CÂNCER DE CÓLON E RETO Serviço de Cirurgia Geral/Oncológica da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - ES Dr Eron Machado Cobe 2015

Introdução Quarta causa mais comum de câncer Terceira neoplasia mais incidente no Brasil Afeta igualmente os sexos Maior incidência > 50 anos Idade média – 62 anos >85% forma esporádica

Maior incidência em retossigmóide 40-50% 20-35% cólon descendente e sigmóide 8% cólon transverso 16% cólon ascendente e ceco 20% doença mestastática ao diagnóstico

Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2014. (Dados do INCA)

Fatores de Risco Idade > 50 anos Tabagismo, obesidade e sedentarismo Promotores carcinogênicos História familiar (5-10%) – HNPCC, PAF Colite ulcerativa, doença de Chron

FATORES DE PROTEÇÃO Dieta pobre em gordura Dieta rica em fibra Atividade fisica

Patologia Adenocarcinoma

Apresentação Clínica Sinais e sintomas suspeitos Assintomáticos, diagnóstico em rastreamento Urgências, abdome agudo obstrutivo ou sangramentos

Sinais e sintomas Hematoquezia ou melena Dor abdominal (obstrução, invasão, perfuração, carcinomatose) Anemia Alteração de hábito intestinal Nâuseas e vômitos

Sintomas x Localização Alteração de hábito intestinal e obstrução – ESQ Hematoquezia – Retossigmóide Anemia – DIR

Doença Metastática Disseminação: - Hematogênica - Linfática - Contiguidade - Peritoneal Principais sítios – linfonodos, fígado, pulmão e peritoneo Drenagem venosa – sistema porta e cava

Apresentações Atipicas Fistulas Febre de etiologia indeterminada Achado de doença metastática

Impacto dos sintomas no prognóstico Sintomáticos tem pior prognóstico - sintomáticos 49% - assintomáticos 71% Sobrevida em 5 anos Tempo de existência dos sintomas Biologia molecular

Diagnóstico Sinais e sintomas Pesquisa de sangue oculto nas fezes Colonoscopia Enema baritado TC Colonografia (colonoscopia virtual) TC e RNM de abdome

Marcadores Tumorais CEA (gastrite, úlcera péptica, diverticulite, doenças hepáticas, DPOC, DM) Importante em follow up e prognóstico (>5) Elevação no pré op sem queda no pós – persistência de doença Ca 19,9

Estadiamento TC de abome: - complicações - metástases (75-87%) - envolvimento linfonodal (45-73%) - invasão profunda mural (50%) - meta peritoneal (< 5cm – 11% e 0,5/5cm – 37%)

RNM - metastáses hepáticas - avaliação de tu de reto

PET CT - recidiva (CEA elevado sem detecção de lesões por outros métodos) - previamente ressecções alargadas

US endoscópico transretal - avaliação transmural e linfonodal

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Tratamento Tumor de cólon Doença localizada Cirurgia Principios oncológicos (monobloco, sem violar tumor, não desfazer aderências) Ligadura do pediculo vascular na raiz Mínimo 12 linfonodos dissecados Preservação da inervação pélvica

Tratamento adjuvante EC III e IV EC II de alto risco – CEA > 10, T4, IVL +, alto grau, obstrução ou perfuração

Doença metastática sincrônica Primário e meta ressecáveis: - cirurgia curativa em 1 ou 2 tempos - QT neo adjuvante Primário ressecável e meta irressecável: - a depender das lesões Primário irressecável: - tratamento paliativo

Metástases metacrônicas Irressecável: - QT e reavaliar Ressecável: - Cir + QT

Tratamento Tumor de Reto Avaliação de acordo com a topografia Reto alto (> 8cm) – tratamento = neo de colon Reto médio e baixo: - ressecção local - cirurgia - QT + RXT neo adjuvante + cirurgia

Tumores irressecáveis QT e RXT – reavaliar Tratamento paliativo

Ressecção anterior ou amputação abdomino perineal Preservação do esfincter anal 2cm da linha perctínea

Seguimento Anamnese + exame físico – trimestral (2 anos), semestral (3 a 5 anos), anual posteriormente CEA e Ca 19,9 – trimestral (2 anos), semestral (3 a 5 anos) Rx tórax – semestral até 5 anos US/TC/RNM – semestral até 5 anos Colonoscopia – primeira 1 ano, 3 a 5 anos posteriormente

Sobrevida em 5 anos Estadio I - > 90% Estadio II – 70 a 90% Estadio III – 55 a 70% Estadio IV - < 10%

Rastreamento Racional – pólipo  câncer (10 anos) Pesquisa de sangue oculto nas fezes (anual) Colonoscopia – a partir dos 50 anos (5 a 10 anos)

Caso clinico Identificação: HDA: A.M.V., fem., 56 anos, procedente de Linhares HDA: Dores abdominais tipo cólica recorrentes há 5 meses, com piora progressiva. Hematoquezia há 1 mês.

AP: AF: Osteoporose. POT parto cesareana. Nega tabagismo e etilismo. Nega neoplasias.

Exame Físico: Emagrecimento de 3 Kg em 5 meses. Sem outras queixas. KPS: 90%, corada, hidratada, eupnéica Abdomen flácido, indolor, sem distensão, sem massas palpáveis. Exame proctológico: sem achados positivos.

Exames Complementares: Hemoglobina: 9,9 g/dl

Colonoscopia: Biópsia: Exame completo e com preparo adequado. Lesão úlcero-infiltrativa, friável, com 4 cm de extensão, circunferencial e subestenosante, em cólon sigmóide Biópsia: Adenocarcinoma bem diferenciado.

Estadiamento: CEA: 8,6 Rx de tórax: sem alterações

Estadiamento: Tomografia computadorizada de abdômen e pelve: Sem alterações.

Retossigmoidectomia abdominal + linfadenectomia AP – adenocarcinoma pouco diferenciado, Tu 6cm, invadindo até a serosa, margens cirúrgicas livres, 2/15 linfonodos comprometidos pela neoplasia