BULOSES Doenças de natureza auto-imune que se apresentam clinicamente por bolhas e eventualmente vesículas. Estas podem ter localização intra ou sub-epidérmica. Bolhas intra-epidérmicas = Pênfigos = Acantólise = Sinal de Nikolsky

Pênfigos Buloses auto-imunes da pele e mucosas, causadas por Ac dirigidos a moléculas de aderência celular. . Ac normalmente classe Ig G . Ag desmogleínas dos desmossomas Quatro tipos principais de pênfigo: .Foliáceo .Vulgar .Pênfigo por Ig A .Pênfigo paraneoplásico # Tendência a considerar natureza multifatorial com vários agentes desencadeantes e exacerbadores.

Pênfigo Antígeno Imunofluorescencia Foliáceo Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3 (Eritematoso) Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3, faixa de Ig G e C3 ZBM Vulgar Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3 (Vegetante) Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3 Paraneoplásico Desmogleínas 1 e 3 Ig G e C3 Desmoplaquina 1 e 2 + C3 linear ZBM Periplaquina e outros Pênfigo por Ig A Desmocolina1 Ig A intercelular

CLASSIFICAÇÃO Pênfigo foliáceo endêmico / não endêmico - variante: P. eritematoso Pênfigo vulgar / variante: vegetante # Pênfigo induzido por drogas Pênfigo paraneoplásico Pênfigo por IgA *

Pênfigo foliáceo Pênfigo foliáceo não endêmico: Pode se iniciar por lesões na face, couro cabeludo e áreas seborreicas. * variante: pênfigo eritematoso - doença de Senear - Usher. Pênfigo foliáceo não endêmico: Ocorrência universal, características mais semelhantes ao Vulgar. Pênfigo foliáceo endêmico (p. foliáceo brasileiro, “fogo selvagem”): ocorrência em quase todo território brasileiro, preferencialmente centro-sudeste-sul, alta prevalência na área rural, pacientes mais jovens, elevada ocorrência familial (12% dos casos), vetor desencadeando auto-imunidade ( Simuliun nigrimanus)

PENFIGO FOLIÁCEO BRASILEIRO Patogênese envolvendo: . fatores imunológicos – auto-anticorpos antiepiderme: IgG. . f. imunogenéticos – sistema HLA . f. ambientais – distribuição geográfica peculiar, casos em crianças e jovens, áreas do S. nigrimanus. Apresentações clínicas: . Formas localizadas ou frustras . Generalizadas . Em remissão ou inativa: hiperpigmentada

. Exame clínico - sinal de Nikolsky Diagnóstico: . Exame clínico - sinal de Nikolsky . Exame citológico (citodiagnóstico de Tzanck) - células acantolíticas . Exame histopatológico - bolha intramalpighiana alta . Imunofluorescência indireta - Ig G - 80 a 90% dos pacientes - Ac tipo pênfigo . Imunofluorescência direta - 100% de positividade na área lesional ou perilesional. Esta pode permanecer positiva por vários anos, mesmo com evidências de cura clínica. Tratamento: Corticoterapia sistêmica associada ou não a outros imunossupressores. Prednisona – 1 a 2 mg/kg/dia Azatioprina, Ciclofosfamida

Penfigo eritematoso

Pênfigo vulgar Forma mais severa, acometimento primário de mucosas que pode durar anos, bolhas pouco tensas, conteúdo citrino ou hemorrágico, crescimento centrífugo, tendência à generalização. * variante: pênfigo vegetante - predileção por áreas flexoras. Histopatologia: Bolhas acantolíticas baixas, próximo à camada basal (supra-basal). Imunofluorescência: Ig G e C3 nos espaços intercelulares. Tratamento: Como no Pênfigo foliáceo, corticoterapia e imunossupressores, porém doses mais altas.

# Pênfigo induzido por drogas Grupamento sulfidrila - reação cruzada com desmogleínas: captopril, penicilina, piroxicam. Outras drogas: fenóis, rifampicina, aspirina, bloqueadores dos canais de cácio, inibidores da ECA, levodopa,glibencamida, anti-inflamatórios não-esteróides. Clinicamente mais semelhante ao pênfigo foliáceo (3:1)?? Suspensão da droga nem sempre suspende o processo, necessitando tratamento convencional.

Pênfigo paraneoplásico Clinicamente polimorfismo lesional predominando nas regiões superiores do corpo e grave acometimento de mucosas. . Associação preferencialmente a neoplasias linfo-reticulares - linfoma e timoma mais comuns, embora sejam descritas associações com outros tumores. . Critérios clínicos e imunológicos para identificação. Diversidade de apresentações clínicas.(SPAM – síndrome paraneoplásica auto-imune de múltiplos órgãos). Evolução do Pênfigo independente da neoplasia. Tratamento da neoplasia e corticoterapia.

Pênfigo por Ig A Quadro raro, onde ocorre depósito de Ig A intraepidérmica e auto-anticorpos circulantes tipo Ig A, clinicamente semelhante aos demais. #Pustulose sub- córnea ou dermatose neutrofílica por IgA. . Mais comum em mulheres, lesões flexurais, com prurido.

Penfigóides Estruturas atingidas: hemidesmossomas e filamentos de ancoragem. Bolhas sub-epidérmicas, sem acantólise, sem sinal de Nikolsky Penfigóide bolhoso Penfigóide cicatricial

Penfigóide Bolhoso Predomina em pacientes idosos, bolhas tensas, grandes, tendendo à generalização, raramente atingindo mucosas ( 10 a 35% dos casos). . Anticorpos classe Ig G em 70% dos casos. . Associação com neoplasias é discutível e para alguns autores decorrente da faixa etária. . Algumas drogas também tem sido implicadas na etiologia: Penicilina * Sulfassalazina Terbenafina Furosemida Nifedipina * Captopril* Enalapril Cloroquina * tb Pênfigo foliáceo

Diagnóstico Tratamento . Histopatologia: Bolha sub-epidérmica com degeneração da basal. * Colher preferencialmente lesão bolhosa nova. Imunofluorescência direta: padrão linear na membrana basal – Ig G e C3. I. indireta: Ig G circulante em 80% dos casos. Tratamento Apesar de ser citada a prednisona como droga de eleição, a tendência atual é de usar Tetraciclina ( 2g/dia) associada à Niacinamida( 1,5 a 2g/ dia) . Pode ser autolimitada, com involução após 15 meses. ou ter prognóstico resrvado nos mais idosos.

Penfigóide Cicatricial Quadro preferencialmente restrito às mucosas, involução cicatricial, pouca freqüência de Ac anti-membrana basal. Prognóstico reservado - sinéquias (doença mucossinequiante de Lothar/Jacob); associação de alguns tipos de HLA a variantes oculares e orais. *Associação com neoplasias aprece ser mais importante que no Penf igoide Bolhoso. Freqüência do acometimento mucoso: Oral - 91%; conjuntival - 66%; laríngea - 21%; genital - 19% Lesões cutâneas em apenas 25% dos casos. Tratamento: corticoterapia associada à ciclofosfamida, sulfapiridina, tacrolimus, medidas locais.

Dermatite Herpetiforme (Dermatite de Duhring – Brocq) Quadro benigno, polimorfo, bolhas tendendo ao agrupamento, simétricas, acompanhadas de prurido. . Associação à enteropatia glúten - sensível, clínica ou sub-clínica. Mais comum no sexo masculino ( 3:2), principalmente entre 20 e 40 anos. Histopatologia: bolha sub- epidérmica. Biopsiar área urticada próximo à bolha. Imunofluorescência: depósito granular, fibrilar ou pontilhado, Ig A na junção dermo-epidérmica com acentuação no topo das papilas. Tratamento: Dieta livre de glúten, dapsona, sulfapiridina ou tetraciclina com niacinamida.