Exames Laboratoriais em Reumatologia Pediátrica Christina F. Pelajo Reumatologista Pediátrica Hospital Pequeno Príncipe

O que são “provas de atividade reumática”? O que é “reumatograma”? Qual o problema de pedir testes sem indicação? O que acontece quando a probabilidade pré-teste é baixa? O que fazer quando se encontra resultados anormais, de testes realizados sem indicação?

Processo Inflamatório Resposta do organismo à agressão tecidual Infecções virais, bacterianas, parasitárias ou fúngicas Agressões físicas, químicas e imunológicas

Processo Inflamatório Monócitos secretam IL-6, IL-1 e TNF Hepatócito Síntese das proteínas de fase aguda

Proteínas de Fase Aguda: Coagulação ► fibrinogênio e protrombina Transportadoras ► transferrina, haptoglobina, ceruloplasmina Complemento ► C3, C4 Inibidores de proteases Outras ► albumina, fibronectina, amilóide sérico do tipo A

Provas de Atividade Inflamatória

Provas de Atividade Inflamatória: Proteína C reativa (PCR) Alfa -1-glicoproteína ácida Velocidade de hemossedimentação (VHS) ▼ Inespecificidade (doenças infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas)

Provas de Atividade Inflamatória: Avaliar a presença, extensão e a atividade do processo inflamatório Monitorizar a evolução e a resposta terapêutica

VHS (Velocidade de Hemossedimentação) Reflete o resultado entre as forças envolvidas no movimento de sedimentação das hemácias e os mecanismos oponentes, exercidos por substâncias plasmáticas.

VHS Processo inflamatório Aumento dos fatores plasmáticos que diminuem a força repulsiva entre as hemácias (fibrinogênio) Agregação maior das hemácias (rouleaux) Aumento da velocidade de hemossedimentação

VHS Alta sensibilidade / baixa especificidade A normalidade não exclui inflamação! Valor de referência pela idade: Sexo masculino – idade / 2 Sexo feminino – idade + 10 / 2

Proteína C Reativa (PCR) Identificada no soro de pacientes com pneumonia pneumocócica – reação de precipitação do polissacarídeo C da parede celular do pneumococo Alta sensibilidade Meia-vida curta (8-12 horas)

Proteína C Reativa (PCR) Eleva-se rapidamente após o estímulo inflamatório (4-6 horas) – marcador precoce Pico em 24-72 horas Na ausência de estímulo inflamatório crônico, normaliza-se em 3-4 dias

Proteína C Reativa (PCR) LES e outras doenças do colágeno – normal ▼ Elevação em infecções (>> infecções bacterianas que virais)

VHS x PCR PCR – alteração mais rápida em relação às mudanças na atividade inflamatória, mais sensível, técnica mais complexa VHS – resultado em 1 hora, equipamento simples Após 24 horas, VHS é complementar à PCR.

VHS x PCR A elevação pode ocorrer na ausência de doença: Gravidez Trauma Situações com aumento de liberação de IL-1 e IL-6

Alfa-1-Glicoproteína Ácida Solicitada em substituição à dosagem de mucoproteínas maior especificidade, precisão, capacidade de automação do procedimento e excelente correlação clínica Na febre reumática: elevação mais tardia que VHS e PCR

Alfa-1-Glicoproteína Ácida Aumentada: Gravidez IAM Mielomas Doença de Hodgkin Neoplasias Traumas Queimaduras Colagenoses Diminuída: Desnutrição Lesões hepáticas graves Patologias com grande perda protéica

Ferritina Eleva-se em: Infecções, traumatismos e inflamações agudas Transfusões Neoplasias (leucemias, linfomas, carcinomas de mama, fígado, pulmão, cólon e próstata) Anemias hemolíticas e megaloblásticas Lesões hepáticas (alcoólicas)

Ferritina Elevação em 24- 48 horas / pico no 3º dia Elevação persiste por algumas semanas Marcador de atividade inflamatória na AIJ sistêmica Elevação importante na SAM (síndrome de ativação macrofágica)

Eletroforese de Proteínas Fracionamento das proteínas séricas em: Albumina Alfa 1 globulina Alfa 2 globulina Beta globulina Gama globulina

Eletroforese de Proteínas Processos inflamatórios agudos: ↓da albumina ↑ importante das alfa globulinas ↑ discreto das gama globulinas Processos inflamatórios crônicos: ↓ da albumina ↑ preferencial das gama globulinas

Eletroforese de Proteínas Hipergamaglobulinemias: Pico baixo com base larga - gamopatia policlonal (LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, etc) Pico com base estreita - gamopatia monoclonal (mieloma múltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrom)

Complemento (CH50, C3 e C4) Tanto a produção quanto o consumo de complemento podem estar aumentados nas doenças inflamatórias Proteínas do complemento - reagentes de fase aguda

Hemograma

Hemograma Anemia de doença crônica AIJ sistêmica > AIJ poliarticular > AIJ oligoarticular LES, Dermatomiosite Juvenil, Esclerodermia,... Hemolítica LES (Coombs direto +)

Hemograma Leucocitose Leucopenia Atividade de doença (inflamação) AIJ, Febre Reumática, Vasculites Uso de Corticóide Leucopenia LES SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica) Drogas (Azatioprina, Metotrexate,...)

Hemograma Trombocitose Trombocitopenia Inflamação AIJ sistêmica Kawasaki (fase convalescente) Outras vasculites Trombocitopenia LES SAAF (Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo) SAM (Síndrome de Ativação Macrofágica)

Anticorpos antiestreptocócicos

Anticorpos antiestreptocócicos Antiestreptolisina O (ASO) Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B)

ASO Títulos elevam-se no final da 1ª ou início da 2ª semana após a infecção estreptocócica Valores máximos: 4 - 6 semanas

Fator reumatóide

Fator Reumatóide Imunoglobulina IgM dirigida contra IgG 5% dos casos de AIJ (AIJ poliarticular FR-positivo) Pior prognóstico funcional – associação com erosões ósseas Sem relação com atividade de doença ou tratamento

Fator reumatóide Outras doenças crônicas, infecciosas ou neoplásicas 5% dos adultos normais e 20% dos idosos (>65a)  Fator reumatóide positivo: 2 coletas com intervalo de 3 meses

Fator reumatóide

Fator reumatóide Látex: partículas de látex revestidas de IgG humana Mais sensível, screening Waller-Rose: eritrócitos de carneiro revestidos de IgG de coelho Mais específico Nefelometria: semelhante ao látex Análise quantitativa, boa reprodutibilidade

Fator antinuclear

FAN (Fator Antinuclear) 5% da população adulta normal / 20% dos idosos 20-30% dos parentes de 1º grau dos pacientes lúpicos Doenças neoplásicas e infecciosas, drogas e toxinas ambientais

FAN Anticorpos dirigidos contra antígenos nucleares presentes no próprio organismo - Substrato padronizado mundial – células humanas Hep 2 - Padrão de imunofluorescência – distribuição topográfica dos auto-antígenos

FAN Homogêneo Pontilhado grosso Nucleolar Periférico

FAN Padrão Associação clínica Auto-anticorpo associado Periférico LES (nefrite) Anti-DNA de hélice dupla Pontilhado ou salpicado LES, síndrome de Sjögren, DMTC Anti-ENA (Ro/SSA, La/SSB, Sm ou RNP) Nucleolar Esclerodermia sistêmica, Síndrome de superposição Anti-Scl70 e outras enzimas nucleolares Homogêneo LES e LE induzido por droga Anti-histona(s)

FAN Título da reação – última diluição do soro apresentando fluorescência positiva (≥1/320) Sensibilidade alta – rastrear auto-anticorpos Negativo – LES improvável 5% em adultos (anti-Ro +)

FAN LES Título sem relação com atividade de doença AIJ (oligoarticular): Associação com uveíte

FAN Estudo de 500 crianças com manifestações músculo-esqueléticas ou cutâneas 113 FAN + 72 (64%) doença auto-imune 10 (9%) sem acompanhamento 31 (27%) sem doença após 37 meses Teste positivo na ausência de condição auto-imune tem excelente prognóstico Deane PMG, Liard G, Siegel DM, Baum J. The outcome of children referred to a pediatric rheumatology clinic with a positive antinuclear antibody test but without an autoimmune disease. Pediatrics, June 1995 v95 n6 p892(4).

FAN Estudo 24 crianças com FAN + sem doença inflamatória clínica Follow-up 61 meses: normal3 Cabral DA, Petty RE, Fung M, Malleson PN. Persistent antinuclear antibodies in children without identifiable inflammatory rheumatic or autoimmune disease. Pediatrics 1992; 89:441-444.

FAN Estudo com doadores de sangue na Holanda – 12,7% FAN + 4% > 1:804 de Vlam K, De Keyser F, Verbruggen G, Vandenbossche M, Vanneuville B, D'Haese D et al. Detection and identification of antinuclear autoantibodies in the serum of normal blood donors. Clin Exp Rheumatol 1993; 11:393-397.

Sopa de letrinhas:

Anti-DNA Associação com atividade de doença (LES) Queda dos níveis com tratamento Associação com nefrite

Anti-Sm Alta especificidade para LES

Anti-SS-a/Ro Associado a Lúpus cutâneo subagudo e fotossensibilidade Anticorpo materno RN: lúpus eritematoso neonatal, bloqueio AV congênito Síndrome de Sjögren

Anti-La LES Síndrome de Sjögren Acompanha o SS-A/Ro

Anti-RNP Pode estar presente no LES Altos níveis (>200) – Doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)

Anti-histonas Freqüente no LES Níveis elevados no Lúpus induzido por drogas (95-100%) procainamida, quinidina, isoniazida, hidralazina, difenil-hidantoína

Anti-P ribossomal Associação com manifestações psiquiátricas do LES

Anticorpos antifosfolipídios (APL) Anticardiolipina IgG e IgM Anticoagulante lúpico Anti-beta2-glicoproteína IgG e IgM 5-10% das SAAF podem ter os outros testes negativos

Anticorpos antifosfolipídios (APL) Uso de medicamentos quinidina, hidralazina, procainamida, fenitoína, ATBS, interferon Após infecções virais, bacterianas ou parasitárias 2 coletas com intervalo de 3 meses

ANCA (Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo) Padrões de imunofluorescência: citoplasmático (cANCA) e perinuclear (pANCA) cANCA – anti-PR3 – Granulomatose de Wegener pANCA – anti-MPO – Síndrome de Churg-Strauss, poliarterite microscópica, lúpus, doença inflamatória intestinal, hepatite auto-imune, glomerulonefrite necrotizante

ANCA cANCA pANCA

Análise do Líquido Sinovial

Líquido Sinovial GRUPO CONDIÇÃO COMPLEMENTO ASPECTO VISCOSIDADE LEUCO PMN (%) NÃO-INFLAMATÓRiA NORMAL AMARELO CLARO MUITO ALTA <200 <25 TRAUMÁTICA XANTOCRÔMICO ALTA <2.000  INFLAMATÓRIAS FR NORMAL/ ALTO AMARELO TURVO BAIXA 5.000 10-50   AIJ BAIXO 15.000- 20.000 75 LES DIMINUÍDO 10 PIOGÊNICAS TUBERCULOSA 25.000 50-60 SÉPTICA AUMENTADO SEROSSANGUINOLENTO 50.000- 300.000 >75