C1 – Mariana Boratto Peixoto Oncologia Pediátrica UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO COAGULOPATIAS RARAS C1 – Mariana Boratto Peixoto Oncologia Pediátrica SÃO PAULO – SP

EPIDEMIOLOGIA Doenças raras Geralmente autossômica recessiva Coagulopatias raras EPIDEMIOLOGIA Doenças raras Geralmente autossômica recessiva Importância = profilaxia cirúrgica, grávidas e neonatos afetados Indivíduos afetados devem ser registrados em centros de hemofilia Aconselhamento genético

EPIDEMIOLOGIA Neonatos Vacinação Coagulopatias raras EPIDEMIOLOGIA Neonatos Risco aumentado de hemorragia intracraniana na 1ª semana de vida Vacinação Hepatite A e B Evitar medicações que interfiram na função plaquetária (AAS e AINES) Paracetamol

DIAGNÓSTICO Investigação laboratorial Coleta adequada Armazenamento Coagulopatias raras DIAGNÓSTICO Investigação laboratorial Coleta adequada Armazenamento Tempo entre a coleta e a análise do material Processamento adequado Interpretação dos exames

COAGULOPATIAS RARAS Deficiência de Fibrinogênio (FATOR I) Deficiência de Protrombina ( FATOR II) Deficiência de FATOR V Deficiência de FATOR VII Deficiência de FATOR X Deficiência de FATOR XI Deficiência de FATOR XIII

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO FIBRINOGÊNIO (FI) Produção hepática Meia vida de 4 dias FI é constituído por 3 cadeias polipeptídicas Os genes para as 3 cadeias encontram-se no 4q Fibrinogênio  FIBRINA

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO CLASSIFICAÇÃO Afibrinogenemia Hipofibrinogenemia Disfibrinogenemia

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO AFIBRINOGENEMIA Ausência total do fibrinogênio Prevalência estimada de 1:1.000.000 Incidência elevada em crianças de pais consangüíneos Mais comum em países muçulmanos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO AFIBRINOGENEMIA – CLÍNICA Sangramento variável Mais comum: sangramento umbilical e hemorragia em mucosas Recidiva de abortos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO HIPOFIBRINOGENEMIA Diminuição do nível normal total do fibrinogênio CLÍNICA Semelhante à afibrinogenemia, porém mais leves Após procedimentos invasivos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO DISFIBRINOGENEMIA Anormalidades estruturais da molécula de fibrinogênio, resultando em alterações nas suas propriedades funcionais Incidência desconhecida (sub-diagnosticada e sub-notificados)

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO DISFIBRINOGENEMIA – CLÍNICA Assintomáticos Hemorragias Eventos trombóticos

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO DIAGNÓSTICO Idade do paciente História pregressa de uso de drogas Função hepática

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO DIAGNÓSTICO Afibrinogenemia  TP, TTPA, TT e TS Fibrinogênio: Ausente Hipofibrinogenemia TT é o mais sensível Disfibrinogenemia  TP, TTPA e TT

DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FIBRINOGÊNIO TRATAMENTO Concentrado de FI (sangramento significativo) Crioprecipitado (emergência) Cola de fibrina (tratamento superficial ou feridas após extração dentária) Ácido tranexâmico (sangramento de mucosa)

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA PROTROMBINA Síntese hepática/ megacariócitos Vitamina K-dependente Prevalência estimada de 1:2.000.000 Autossômica recessiva

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA CLASSIFICAÇÃO Hipoprotrombinemia (deficiência tipo I)  da proteína e ação Disprotrombinemia (deficiência tipo II) Proteína normal e  ação

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA CLÍNICA Assintomáticos Sangramentos leves (ex: mucosa) Hemorragias graves Hemartroses Hematomas Hemorragia Intracraniana

DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE PROTROMBINA DIAGNÓSTICO TP E TTPA alargados Testes de despistagem

DEFICIÊNCIA DE FATOR V FATOR V Codificada no cromossomo 1 Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR V FATOR V Codificada no cromossomo 1 Sintetizada nos hepatócitos e megacariócitos Fator V é ativado pela trombina e atua como cofator para ativação do fator Xa (protrombina  trombina) Deficiência rara (1:1.000.000)

DEFICIÊNCIA DE FATOR V CLÍNICA Autossômica recessiva Hematomas Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR V CLÍNICA Autossômica recessiva Hematomas Sangramentos de mucosa Epistaxe Hemorragias pós-operatória, pós-extração dentantária e etc.

DEFICIÊNCIA DE FATOR V DIAGNÓSTICO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR V DIAGNÓSTICO Prolongamento do TP e TTPA e TT normal

DEFICIÊNCIA DE FATOR V e VIII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR V e VIII Deficiência rara autossômica recessiva Redução plasmática de ambos (FV e FVIII) Defeito no 18q  Codifica uma proteína (érgicos-53 ) Clínica: sangramentos após a cirurgia, extração dentária e trauma; metrorragia e hemorragia pós-parto são comumente observado em mulheres afetadas

DEFICIÊNCIA DE FATOR VII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR VII FATOR VII Glicoproteína vitamina K dependente Codificada no cromossoma 13 (13q34) Fundamental para o início da coagulação Os níveis de FVII são determinados por fatores genéticos e ambientais Ingestão de gordura, níveis plasmáticos de triglicerídeos, obesidades, níveis hormonais são positivamente correlacionada com FVII

DEFICIÊNCIA DE FATOR VII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR VII Autossômica recessiva Prevalência de 1:300.000 – 1:500.000 Clínica Epistaxes, sangramento gengival e outros sangramentos do tipo em mucosas Mulheres: Metrorragia e deficiência crônica de ferro Em pacientes com grave deficiência (FVII < 2 UI dl): sangramento em SNC (15 e 60% dos casos)

DEFICIÊNCIA DE FATOR VII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR VII Diagnóstico: TP , TTPA e TT normais É importante excluir a deficiência de vitamina K e outras causas defeitos adquiridos Profilaxia durante o período neonatal Neonatos gravemente afetados

DEFICIÊNCIA DE FATOR X FATOR X Codificada no cromossomo 13q34 Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR X FATOR X Codificada no cromossomo 13q34 Síntese ocorre no fígado e no plasma Meia-vida de 60h Autossômica recessiva Incidência Deficiência homozigota (grave) 1:1.000.000 Deficiência heterozigota (assintomatica) 1:500

DEFICIÊNCIA DE FATOR X CLÍNICA DIAGNÓSTICO Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR X CLÍNICA Epistaxe (todas as severidades) DIAGNÓSTICO TP prolongado Confirmado pela medição de níveis FX no plasma

DEFICIÊNCIA DE FATOR XI Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR XI FATOR XI Codificada no cromossomo 4 Autossomica dominante Incidência aumentada em judeus (1:500)

DEFICIÊNCIA DE FATOR XI Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR XI CLÍNICA Hemorragias são muito raras A hemorragia é mais comumente provocada por lesão ou cirurgia, em particular nas áreas do corpo onde há alta atividade fibrinolítica Boca, nariz e vias geniturinárias

DEFICIÊNCIA DE FATOR XI Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR XI DIAGNÓSTICO Nível do FXI TP normal TTPA alargado

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII FATOR XIII Autossomica recessiva Herdada ou adquirida Raríssima Comum no Sul da Ásia

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII CLÍNICA Sangramento umbilical alguns dias após nascimento 80% dos casos sugerem a doença Atraso na cicatrização das feridas Hemorragia intracraniana Abortos de repetição

DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII Coagulopatias raras DEFICIÊNCIA DE FATOR XIII DIAGNÓSTICO TS, TP e TTPA normais

Coagulopatias raras REFERÊNCIAS Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias, março de 2005 The rare coagulation disorders- review guidelines, hemophilia 2004 Rare bleeding disorders, hemophilia 2008