Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Residência de Clínica Médica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002

Distribuição da água corporal 40% (28L) IC H2O 60% (42L) 20% (14L) EC Plasma Interstício (3L) (11L) Distribuição da água corporal

PERMEABILIDADE CAPILAR Trauma térmico Exposição do colágeno Mastócitos Calicreína Fosfolipase Histamina Cininas Ác. aracdônico PG PERMEABILIDADE CAPILAR EDEMA Tromboxane

Fisiologia / Fisiopatologia H2O + Na+ Albumina

Fisiologia / Fisiopatologia H2O + Na+ P T R E N Albumina O I A 60.000 daltons 250.000 daltons

H2O H2O EDEMA ICC Catecolaminas e cortisol  Aldosterona Mg++ Na+ K+ ADH H2O H2O EDEMA ICC

H2O H2O EDEMA ICC Catecolaminas e cortisol  Aldosterona Mg++ Na+ K+ ADH H2O H2O EDEMA ICC

Na+ H2O Mg++ Na+ Na+ K+ H2O H2O H2O H2O EDEMA ICC

Na+ Mg++ H2O Na+ K+ H2O H2O

ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico

Leucometria na inflamação aguda Macrófagos Linfócitos Fator estimulador de colônias leucocitárias M.O. Leucocitose com formas jovens

ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Migração leucocitária Digestão de partículas

O Paciente Grande Queimado “É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

Graduação da Queimadura Não é tarefa simples pois durante a evolução do quadro pode haver aprofundamento da lesão. Não se deve ser categórico na determinação do grau da queimadura na avaliação inicial. Melhor após decorridas primeiras 48-72 h

ESTÍMULO Calor Rubor Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar PG, PAF, NO Tumor Dor LT, PAF, C3,C5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Migração leucocitária Digestão de partículas Tumor Proteólise Lesão do meio interno Dor Proteases Rad livres NO Prejuízo funcional Dano tecidual

Lesão de Primeiro Grau Atinge a camada mais superficial da pele Não provoca alterações hemodinâmicas e clínicas importantes A região atingida está hiperemiada na auência de bolhas ou flictemas Desconsiderar na quantificação da SCQ Exemplo: queimadura solar

Lesão de Segundo Grau Atinge epiderme e parcialmente a derme Caracterizado pela presença de bolhas ou flictemas Exemplo: escaldadura ou lesão térmica causada por líquido superaquecido

Lesão de Terceiro Grau De espessura total, ou que acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) Aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com redução da elasticidade tecidual e rigidez Não há capacidade de regeneração = enxertia Exemplo: lesão direta pelo fogo/eletricidade

O Paciente Grande Queimado “É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

Primeiro Atendimento ao Grande Queimado ABC Esfriar a lesão (15’c/ compressas umedecidas) Analgesia Manter cabeceira elevada a 30 graus Envolver o paciente em toalhas limpas Encaminhar a serviço competente

Primeiro Atendimento Vias aéreas Vias aéreas pérvias Procurar queimadura em face, nariz, orofaringe e edema de face e pescoço = injúria por inalação de calor Considerar laringoscopia direta Observar sinais de tiragem, cianose, balanço tóraco-abdominal...

Primeiro Atendimento Intubação Insuficiência respiratória Glasgow < 8 Compressão extrínseca por queimadura de pescoço - terceiro grau Evidência de injúria por inalação de calor

Pulmão com SARA

Primeiro Atendimento Injúria por inalação de calor “Sempre investigar a presença de queimaduras das vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente não apresente sinais sugestivos de insuficiência respiratória”.

Injúria por Inalação de Calor Caracterização Queimadura facial ou vibrissas nasais Escarro c/ fuligem Hb-CO > 15% PaO2/FiO2 < 300 (Observar por 48 h) Fogo em local fechado História de perda de consciência Explosão Imersão em ácido, base ou hidrocarbonetos Disfonia, estridor laríngeo (Observar por 48 h) Edema ou hiperemia supraglótica

Injúria por Inalação de Calor Abordagem Inicial “Sempre que suspeitar” Cabeceira a 30 graus Se houver dúvida: intube + O2 a 100% Não prescreva corticóide Internação em UTI

Injúria por Inalação de Calor Abordagem inicial “Sempre que suspeitar” Gasometria arterial seriada (6/6 horas) Radiografia de tórax Broncoscopia Expirometria* Cintilografia Xe*

Primeiro Atendimento Classificação e Determinação da SCQ “A dimensão e graduação da queimadura devem ser dadas de forma precisa, pois é neste momento que se define a quantidade de líquido a ser utilizada para ressuscitação volêmica do paciente, que não pode ser excessiva e tão pouco subestimada”. Identificar queimadura circunferencial - risco de garroteamento

Primeiro Atendimento Determinar a SCQ - Lund-Browler % 2. 3. Cabeça 7 Pescoço 2 Tórax ant 13 Tórax post 13 Nádega D 2,5 Nádega E 2,5 Genitália 1 Braço D 4 Braço E 4 % 2. 3. Antebraço D 3 Antebraço E 3 Mão D 2,5 Mão E 2,5 Coxa D 9,5 Coxa E 9,5 Perna D 7 Perna E 7 Pé D 3,5 Pé E 3,5 ________ TOTAL

Determinação da Gravidade Parâmetros: Grau + SCQ

Determinação da Gravidade Índice de Garcés + SCQ de 1. grau (SCQ de 2. grau x 2) (SCQ de 3. grau x 3) Pontuação: G I = até 40 pontos G II = 41-70 pontos G III = 71-100 pontos G IV=101-150 pontos Óbito > 150

Critérios de Internação SCQ + Garcés G I (até 40): curativos diários em ambulatório G II (41 a 70): internação em unidade específica (STQ) G III (71 a 100): internação em unidade específica, considerar UTI G IV (101 a 150): internação em UTI Queimadura de períneo, face e lesão inalatória, circunferencial, elétrica: (STQ)

Internação em UTI Outras indicações Idade < 5 e > 60 anos Injúria de inalação de calor Insuficiência respiratória Ressuscitação hídrica mal realizada nas primeiras seis horas Choque refratário Oligúria FC > 140

Primeiro Atendimento Sondas, catéteres Catéter venoso periférico - venocath 14-16 Catéter venoso central - só em último caso, preferir áreas não queimadas para punção, pode-se puncionar áreas queimadas se não houver opção + curativo c/ PVPI e gaze Infusão intra-óssea - crianças Catéter vesical Catéter naso-gástrico 12

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - indicação SCQ > 20% Idade < 2 e > 60 anos

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland 2 - 4 ml/kg/% em cristalóide “morno” - 1/2 em 8 horas - 1/2 nas 16 horas seguintes - Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas de inalação de calor, + de 50 anos e cardiopatas) Não prescreva SG 5%

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland Preferir em: Paciente não chocado Queimadura de tronco Sem lesão circular de extremidades SCQ < 30% ?

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica Indicação Demora no primeiro atendimento Chocado na admissão SCQ > 30% e grande edema de face/pescoço Injúria de inalação Idade > 50 anos Queimadura circular

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica Vantagens Diminui carga hídrica em 40% nas primeiras 24 horas Diminui EAP Diminui edema e infecção “sub-escara”

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica NaCl 7,5% = 35 ml NaCl 20% + SF0,9% 65 ml

Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - hipertônica NaCl 7,5% 4 ml/Kg (ou 0,55meq Na/kg/%SCQ) + Ringer Lactato (o necessário para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h)

Primeiro Atendimento Monitorização da ressuscitação Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (não faça diurético) PAS > 100 mmHg FC < 120/140 bpm Manutenção do sensório Restaurar função gastrointestinal PVC > 8 - 12 cmH2O pH do sangue arterial e BE* Na sérico de 8/8 h se utilizar hipertônica PCP = 12 “na falência dos objetivos acima”

Volume tecidual pulmonar Colóide X Cristalóide 200 175 150 100 Volume tecidual pulmonar (vol. alveolar (ml) Colóide Cristalóide 1 2 3 4 Dias pós-queimadura

Primeiro Atendimento Analgesia Nunca subestime a dor do paciente queimado

Primeiro Atendimento Analgesia Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depressão respiratória) Chame anestesista se necessário

Primeiro Atendimento Profilaxia - tétano Avaliar estado da imunização anti-tetânica Imunização incompleta ou dúvida: Tetanogama 250 UI IM + Toxóide tetânico

Primeiro Atendimento Profilaxia - trombose venosa profunda Heparina 5000 U SC 8/8

Primeiro Atendimento Profilaxia - HDA Ressuscitação hídrica efetiva Dieta enteral Se em dieta zero: Ranitidina 50mg EV 8/8

Primeiro Atendimento Profilaxia antibiótica Risco de doença sexualmente transmissível Cirurgia ortopédica ou fratura exposta Neurocirurgia ou fístula liquórica Cirurgia abdominal Cirurgia torácica ou inserção de tubo torácico Período perioperatório de escarotomia

Primeiro Atendimento Exames preliminares Gasometria arterial, hemograma, Na, K, glicemia, creatinina, urinálise CPK se queimadura elétrica ECG se > 45 anos Radiografia de tórax Broncoscopia ( se injúria de inalação) Outros exames, de acordo com outros traumas ou aspectos clínicos peculiares

Primeiro Atendimento Curativo Estabilidade hemodinâmica é prioridade Curativo é o último procedimento a ser realizado Se for transferido para unidade próxima - realizar curativo nesta unidade Se houver estabilidade hemodinâmica, e a transferência for demorar - realizar curativo Sempre proporcionar analgesia potente

Primeiro Atendimento Curativo Manter cabeceira elevada a 30 graus Analgesia potente Lavar a área queimada com água corrente Remover pele descamada e necrótica Degermar com PVPI 1% / Cloroexidina 1% Aguardar 5 a 10’

Primeiro Atendimento Curativo Lavar com água corrente Aplicar sulfadiazina de prata a 1% em uma camada de 3 mm. Sulfadiazina de cério em SCQ > 50% Curativo contensivo com compressas cirúrgicas (“Não apertar”) Atadura de crepon (não apertar) Face, orelha, períneo: Sulf. Ag 1% e não enfaixar

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica É geralmente mais séria do que aparenta Destruição de músculos, nervos e vasos = mioglobinúria = urina escura = necrose tubular aguda (NTA)

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica IVESTIGAÇÃO Urinálise CPK K

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica CONDUTA Hidratação vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D.U.) Se mioglobinúria persistir: Bic. Na 8,4% 0,8 a 1 meq/Kg + cristalóide Bic. Na 8,4% manutenção = 44-88 meq + SF0,45% 1000 ml - 250 a 500ml/h Considerar manitol 25 g se D.U. baixo pH urinário de 6/6 h - Manter > 6,5

Gráfico manitol X SF na IRA 2,0 1,7 1,3 1.0 Creatinina sérica (mg/dl) SF + manitol + Bic Na SF 1 2 3 4 Dias

Primeiro Atendimento Queimadura elétrica Mioglobinúria mantida por mais de 6 horas = considerar debridamento muscular ou amputação CPK > 15000 = debridamento ou amputação

Primeiro Atendimento Prescrição de internação 1 - SNG 12 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ > 30 ( ) Dieta livre ( ) DM ( ) HAS( ) 3 - Ringer Lactato 2-3ml/Kg/% se SCQ> 20 - 1/2 em 8 hs e 1/2 em 16 hs; ou ___.000 ml/8hs e ___.000 em 16 hs. 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( não se queimadura elétrica e SCQ < 30% ( ) 5 - Ringer Lactato 1000ml se DU < 50ml/h ( )

Primeiro Atendimento Prescrição de internação 6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h) 7 - Macronebulização de O2 a 10’ ( ) 8 - Nebulização c/ N-acetil-cisteína (Fluimicil) 1 amp + SF de 4/4 h ( ) 9 - Oximetria contínua ( ) 10- Modulação metabólica: Corticoesteróide -bloqueador

- bloqueador

ESTRESSE RESPOSTA DE FASE AGUDA Catecolaminas  Adenilato ciclase

+ DO2 O2 O2 Catecolaminas -bloqueador  ATP  AMPc Glicose Proteína  Adenilato ciclase DO2 O2 O2  ATP  AMPc Glicose Proteína

Catecolaminas -bloqueador  demanda DO2 O2 O2  Adenilato ciclase ATP AMPc DO2 O2 O2 Glicose Proteína

Primeiro Atendimento Prescrição de internação 11 - Morfina 0,05-0,1mg/kg ev de 4/4 h ( ) 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (só se NPO) ( ) 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax > 38 graus 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )

Primeiro Atendimento Prescrição de internação 17 - Toxóide tetânico 1 amp IM ( ) 18 - Avisar clínico CTQ 19 - Avisar cirurgião plástico 20 - Avisar psicólogo 21 - Avisar nutricionista 22 - Avisar fisioterapeuta 23 - Curativo c/ SF0,9% morno + sulfadiazina de prata 1% 2 vezes

Primeiro Atendimento Prescrição de internação 24 - Peso diário 25 - Bicarbonato de sódio 8,4%: (se mioglobinúria secundária a choque elétrico - veja protocolo específico) 26 - 27 - 28 -

Primeiro Atendimento Exames de admissão Gasometria arterial, hemograma, glicemia, creatinina, Na, K, albumina, CPK se queimadura elétrica, urinálise, pH urinário de 6/6 h se quimadura elétrica, Radiografia de tórax, ECG, broncoscopia se estigmas de inalação de calor.

Primeiro Atendimento Bibliografia Gomes D. Tratamento de Queimaduras - 1997; Schoemacker - 1995; Parrillo - 1995; Bendlin A.Tratamiento inicial de quemaduras graves. in Tratado de Quemaduras, Arnaldo Bendlin. Interamericana, 1993, p 149. Anais do 1. Congresso Brasileiro de Quemaduras - 1997; Ann Surg Apr 1996 p.223

Primeiro Atendimento Bibliografia Clinical surgery of North America Pain in Critical Care