese e Exames do Líquido Pleural Determinação da natureza do DP e, frequentemente do seu diagnóstico etiológico DP aparentes, se maiores que 1 cm no RX lateral DP loculados Uma vez realizada a toracocentese, o objetivo inicial será a caracterização do derrame pleural como transudato ou exsudato. Em algumas situações, a toracocentese fornece o diagnóstico de imediato, como ocorre no empiema, no quilotórax e no hemotórax.
Critérios de Light Parâmetros Transudatos Exsudatos Relação entre proteína do líquido pleural e sérica < 0,5 > 0,5 Relação entre DHL do líquido pleural e sérica < 0,6 > 0,6 DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro Não Sim A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para sua caracterização e a presença dos três critérios de transudato é necessária para sua caracterização.
Limitação dos Critérios de Light Podem classificar alguns transudatos como exudatos. Quando há forte suspeita de se tratar de transudato, solicitar o gradiente entre albumina sérica e pleural. Resultado maior que 1,2 g/dl, trata-se de transudato.
Aparência do Líquido Pleural Aspectos visuais do líquido pleural podem ser muito úteis, podendo, em alguns casos, já fornecer o diagnóstico. Em outros casos, eles podem orientar a solicitação de exames complementares. O derrame pleural hemático deve ser diferenciado entre hemotórax ou líquido apenas hemorrágico. Para isso, deve-se dosar o hematócrito, que, se for superior a 50% do hematócrito do sangue, sugere hemotórax. As principais etiologias no hemotórax são traumáticas ou dissecção de aneurisma da aorta, enquanto os líquidos hemorrágicos são descritos nas neoplasias, na tuberculose e na embolia pulmonar. LP com aspecto achocolatado: amebíase LP viscoso: mesotelioma
Glicose Níveis baixos de glicose (<60 mg/dl) estão associados a empiema, tuberculose pleural, neoplasia e artrite reumatóide. Nos derrames associados a infecções bacterianas, quanto menor o nível da glicose, maior a possibilidade de tratar-se de empiema. Níveis mais baixos de glicose nos derrames neoplásicos habitualmente indicam doença mais avançada, relação esta que não existe na tuberculose pleural. Na artrite reumatóide, a maior parte dos pacientes apresenta níveis de glicose inferiores a 30 mg/dl.
Determinação do pH A mensuração do pH no líquido pleural tem sua grande indicação na suspeita de derrame parapneumônico. Nesse caso, valores menores que 7,20, sobretudo em conjunto com valores baixos de glicose e elevados de DHL, indicam evolução complicada da infecção e provável necessidade de drenagem do derrame. Outras condições que também podem cursar com níveis baixos de pH são: ruptura de esôfago, artrite reumatóide, neoplasia, hemotórax, lúpus e urinotórax.
Amilase A amilase está aumentada nos derrames pleurais por pancreatite, por ruptura de esôfago e nos neoplásicos. Sua dosagem deve ser solicitada quando há suspeita dessas doenças e nos casos sem diagnóstico após avaliação inicial.
Contagem Total de Células no LP Transudatos apresentam celularidade inferior a 1.000/mm3 e os exsudatos, níveis superiores Nº de células superior a 10.000/mm3 é mais frequentemente encontrado no empiema, mas pode ocorrer também na tuberculose, pancreatite, embolia, lúpus.
Contagem diferencial de células no LP Predomínio de neutrófilos: parapneumônico, empiema, fases iniciais da tuberculose pleural e das colagenoses, pancreatite e pode ocorrer na embolia pulmonar. Predomínio de mononucleares: tuberculose, neoplasias, colagenoses, embolia pulmonar e em acometimentos crônicos da pleura. Predomínio de eosinófilos: neoplasias, derrame induzido por drogas, parasitoses, exposição ao asbesto, quando há sangue ou ar no espaço pleural, pneumonia eosinofílica. Predomínio de linfócitos: se >50%: tuberculose (quase 100%), neoplasias (cerca de 60%), pós cirurgia de revascularização do miocárdio. Células mesoteliais: reduzidas na tuberculose Plasmócitos: mieloma múltiplo
Dosagem de adenosina deaminase (ADA) Níveis acima de 60 u/l apresentam sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural acima de 90%, e abaixo de 40 U/L virtualmente exclui tuberculose. Também se eleva na artrite reumatóide, empiema e neoplasias.
Testes Imunológicos DP ocorre em 5% na AR e 50% no LES. Fator reumatóide: Títulos elevados no líquido pleural, embora não sejam totalmente específicos, sugerem, dentro de um contexto clínico, o diagnóstico de artrite reumatóide. FAN: boa correlação com o nível sérico. Células LE e o complemento: pouco específicos
Citopatologia Acurácia para DP maligno: entre 40% e 87%. Raramente positivo no carcinoma epidermóide Bloqueio linfático em neoplasias não cursa com citopatologia positiva.
Microbiologia Pode identificar bacilos da TB ou infecção bacteriana e fungos.
Reação em cadeia da polimerase (PCR) Permite detectar sequências de DNA específicos para o M. Tuberculosis. Sem papel definido no diagnóstico do DP tuberculoso.
Biópsia Pleural Biópsia pleural fechada pelas agulhas de Cope ou Abrams permite retirada de tec. pleural para estudos histopatológicos. Permite também o diagnóstico de pleurite granulomatosa ou implantes neoplásicos. Indicações: DP exudativos quando a toracocentese não definiu o diagnóstico.
Derrame Pleural de Causa Indeterminada Em até ¼ dos casos o DP pode ficar sem dianóstico etiológico. Rotulados como pleurite inespecífica.
Tratamento Dirigido para o processo etiológico