Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli Adenomastectomia é considerada cirurgia radical? Prof. Dr. Fabrício P. Brenelli

Adenomastectomia é considerada cirurgia radical? SIM!!!! Poderiamos terminar a aula por aqui!!!!! Mas na verdade quais os motivos para colocar um clip no tumor antes da Qtx neoadjuvante Muito obrigado fabriciobrenelli@hotmail.com

Evolução das mastectomias Alguma dúvida sobre o que é melhor??? A aula poderi acabar aqui!!!! Nipple Sparing: novo paradigma

Quando preservar o CAP? Qual o motivo para remover o CAP? Novo Paradigma

Conceito de cirurgia radical Conceito se origina da palavra raíz Segundo Halsted: cirurgia que remove o tumor na sua raíz Remoção do tumor com margem

Adenomastectomia

Cirurgia Conservadora: Conservação do parênquima mamário Veronesi U et al, N Engl J Med, 1981 Aitken DR et al, Surg Clin North Am, 1983 Fisher B et al, N Engl J Med, 1981

Cirurgia Conservadora A retirada do mamilo não muda o conceito de cirurgia conservadora para radical

As mastectomias sem mamilo são consideradas radicais As mastectomias sem mamilo são consideradas radicais! Porque a manutenção do mamilo não?

CDI, GH2, 2cm associado a foco de CDIS Conservadora?

O Grande vilão

Por quê não preservar o CAP? Dogmas Possibilidade de recorrência ou “tumor de novo” na papila: Sem evidencias!!! Conceito de drenagem linfática centrípeta (Sappey PC, 1885) Comprometimento do CAP de 0 a 58% na literatura Lembrar que em 1964 caiu esta ideia, drenagem centrifuga

Porque a NSM não seria uma cirurgia radical? 1- Envolvimento do CAP por tumor oculto 2- Recidiva no CAP 3- Recidiva local e sistêmica maior do que das outras mastectomias 4- Necessidade sempre de radioterapia

Atenção!! Caçadores de mito!!!!

1- Acometimento oculto do CAP

Tumor presente no CAP Revisão da literatura. Acometimento do CAP varia . Os trabalhos variam muito de seleção. Em alguns eram presentes ainda acometimento do CAP e preservação do mesmo Paepke S et al, Ann. Surg. Vol. 250, No 2, Aug. 2009

Pesquisa bibliográfica entre 1978 e 2014 com 165 estudos e n= 7 Pesquisa bibliográfica entre 1978 e 2014 com 165 estudos e n= 7.971 Fatores associados ao envolvimento da papila: Distância tumor < 2,5cm (3,65 IC 95% 1,42 – 9,33) Axila positiva (2,09 IC 95% 1,71 – 2,57) Estádio III ou IV (2,41 IC 95% 1,93 – 3,00) T > 5,0cm (2,42 IC 95% 1,95 – 3,02) RE negativo (1,19 IC 95% 1,01 – 1,40) RP negativo (1,52 IC 95% 1,25 – 1,84) HER 2 positivo (1,76 IC 1,46 – 2,12) CDIS x CI (1,55 IC 95% 1,16 – 2,08)

AVALIAÇÃO RETROAREOLAR: Intra ou pós operatório 18

2- Recidiva no CAP 3- Recidiva local e sistêmica maior do que das outras mastectomias

Diferença entre os tipos de mastectomias e recidiva local?

Pesquisa bibliográfica entre 1997 e 2009 Critério inclusão: estudos que compararam SSM e NSSM 9 estudos com 3.739 pacientes (1.104 SSM e 2.635 NSSM) Todos retrospectivos e não aleatorizados Grupos homogeneos quanto a estádio e % ca invasor

Taxas de RL: SSM : 3,8% -10,4% NSSM: 1,7% e 11,5% (OR 1,22 IC 95% 0,85 – 1,74)

Taxas de RD: SSM : 10,0% NSSM: 12,05% (OR 0,67 IC 95% 0,48 – 0,94)

Problema da NSM Não existe estudo clínico prospectivo randomizado!!!!

Últimos estudos prospectivos randomizados comparando mastectomia!!!! Porque as outras técnicas são aceitas e a NSM não?

Metanálise e revisão sitemática 851 artigos selecionados 5594 pacientes selecionados Metanálise: 8 estudos comparando SG, SLD e RL entre NSM e No-NSM Revisão sistemática: 20 estudos avaliação prospectiva sem comparação De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

P: NS 3,4% diferença 9,4% diferença 0,4% diferença De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

De La Cruz L et al, Ann Surg Oncol, August 2015

Quais os fatores associados a recorrência local?

Desenho do Estudo Sujeitos e Métodos Estudo prospectivo observacional Mar/2002 – Dez/2007: 934 pacientes submetidas a NSM no IEO – Milão 772 pacientes com Ca Invasor (Grupo A) 162 pacientes com CDIS (Grupo B)

Critérios de inclusão Tu localizado clinica ou radiologicamente fora do CAP T1, T2 e T3 Axila + não foi critério de exclusão

Critérios de exclusão Retração do CAP Descarga papilar sanguinolenta Radioterapia prévia Ca bilateral QTx ou RTx neoadjuvante

Resultados Seguimento médio de 50 meses Grupo A: 3,6% RL Mama 0,8% RL CAP Grupo B: 4,9% RL Mama 2,9% RL CAP OS: 96,4% Ca Inv 4,4% CDIS 7,8%

Conclusão NSM: resultados oncológicos semelhantes ao da literatura com SSM Risco de recorrência maior: Rt (ELIOT) pode estar associada a redução nas recidivas CAP (76 casos de falso – na congelação) Idade < 45 anos Grau tumoral Marcadores biológicos CIS extenso * Especialmente em casos de CDIS

938 pacientes 788 NSM 144 MT Sem radioterapia 78 meses F.U. médio

Coorte retrospectiva pareada 1: 3 69 casos de NSM 206 casos de mastectomia total sem reconstrução Idade, estadiamento e tempo de cirurgia e seguimento

Adam H et al, EJSO, 2014

Adam H et al, EJSO, 2014

A radioterapia é sempre necessária?

Revisão sistemática 357 artigos encontrados 30 selecionados

Gomez C et al, Ann Surg Oncol, 2014

Radioterapia Clássico: T > 5cm N > 3LFND + Evidências recentes: 1 a 3 LFND + Pacientes jovens (< 45 anos) IVL + no tumor Triplo negativo Overgaard M, N Eng J Med, 1977 Recht A J Clin Oncol 2001 Ragaz J., J Natl Cancer Inst, 2005 EBCTG, Lancet 2011

Estudo do SEER com NSM. O N de NSM dobrou nos ultimos anos e indicação de Rtx

Tipo de cirurgia Vs biologia e apresentação clínica do tumor Não e o tipo de cirurgia, mas sim as caracteristicas do tumor que vao ditar o resulyado

Obrigado fabriciobrenelli@hotmail.com