UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CURSO DE MEDICINA HOSPITAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA DDO. MANOEL LOURENÇO NATAL, 19 DE ABRIL DE 2012

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Definição Obstrução aguda de algum ramo da circulação arterial pulmonar por trombo ou êmbolo advindo geralmente da circulação venosa profunda.

A incidência de tromboembolismo venoso situa-se em torno de TROMBOEMBOLISMO PULMONAR A incidência de tromboembolismo venoso situa-se em torno de 117 casos por 100.000 pessoas/ano (EUA), em torno de 600.000 casos/ano, dos quais metade não são diagnosticados, com 50.000 mortes/ano A incidência aumenta com a idade, principalmente após os 60 anos; Incidência em UTI  22% sem medidas profiláticas e 7% com medidas profiláticas Sem tratamento, a mortalidade associada é de cerca de 30%; com o tratamento, cai para 2-8%. Com instabilidade hemodinâmica e tratamento a mortalidade é de 30%.

Hipercoagulabilidade TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Triade de Virchow Estase venosa Hipercoagulabilidade Lesão Vascular

Na maioria dos casos os êmbolos originam-se do sistema venoso TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Na maioria dos casos os êmbolos originam-se do sistema venoso profundo das extremidade inferiores; Trombos no território ileo-femoral são os mais associados aos eventos embólicos; O êmbolo pode assestar-se na bifurcação da Art. Pulmonar, nos ramos lobares ou em pequenos ramos periféricos;

Mutação do gene da protrombina TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Congênitos Fator V Leiden, Mutação do gene da protrombina Deficiência de antitrombina III, proteína C ou proteína S Adquiridos Idade História prévia de TEP/TVP Tabagismo Obesidade Malignidade Hipertensão Acidente vascular encefálico Anticorpo anti-fosfolípide Hiperhomocisteinemia Terapia de reposição hormonal Doença aterosclerótica Trauma, cirurgia, imobilização Infecção aguda Viagem prolongada Marcapasso, cardiodesfibrilador implantável, acesso venoso profundo Tabela 1. Fatores de risco para tromboembolismo venoso Adaptado de Piazza and Goldhaber, Circulation, 2006.

Fatores de risco TEV – estudo SIRIUS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Fatores de risco TEV – estudo SIRIUS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

↑ pós carga do VD e Volume diast. Final do VD ↑ VD TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Embolia pulmonar ↑ RVP ↑ pós carga do VD e Volume diast. Final do VD ↑ VD Hipoperfusão pulmonar ↓ da Pré-carga do VE Desvio do septo IV p/ Esq. ↓ complacência do VE ↓ Função do VE Choque obstrutivo

A maioria dos pacientes com embolia não têm sintomas de TVP; TROMBOEMBOLISMO PULMONAR A maioria dos pacientes com embolia não têm sintomas de TVP; Os sintomas mais descritos são: dispnéia (73%), dor pleurítica (66%), tosse (37%) e hemoptise (13%) Os sinais mais descritos são: taquipnéia (70%), crepitações (51%), taquicardia (30%), 4ª bulha (24%) e hiperfonese da 2ª bulha (13%) As síndromes mais comuns são: dor pleurítica ou hemoptise sem falência cardiovascular (65%), dispnéia isoladamente (22%), instabilidade hemodinâmica (8%)

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Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ecocardiograma Eletrocardiograma Ultra-sonografia de membros inferiores Angiografia

leucocitose, DHL, AST e VHS elevados... TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório leucocitose, DHL, AST e VHS elevados... Gasometria arterial em geral não é capaz de definir ou afastar o diagnóstico; É comum haver hipoxemia, hipocapnia e alcalose respiratória; Troponinas e Peptídeo natriurético cerebral (BNP) pouca importância diagnóstica; Dímero-D Muito sensível, mas pouco específico; Importante avaliar o método disponível

Não realizar SimpliRED/ ELISA/ MDA Probabilidade clínica Alta TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Probabilidade clínica Alta Intermediária Baixa Dimero - D Não realizar Dímero D Dímero - D Qualquer método SimpliRED/ ELISA/ MDA POSITIVO NEGATIVO Continuar investigação diagnóstica Outro diagnóstico

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR S1Q3T3

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

Corcova de Hampton Sinal de Westmark Radiografia de tórax TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Radiografia de tórax É anormal na maioria dos pacientes (58%) Atelectasias, anormalidades parenquimatosas e derrame pleural são as alterações mais relatadas. Corcova de Hampton Sinal de Westmark

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Radiografia de tórax

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Cintilografias de ventilação e perfusão Quando normal, descarta o diagnóstico; Maioria dos pacientes com embolismo não têm alta probabilidade; Maioria dos pacientes sem embolismo não têm achados normais.

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

Tomografia computadorizada helicoidal TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Tomografia computadorizada helicoidal Não pode ser utilizada para excluir embolismo, como a cintilografia. Quando Multi-slice, tem valor preditivo negativo próximo de 100%. Permite avaliar os membros inferiores.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

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Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Eletrocardiograma Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ultra-sonografia de membros inferiores Ecocardiograma Angiografia

Taxas de morbidade (5%) e mortalidade (2%) não desprezíveis; TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Angiografia pulmonar Padrão-áureo; Taxas de morbidade (5%) e mortalidade (2%) não desprezíveis;

Cintilografias de ventilação e perfusão TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Laboratório Radiografia de tórax Cintilografias de ventilação e perfusão Tomografia computadorizada Ecocardiograma Eletrocardiograma Ultra-sonografia de membros inferiores Angiografia Dados clínicos e fatores de risco

Excluir diagnósticos diferenciais TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Excluir diagnósticos diferenciais Pneumonia ou bronquite aguda Asma DPOC exacerbado IAM EAP Ansiedade Tamponamento pericárdico HAP ídiopática Fratura de costela Câncer de pulmão Pneumotórax Costocondrite Dor músculo-esquelética

Baseados em critérios de probabilidade clínica TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Baseados em critérios de probabilidade clínica Variável Pontos Fatores de risco Sinais e sintomas de trombose venosa profunda (TVP) 3,0 Outro diagnóstico pouco provável 3,0 Freqüência cardíaca > 100bpm 1,5 Imobilização ou cirurgia nas 4 semanas prévias 1,5 TVP ou embolismo prévios 1,5 Hemoptise 1,0 Neoplasia (recebendo tratamento, tratado nos últimos 6 meses, 1,0 ou em suporte clínico) Probabilidade clínica Baixa <2,0 Intermediária 2,0-6,0 Alta >6,0 Tabela 2. Determinação do grau de probabilidade de tromboembolismo. Adaptado de Wells, NEJM, 1999

Baixa probabilidade clínica de TEP TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Baixa probabilidade clínica de TEP TC HELICOIDAL ou CINTILOGRAFIA Cintilografia de ventilação-perfusão - TC + TC – ou Cintilografia com baixa ou média probabilidade Cintilografia com alta probabilidade Diagnóstico confirmado Ultra-sonografia Diagnóstico excluído Ultra-sonografia negativo positivo negativo Angiografia Diagnóstico confirmado Diagnóstico excluído negativo positivo Diagnóstico excluído Diagnóstico confirmado

Intermediária probabilidade clínica de TEP - TRATAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Intermediária probabilidade clínica de TEP - TRATAR TC HELICOIDAL ou CINTILOGRAFIA Cintilografia de ventilação-perfusão - TC + TC – ou Cintilografia com baixa, média ou alta probabilidade Diagnóstico confirmado Diagnóstico excluído Ultra-sonografia negativo positivo Angiografia Diagnóstico confirmado Diagnóstico excluído negativo positivo Diagnóstico confirmado

Alta probabilidade clínica de TEP - TRATAR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Alta probabilidade clínica de TEP - TRATAR TC HELICOIDAL ou CINTILOGRAFIA Cintilografia de ventilação-perfusão - TC + ou Cintilografia com alta probabilidade TC – ou Cintilografia com baixa ou média probabilidade Diagnóstico confirmado Diagnóstico excluído Ultra-sonografia negativo positivo Angiografia Diagnóstico confirmado Diagnóstico excluído negativo positivo Diagnóstico confirmado

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Piazza, Circulation, 2006

Heparina não fracionada TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Heparina não fracionada Família de mucopolissacarídeos com cadeias de tamanho variados Ação: liga-se a antitrombina III e  fatores Xa, IIa, IXa, XIa, XIIa Heparina aumenta 1000 xs ação da antitrombina Via de administração: parenteral - IV Controle: TTPA – ideal 1,5 a 2,5xs o normal Níveis plasmáticos de heparina Dosagem fator Xa Complicações: Sangramento (14,2% I x 4,1% SC) trombocitopenia, reação anafilática, hiperpotassemia, alopecia, necrose cutânea, osteoporose

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Heparina de baixo peso molecular TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Heparina de baixo peso molecular Fragmentos de heparina não fracionada Ação: inibe apenas fator Xa Via de administração: parenteral – SC Vantagens: > meia vida  doses únicas Controle: sem monitorização Complicações: Menor risco sangramento (4,1% SC), trombocitopenia e de osteoporose Fármaco de escolha na gravidez

ANTICOAGULANTES ORAIS TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ANTICOAGULANTES ORAIS Derivados dos cumarínicos ou dos compostos idandiônicos Ação: impedem a ativação da vit K essencial na formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X e das proteínas C e S Via de administração: oral Controle: TP – ideal RNI entre 2 e 3 Complicações: fenômenos trombóticos, sangramento, necrose cutânea, reações renais e hepáticas, teratogênico Dose: é tateada de paciente para paciente e altera ao longo do tempo para um mesmo paciente Tempo: ideal 6 meses

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Profilaxia Indicada para todos os pacientes com fatores de risco TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Profilaxia Indicada para todos os pacientes com fatores de risco Medidas Profiláticas: Deambulação precoce uso de meias elásticas Uso de baixas doses de heparina não-fracionada ou heparina de baixo peso molecular Uso de botas de compressão pneumáticas

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Referências Bibliográficas Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: Part I – epidemiology and diagnosis. Circulation, 2006; 114: 28 – 32. Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: Part I – epidemiology and diagnosis. Circulation, 2006; 114: 42 – 7. Arakaki JSO, Ferreira EVM, Stanzani F. Tromboembolismo Pulmonar In Nery LE, Fernandes ALG, Perfeito, JAJ. Guias de Medicina ambulatorial e hospitalar Unifesp – Escola Paulista de Medicina: Pneumologia, 2006, 1ª edição, São Paulo, Manole, 265 – 74. Terra Filho, M. Uso racional dos métodos diagnósticos na doença tromboembólica pulmonar. In Faresin, SM, Stelmach, R, Oliveira, MVC, Stirbulov, R. Atualização e reciclagem: Pneumologia – Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia volume V, 2004, Rio de Janeiro, Revinter, 239 – 44. Baruzzi, ACA, Knobel, E, Bastos, JF, Campos, AH, Kasinski, N. Tromboembolismo Pulmonar. In Knobel, E. Condutas no paciente grave – volume 1, 2006, 3ª edição, São Paulo, Atheneu, 299 – 321.