Caso Clínico Anna Hellen Rodrigues Carlos Eduardo Moraes Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral www.gemecs.com.br

Relato do Caso I.P = FMO, feminino, 76 anos, negra, natural e procedente de Sobral-CE. QP = “Queimação na batata da perna” www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Relato do Caso HDA: paciente relata que, há 1 ano, iniciou um quadro de cinesalgia em membro inferior esquerdo. Há duas semanas apresenta piora do quadro, levando-a a uma claudicação intermitente, incluindo espisódios de dor noturna. Apresenta varizes. Menciona recorrentes ulcerações de difícil cicatrização em MMI, há meses. Relata tosse com secreção. Relata diurese concentrada, com odor normal e coloração alaranjada. Nega febre, náusea, vômitos e qualquer outro sinal e/ou sintoma associados ao quadro atual. Resolveu procurar atendimento no CSF para uma conclusão diagnóstica. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Relato do Caso HPP: hipertensa, obesa, diabética (DM-2). Com histórico de DPOC. Internou-se há 2 anos, por pneumonia. Nega cirurgia. Nega hemotransfusão e refere imunizações em dia. HS: Tabagista há, aproximadamente, 50 anos. Nega etilismo há 26 anos. Sedentária. HF: pai hipertenso, etilista e tabagista. Mãe com HAS e DM2. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exame Físico Paciente encontra-se acianótica, anictérica normocorada, hidratada, orientada, cooperativa dispneica e afebril. FR= 30 rpm PA= 180/110 mmHg Membro afetado apresenta leve atrofia, coloração pálida, pele lisa, ausência de pelos, unhas hipertróficas e temperatura baixa, em relação à extremidade contralateral. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exame Físico www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exame Físico Apresenta ausência de pulsos no membro inferior esquerdo, com lenta perfusão capilar. A paciente ainda apresenta pulsos periféricos no membro inferior direito de 2/2+ e índice de pressão sistólica tornozelo-braço (ITB) de 0,6 à esquerda e de 1,0 à direita. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exame Físico www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exames Complementares Ultrassonografia Doppler apontou ausência de fluxo na artéria ilíaca externa esquerda e ondas monofásicas de baixa amplitude no segmento femoropoplíteo e nas artérias da perna esquerda. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Exames Complementares Foi indicada arteriografia seguida de angioplastia transluminal percutânea com implante de stent na artéria ilíaca externa esquerda. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Angiografia por subtração digital com oclusão da artéria ilíaca externa esquerda após seu local de origem (seta). www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

RESUMO CINESALGIA , CLAUDIAÇÃO VARIZES, ULECERAÇÕES, TOSSE COM SECREÇÕES, DIURESE CONCENTRADA HIPERTENSA, OBESA, DIABÉTICA(DM-2) PNEUMONIA HÁ 2 ANOS DISPNÉICA, AFEBRIL FR e PA ELEVADA MEMBRO AFETADO COM LEVE ATROFIA E COLORAÇÃO PÁLIDA AUSÊNCIA DE PULSO ITB BRANDA A MODERADA www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Qual o Diagnóstico? www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Definição Obstrução aterosclerótica da circulação arterial para membros inferiores; É parte de um distúrbio sistêmico de aterosclerose que afeta outras circulações importantes; Hemodinâmica e perfusão reduzida ao músculo esquelético e à pele. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Epidemiologia Homens: 30-44 anos 6/ 10.000 65-74 anos 61/ 10.000 Mulheres: 30-44 anos 3/ 10.000 65-74 anos 54/ 10.000 Afeta aproximadamente 1 milhão de adultos nos Estados Unidos; Mulheres e homens tem risco semelhante de desenvolvimento de DAOP. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Epidemiologia Os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 têm um risco quatro vezes maior de desenvolver DAOP; Níveis reduzidos de HDL- colesterol e níveis aumentados de triglicerídeos são mais frequentemente associados a DAOP; O tabagismo associa-se a um risco três a quatro vezes aumentado de DAOP. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Fisiopatologia Etiologia: DM-2, aterosclerose, dislipidemias, tabagismo, sedentarismo. Hemodinâmica: - Estenose arterial diminuição do fluxo e pressão sanguínea - Pacientes com claudicação apresentam fluxo normal para o musculo em repouso, mas fluxo deficiente para demandas metabólicas - ITB abaixo de 0,90 é considerado diagnóstico de DAP. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Fisiopatologia pa no tornozelo, durante o exercício (claudicação) pa no tornozelo, em repouso (isquemia crítica) Isquemia crítica: ulceração distal e gangrena Anormalidades metabólicas e neurológicas: - desnervação axonal distal; - perda de fibras musculares; - metabolismo oxidativo; - lactato www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Manifestações Clínicas Assintomática; Dois tipos principais de dor: Claudicação e Dor Noturna; O paciente pode ter uma claudicação afetando a nádega e a coxa (doença oclusiva illaca), a panturrilha (+comum), ou o pé (raramente); www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Diagnóstico Exame clínico: - Relacionar a HAS, sopros cardíacos e arritmias; - Observar pele de pernas e pés (cor, temperatura, pelos, unhas, traumas e infecções); - Palpar pulsos Femoral e Braquial; - Presença de sopro femoral; - Verificar pressão arterial no tornozelo; - Observar presença de úlceras ou gangrena. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Diagnóstico Exame Laboratorial: - Elevação do Hematócrito e/ou da contagem de plaquetas; - Baixa saturação de O2 (doença pulmonar); - Proteinúria; - Testes de coagulação: Fator V de Leyden, proteína S, proteína C, antitrombina III, dentre outros; - Diabetes (glicemia em jejum ou pós-prandial e nível de Hb A1C); - Perfil lipídico; - Níveis de Homocisteína; - Níveis de Proteína reativa-C. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Tratamento O tratamento clínico da DAOP tem dois objetivos: a melhora funcional do membro inferior e a prevenção dos eventos relacionados à distribuição multifocal da doença aterosclerótica. As recomendações atuais de tratamento da DAOP incluem abstenção do tabagismo; estatinas para reduzir LDL para menos de 100 mg/dL; terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico ou clopidogrel para pacientes com história de DAOP sintomático; programa de exercício supervisionado para pacientes com claudicação, controle da HAS e da glicemia. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Tratamento O cilostazol, um inibidor da fosfodiesterase III, na dose de 100 mg, VO, de 12/12 h, parece ser o medicamento mais útil para o manejo da claudicação intermitente, aumentando a distância de marcha e os escores de qualidade de vida. Em razão do desenvolvimento tecnológico e por sua natureza menos invasiva, os métodos endovasculares são cada vez mais considerados como primeira opção, principalmente em situações nas quais a melhora sintomática a curto e longo prazo é equivalente aos métodos cirúrgicos. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Tratamento Nos pacientes com isquemia aguda, o objetivo da intervenção é claramente evitar a trombose secundária com piora da isquemia. Portanto, a anticoagulação com heparina não fracionada intravenosa é indicada de ime- diato. A terapia trombolítica direcionada por cateter pode ser indicada em pacientes com graus menos avançados de isquemia e parece apresentar vantagens em termos de morbimortalidade em relação ao tratamento cirúrgico, mas demanda tempo e custos superiores. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

Tratamento Na decisão de amputação e na escolha do nível da amputação, deve-se levar em consideração o potencial de cicatrização, o grau de reabilitação e a qualidade de vida do paciente. Entretanto, a revascularização arterial continua sendo o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com DAOP e pode evitar muitas amputações. www.gemecs.com.br Grupo de Estudos em Medicina Clínica de Sobral

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