Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética

Apresentação em tema: "Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética"— Transcrição da apresentação:

1 Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética
IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica Fortaleza-CE Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética Lilian Cuppari Universidade Federal de São Paulo Fundação Oswaldo Ramos

2 Doença renal crônica DRC + DM > 50 milhões de pessoas no mundo
Doença Renal Diabética Doença renal crônica > 50 milhões de pessoas no mundo Diabetes ~45% dos pacientes com DRC DRC + DM Risco de morbi-mortalidade

3 Tratamento Terapia nutricional Componente essencial Doença renal
Doença Renal Diabética Tratamento Terapia nutricional Componente essencial Doença renal crônica Diabetes Diabetes + DRC

4 Objetivos do tratamento
Doença Renal Diabética Objetivos do tratamento  Controle glicêmico carboidratos sódio lipídios proteínas fósforo, potássio energia  Controle da pressão arterial  Redução do risco cardiovascular  Retardo da progressão da DRC  Controle de distúrbios metabólicos  Controle de distúrbios nutricionais

5 Descontrole glicêmico
Doença Renal Diabética Descontrole glicêmico Kovesdy CP et al, AJKD 2008

6 Carboidratos Quantidade Tipo ~ 60% do valor energético total
Terapia Nutricional na DRD Carboidratos  Constante ao longo do dia Quantidade  Contagem de carboidratos Tipo  Índice glicêmico ~ 60% do valor energético total

7 Carboidratos Pirâmide Alimentar Terapia Nutricional na DRD
 Constante ao longo do dia Pirâmide Alimentar Philippi,ST, 2006

8 insulina:carboidrato
Terapia Nutricional na DRD Carboidratos  Contagem de carboidratos Relação insulina:carboidrato 1U insulina ~ 15 g de carboidrato Ex: Indivíduo com peso entre 50 e 65 kg

9 Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Contagem de carboidratos
Benefícios: Maior flexibilidade na alimentação Melhor controle da glicemia pós-prandial Dificuldades: Monitorização frequente da glicemia Bomba de infusão ou aplicações frequentes Nível de compreensão e motivação Ganho de peso

10 Carboidratos Terapia Nutricional na DRD  Tipo de carboidrato
Índice Glicêmico O IG é calculado com base na área abaixo da curva glicêmica de 2 h após o consumo de 50 g de carboidrato do alimento, expresso como um percentual relativo à área da curva de referência (glicose ou pão) IG=85 IG=36

11 Carboidratos Fatores que afetam o índice glicêmico
Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Fatores que afetam o índice glicêmico Velocidade de ingestão Componentes do alimento e da refeição Métodos de cozimento e processamento Grau de amadurecimento Quantidade de fibra Tempo de esvaziamento gástrico  Hidrólise e absorção intestinal  DM vs não DM

12 Efeito do IG sobre a HbA1c em longo prazo
Terapia Nutricional na DRD Carboidratos The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD) Efeito do IG sobre a HbA1c em longo prazo 162 pacientes DM2  carboidrato  índice glicêmico  carboidrato  índice glicêmico  carboidrato  AG Mono Wolever TMS et al AJCN, 2008

13 Não houve diferença entre as dietas sobre a HbA1c em longo prazo
Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Não houve diferença entre as dietas sobre a HbA1c em longo prazo % de mudança HbA1c 3 6 9 12 meses Wolever TMS et al AJCN, 2008

14 Carboidratos Fibra Terapia Nutricional na DRD Fibra (g/porção)
RDA = 14 g/1000 kcal 2000 kcal/dia 28 g de fibras/dia Fibra (g/porção) 2,5 a 3,4 Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã 3,0 a 3,3 Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico 1,1 a 1,7 Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba 1,1 a 2,2 Pão integral, aveia, granola

15 Carboidratos Sacarose edulcorante (adoçante) Frutose
Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Sacarose Sacarose (açúcar) 1 c. de chá = 15 g CHO 1 c. de sopa de arroz Frutose edulcorante (adoçante) frutas e hortaliças

16 Carboidratos Edulcorantes Terapia Nutricional na DRD contém potássio
 Acesulfame K contém potássio  Sacarina contém sódio  Aspartame  Sucralose recomendados na DRD  Stevia não aprovado pelo FDA contém sódio  Ciclamato

17 Lipídios 25% a 35% do valor energético total AG saturados
Terapia Nutricional na DRD Lipídios 25% a 35% do valor energético total AG saturados e trans  LDL fator de risco CV NCEP e ADA, SBD . Saturados < 7% . Trans < 1% Omega-3 Ácidos graxos monoinsaturados KDOQI

18 Lipídios Ácidos graxos Principais fontes Saturados Trans
Terapia Nutricional na DRD Lipídios Ácidos graxos Principais fontes Saturados Carnes, laticínios, gordura do coco Trans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina Monoinsaturados Óleo de oliva, canola, oleaginosas Polinsaturados  ômega-3 Óleo de soja, milho, girassol Óleo de canola, gordura de peixes, amêndoa

19 Proteínas

20 Recomendação de Proteína
Terapia Nutricional na DRD Proteínas Recomendação de Proteína (adultos > 19 anos) EAR 0,66 g/kg/dia RDA 0,8 g/kg/dia Ingestão g/kg/dia DRI, 2002

21 Proteínas Ingestão protéica Estados Unidos Europa 1,3 g /kg/dia
Terapia Nutricional na DRD Proteínas Ingestão protéica Estados Unidos Europa ,3 g /kg/dia 1,04 g/kg/dia ~1,1 g/kg/dia Brasil

22 Dieta com elevado teor protéico
Terapia Nutricional na DRD Proteínas Dieta com elevado teor protéico  Hiperfiltração  Hipertensão glomerular  Albuminúria  Progressão mais rápida

23 III NHANES 12.422 indivíduos com função renal normal
Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúria Quintis % VET Proteína (g/dia) 1 < 11,7 56,91,0 2 11,7 a 14,0 77,01,0 3 14,0 a 16,2 87,01,6 4 16,2 a 19,0 94,41,5 5 > 19 110,92,1 Wrone, EM. et al, AJKD, 2003

24 + - Proteínas Risco de microalbuminúria comparando
Terapia Nutricional na DRD Proteínas Risco de microalbuminúria comparando o maior (>19%) com o menor (<12%) quintil de ingestão protéica Diabetes + - 3,31* (1,39 – 7,84) 1,12 (0,66 – 1,92) 1,19 (0,31- 4,60) 0,74 (0,45-1,23) Hipertensão

25 Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996
Terapia Nutricional na DRD Proteínas DM1 - Risco de progressão 44% < 0,5 a 0,85 g/kg/dia Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996

26 nefropatia progressiva
82 pacientes com DM1 nefropatia progressiva 1,02g/kg/dia 0,89g/kg/dia Kidney Int 2002

27 Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte
1,02 g/kg/dia P=0,042 0,89 g/kg/dia Kidney Int 2002

28 Redução protéica atingida
Estudo multicêntrico - MDRD Redução protéica atingida (0,2 g/kg/dia por 1 ano) DRC moderada (TFG = mL/min) DRC avançada (TFG = mL/min)  bicarbonato sérico p<0,001 fósforo sérico p<0,02 uréia sérica p<0,001  bicarbonato sérico p<0,07 fósforo sérico p<0,09 uréia sérica p<0,001 Mitch WE & Remuzzi G, JASN ,2004

29 Proteínas KDOQI e ADA 0,8 g/kg/dia 50% AVB 0,6 g/kg/dia
Terapia Nutricional na DRD Proteínas KDOQI e ADA  Estágios 1 a 4 0,8 g/kg/dia 50% AVB  Estágio 4 0,6 g/kg/dia Pacientes clinicamente estáveis AJKD,2007

30 Energia

31 Energia Gasto energético de repouso DRC Terapia Nutricional na DRD
GER (kcal/dia) 20 40 60 80 500 1000 1500 2000 2500 1 Saudável O Pacientes (-103 kcal) P=0,02 Massa Magra (kg) Avesani CM et al, NDT, 2004

32 Gasto energético de repouso
Terapia Nutricional na DRD Energia Gasto energético de repouso DRD vs DRC 2500 DM= +182 kcal (13 %) 2000 GER (kcal/dia) com DM (n=24) sem DM (n=24) 1500   1000 500 20 40 60 80 Massa magra (kg) Avesani CM et al, NDT, 2001

33 Recomendação de Energia
Terapia Nutricional na DRD Energia Recomendação de Energia Não obesos 30 – 35 kcal/kg/dia Obesos ~25 kcal/kg/dia

34 Qualidade Terapia Nutricional na DRD  Cereais integrais  Leguminosas
 Frutas e hortaliças  Derivados do leite com redução de gordura  Peixe e cortes magros de frango  Pouca carne bovina/suína ou embutidos  Óleo de canola e/ou oliva

35 Será que é possível montar
esse quebra-cabeça?

36 Exemplo paciente Terapia Nutricional na DRD  Sexo feminino
 DM2, estágio 4 DRC  Peso atual – 70 kg  Altura – 159 cm  IMC – 27,7 kg/m2  Peso ajustado - 58 kg  HbA1c – 8,0%

37 Exemplo de Plano Alimentar
Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Café da Manhã Leite 1% Café Pão integral Margarina Mamão 1 copo (75 ml) 2 fatias 2 col. chá ½ un. Lanche Manhã Maçã 1 un. Almoço Arroz Feijão Peixe Mandioca Hortaliças Óleo oliva Óleo canola Abacaxi 2 col. gde 2 col.sopa ½ filé 2 pedaços 1 pires 1 col. sob. 1 fatia

38 Exemplo de Plano Alimentar
Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Lanche Tarde Pão integral Geléia Café ou chá 2 fatias 1 col.sobr. Jantar Arroz Frango Batata Hortaliças Óleo de oliva Óleo de canola Banana maçã 2 col. gde ½ filé 1 un. 1 pires 1 col. sob.

39 Exemplo de Plano Alimentar
Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Recomendado Alcançado Energia (kcal/kg/dia) 30 a 35 ~ 25 (obesos) 26 Proteína (g/kg/dia) (% VET) 0,6 a 0,8 (50% AVB) ~ 10 a 12% 0,83 (52%) 12,4% Carboidratos (% VET) ~ 60% 60,3% Lipídios (%VET) ~ 30% (<7% sat.) 27% (5%) Sódio (g/dia) < 2,3 (6 g NaCl) 0,9 Potássio (mEq/dia) ~ 62 58 Fósforo (mg/dia) 800 a 1000 787 Fibras (g/dia) 21 22

40 Adesão

41 Estratégias para melhorar a adesão
Enfocar aspectos críticos Individualizar Interagir Usar linguagem corporal

42 Estratégias para melhorar a adesão
Enfocar em etapas a serem alcançadas Envolver a equipe Acompanhamento frequente Empregar material e técnicas educacionais

43 Muito obrigada pela atenção!