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Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética Lilian Cuppari Universidade Federal de São Paulo Fundação Oswaldo Ramos IV Encontro Nacional de Prevenção.

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1 Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética Lilian Cuppari Universidade Federal de São Paulo Fundação Oswaldo Ramos IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica Fortaleza-CE

2 Doença renal crônica Doença Renal Diabética > 50 milhões de pessoas no mundo Diabetes ~45% dos pacientes com DRC Risco de morbi-mortalidade DRC + DM

3 Componente essencial Diabetes Doença renal crônica Diabetes + DRC Doença Renal Diabética Terapia nutricional Tratamento

4  Controle glicêmico  Controle da pressão arterial Objetivos do tratamento  Redução do risco cardiovascular  Retardo da progressão da DRC  Controle de distúrbios nutricionais  Controle de distúrbios metabólicos carboidratos sódio lipídios proteínas fósforo, potássio energia Doença Renal Diabética

5 Descontrole glicêmico Kovesdy CP et al, AJKD 2008 Doença Renal Diabética

6 Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Constante ao longo do dia Quantidade  Contagem de carboidratos Tipo  Índice glicêmico ~ 60% do valor energético total

7 Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Constante ao longo do dia Pirâmide Alimentar Philippi,ST, 2006

8 Relação insulina:carboidrato 1U insulina ~ 15 g de carboidrato Ex: Indivíduo com peso entre 50 e 65 kg Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Contagem de carboidratos

9 Benefícios:  Maior flexibilidade na alimentação  Melhor controle da glicemia pós-prandial Dificuldades:  Monitorização frequente da glicemia  Bomba de infusão ou aplicações frequentes  Nível de compreensão e motivação  Ganho de peso Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Contagem de carboidratos

10 O IG é calculado com base na área abaixo da curva glicêmica de 2 h após o consumo de 50 g de carboidrato do alimento, expresso como um percentual relativo à área da curva de referência (glicose ou pão) Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Tipo de carboidrato Índice Glicêmico IG=85 IG=36

11 Fatores que afetam o índice glicêmico  Velocidade de ingestão  Componentes do alimento e da refeição  Métodos de cozimento e processamento  Grau de amadurecimento  Quantidade de fibra  Tempo de esvaziamento gástrico  Hidrólise e absorção intestinal  DM vs não DM Carboidratos Terapia Nutricional na DRD

12 Carboidratos 162 pacientes DM2   carboidrato   índice glicêmico   carboidrato   índice glicêmico   carboidrato   AG Mono Efeito do IG sobre a HbA 1c em longo prazo Wolever TMS et al AJCN, 2008 The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD)

13 meses Não houve diferença entre as dietas sobre a HbA 1c em longo prazo Carboidratos Terapia Nutricional na DRD % de mudança HbA 1c Wolever TMS et al AJCN, 2008

14 Carboidratos Terapia Nutricional na DRD RDA = 14 g/1000 kcal Fibra 2000 kcal/dia 28 g de fibras/dia Fibra (g/porção) 2,5 a 3,4Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã 3,0 a 3,3Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico 1,1 a 1,7Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba 1,1 a 2,2Pão integral, aveia, granola

15 Sacarose Carboidratos Terapia Nutricional na DRD Sacarose (açúcar) 1 c. de chá = 15 g CHO 1 c. de sopa de arroz Frutose edulcorante (adoçante) frutas e hortaliças

16 Edulcorantes  Acesulfame K  Aspartame  Sucralose Carboidratos Terapia Nutricional na DRD contém potássio  Sacarina contém sódio recomendados na DRD  Stevia  Ciclamato não aprovado pelo FDA contém sódio

17 NCEP e ADA, SBD. Saturados < 7%. Trans < 1% Lipídios Terapia Nutricional na DRD AG saturados e trans  LDL fator de risco CV Omega-3 Ácidos graxos monoinsaturados KDOQI 25% a 35% do valor energético total

18 Ácidos graxosPrincipais fontes Saturados Carnes, laticínios, gordura do coco Trans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina Monoinsaturados Óleo de oliva, canola, oleaginosas Polinsaturados  ômega-3  ômega-3 Óleo de soja, milho, girassol Óleo de canola, gordura de peixes, amêndoa Lipídios Terapia Nutricional na DRD

19 Proteínas

20 Proteínas Terapia Nutricional na DRD EAR 0,66 g/kg/dia Ingestão g/kg/dia RDA 0,8 g/kg/dia Recomendação de Proteína (adultos > 19 anos) DRI, 2002

21 Estados Unidos Europa 1,3 g /kg/dia Ingestão protéica Proteínas Terapia Nutricional na DRD 1,04 g/kg/dia ~1,1 g/kg/dia Brasil

22 Dieta com elevado teor protéico  Albuminúria  Progressão mais rápida  Hiperfiltração  Hipertensão glomerular Proteínas Terapia Nutricional na DRD

23 Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúria III NHANES indivíduos com função renal normal Quintis% VET Proteína (g/dia) 1< 11,756,9  1,0 211,7 a 14,077,0  1,0 314,0 a 16,287,0  1,6 416,2 a 19,094,4  1,5 5> 19110,9  2,1 Wrone, EM. et al, AJKD, 2003

24 +- + 3,31 * (1,39 – 7,84) 1,12 (0,66 – 1,92) - 1,19 (0,31- 4,60) 0,74 (0,45-1,23) Hipertensão Diabetes Risco de microalbuminúria comparando o maior (>19%) com o menor (<12%) quintil de ingestão protéica Proteínas Terapia Nutricional na DRD

25 Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996 DM1 - Risco de progressão Proteínas Terapia Nutricional na DRD 44% < 0,5 a 0,85 g/kg/dia

26 82 pacientes com DM1 nefropatia progressiva 1,02g/kg/dia 0,89g/kg/dia Kidney Int 2002

27 P=0,042 Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte 1,02 g/kg/dia 0,89 g/kg/dia Kidney Int 2002

28 Redução protéica atingida (0,2 g/kg/dia por 1 ano)  bicarbonato sérico p<0,001  fósforo sérico p<0,02  uréia sérica p<0,001  bicarbonato sérico p<0,07  fósforo sérico p<0,09  uréia sérica p<0,001 DRC moderada (TFG = mL/min) DRC avançada (TFG = mL/min) Estudo multicêntrico - MDRD Mitch WE & Remuzzi G, JASN,2004

29  Estágios 1 a 4 KDOQI e ADA  Estágio 4 0,6 g/kg/dia Pacientes clinicamente estáveis Proteínas Terapia Nutricional na DRD 0,8 g/kg/dia AJKD, % AVB

30 Energia

31 Massa Magra (kg) O Saudável Pacientes Pacientes (-103 kcal) P=0,02 Avesani CM et al, NDT, 2004 Gasto energético de repouso DRC Energia Terapia Nutricional na DRD

32 Gasto energético de repouso DRD vs DRC Massa magra (kg) GER (kcal/dia)  com DM (n=24) sem DM (n=24)  DM= +182 kcal (13 %) Energia Terapia Nutricional na DRD Avesani CM et al, NDT, 2001

33 Recomendação de Energia 30 – 35 kcal/kg/dia Obesos ~25 kcal/kg/dia Energia Terapia Nutricional na DRD Não obesos

34 Qualidade  Cereais integrais  Leguminosas  Frutas e hortaliças  Derivados do leite com redução de gordura  Peixe e cortes magros de frango  Pouca carne bovina/suína ou embutidos  Óleo de canola e/ou oliva Terapia Nutricional na DRD

35 Será que é possível montar esse quebra-cabeça?

36  Sexo feminino  DM2, estágio 4 DRC  Peso atual – 70 kg  Altura – 159 cm  IMC – 27,7 kg/m 2  Peso ajustado - 58 kg  HbA1 c – 8,0% Terapia Nutricional na DRD Exemplo paciente

37 Café da Manhã Leite 1% Café Pão integral Margarina Mamão 1 copo (75 ml) 2 fatias 2 col. chá ½ un. Lanche Manhã Maçã1 un. Almoço Arroz Feijão Peixe Mandioca Hortaliças Óleo oliva Óleo canola Abacaxi 2 col. gde 2 col.sopa ½ filé 2 pedaços 1 pires 1 col. sob. 1 fatia Exemplo de Plano Alimentar Terapia Nutricional na DRD

38 Lanche Tarde Pão integral Geléia Café ou chá 2 fatias 1 col.sobr. Jantar Arroz Frango Batata Hortaliças Óleo de oliva Óleo de canola Banana maçã 2 col. gde ½ filé 1 un. 1 pires 1 col. sob. 1 un. Exemplo de Plano Alimentar Terapia Nutricional na DRD

39 RecomendadoAlcançado Energia (kcal/kg/dia) 30 a 35 ~ 25 (obesos) 26 Proteína (g/kg/dia) (% VET) 0,6 a 0,8 (50% AVB) ~ 10 a 12% 0,83 (52%) 12,4% Carboidratos (% VET) ~ 60%60,3% Lipídios (%VET) ~ 30% (<7% sat.) 27% (5%) Sódio (g/dia) < 2,3 (6 g NaCl) 0,9 Potássio (mEq/dia) ~ 6258 Fósforo (mg/dia) 800 a Fibras (g/dia) 2122 Exemplo de Plano Alimentar Terapia Nutricional na DRD

40 Adesão

41 Estratégias para melhorar a adesão Enfocar aspectos críticos Individualizar Usar linguagem corporal Interagir

42 Enfocar em etapas a serem alcançadas Envolver a equipe Empregar material e técnicas educacionais Estratégias para melhorar a adesão Acompanhamento frequente

43 Muito obrigada pela atenção!


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