VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014

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1 VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014
Diretrizes Nacionais para o Desmame da VM (incluindo avaliação da extubação) Augusto M. C. Farias Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013 A.Farias

2 Desmame – Incidência de Falha
A.Farias Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:

3 Reintubação e Prognóstico
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 ) Morte no hospital 43% x 12% (p< ) Mais tempo de UTI x dias (p< 0.001) Mais tempo no hospital x dias (p<0.001) Reabilitação 38% x 21% (p<0.05) Etiologia da falência e tempo p/ reintubação Mortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01 ↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05 A.Farias Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112: Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:

4 Desmame - Classificação
Classificação de desmame – Incidência (inc.) e Mortalidade(Mt) na UTI (%) Categoria Definição Boles Funk Penuelas Tonnelier Sellares Inc. Mt Desmame simples Sucesso no 1º TRE 69 5 59 3 55 7 30 43 13 difícil Até 3 TRE ou até 7 dias 15 25 26 1 39 40 2 11 prolongado Mais de 3 TRE ou mais de 7 dias 14 22 6 18 42 A.Farias Adptado de McIntire NR. Respir Care 2012; 57(10):

5 Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica (23)
Desmame - Diretrizes Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica (23) a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame b. Como avaliar o momento da extubação c. Uso da VNI na retirada da VM d. Como conduzir o paciente com Falência de Desmame e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação Paciente com Desmame Prolongado (24): a. Como identificar e conduzir b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM A.Farias

6 Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o mais rápido quanto clinicamente possível. Recomendação: Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação Mecânica Sucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no TRE, ainda conectado ao ventilador. Sucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas. No caso dos traqueostomizados, o paciente que tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não voltou a ser reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas. A.Farias

7 Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Recomendação: Avaliar e identificar diariamente o paciente (busca ativa através de diretrizes pré-estabelecidas pela equipe multiprofissional) com vistas à possibilidade de descontinuar a ventilação... Sedação Recomendação: Deve-se realizar a suspensão diária da sedação para se verificar a capacidade de ventilação espontânea do paciente. Avaliação diária da condição para desmame Interrupção diária da sedação A.Farias ELY EW e col... NEJM,1996 Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):

8 Critérios para considerar a aptidão para o desmame
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto Critérios para considerar a aptidão para o desmame Causa da falência respiratória resolvida ou controlada PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias com repercussão hemodinâmica Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais Adiar extubação quando houver programação de transporte para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h A.Farias

9 Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Índices Preditivos Recomendação: ...só devem ser calculados em situações de difícil decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para se realizar o teste de respiração espontânea A.Farias

10 Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Complacência estática do sistema respiratório × SaO2 / (f / Vt) Maior ou igual a 25 ml/cmH2O respirações/minuto/litro = sucesso A.Farias Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152 Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10

11 Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração Espontânea – TRE) Recomendação: No TRE o paciente deve ser colocado em Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante minutos. Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais de insucesso Sucesso no TRE = Manutenção do padrão respiratório, troca gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados A.Farias

12 Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Recomendação: Após um teste de respiração espontânea bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o paciente é capaz de protegê-las. Recomendação: Avaliar se o paciente tem nível consciência (Escala de Coma de Glasgow acima de 8), tosse eficaz (teste do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) e pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2 horas) A.Farias Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

13 Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Avaliação da permeabilidade das vias aéreas Sugestão: Testar a permeabilidade das vias aéreas em pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução das vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser feito pelo método qualitativo ou quantitativo. Aspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balão A.Farias

14 Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Uso de corticóides Recomendação: Em pacientes de alto risco para estridor laríngeo e edema laríngeo, avaliados pelo teste de permeabilidade, pode haver benefício com o uso preventivo de corticóide. As doses descritas oscilam entre 20-40mg de metilprednisolona IV a cada 4 a 6h, iniciadas pelo menos 4 horas, mais comumente 12 a 24h antes da extubação Reintubação A.Farias Jaber S e cols.Critical Care 2009, 13:R49

15 Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
Uso da VNI para facilitar a retirada da VM – Desmame precoce (VNI facilitadora) Recomendação: Recomenda-se o uso da VNI como facilitador de retirada da VM de forma precoce em pacientes portadores de DPOC..., Mortalidade A.Farias Zhu F e cols. Chin Med J(Engl) Apr; 126(7):

16 Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
Uso da VNI p/ prevenir a falha de extubação (VNI preventiva) Recomendação: Deve-se fazer uso de VNI imediatamente após a extubação em pacientes selecionados como de maior risco, especialmente nos hipercápnicos Uso da VNI na falência após a extubação (VNI curativa) Recomendação: Evitar o uso da VNI após nova falência respiratória em pacientes extubados até 48 horas. Não retardar a reintubação, exceto em grupos cirúrgicos que desenvolvam falência respiratória no pós-operatório A.Farias Nava S e cols. Crit Care Med (11) Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V173: Ornico SL e cols. Critical Care 2013, 17:R39

17 Desmame – Diretrizes: Como conduzir o paciente que não passou 1º TRE)
Recomendação: Reconduzir para um suporte ventilatório que lhe proporcione conforto e trocas gasosas adequadas por um período de 24h... Procurar identificar as causas da falha. Técnicas de desmame gradual Recomendação: Evitar o uso de SIMV, pois pode prolongar o período de retirada da VMI. A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning... NEJM, 1995.

18 Desmame – Diretrizes: Como conduzir a Falência de Extubação
Recomendação: Reintubar o paciente o quanto antes, identificar e tratar as causas da falência e assim que possível reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI curativa no paciente cirúrgico). Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244 Esteban A. N Engl J Med Jun 10;350(24): A.Farias

19 Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado
Distúrbios Musculares. Sugestão: Avaliar polineuropatia da doença crítica e distúrbios de P, Mg, Ca e K. Doenças Endócrinas e Metabólicas. Recomendação – Controle da Diabetes, do Hipotireoidismo e Insuficiência Suprarrenal. Comentário: Atenção a obesidade Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-base. Recomendação: Tratamento da Hiper-hidratação. Alcalose metabólica e Desnutrição. Estratégias para Reabilitar e Facilitar a Retirada da VM Recomendação: Tratar o máximo possível as doenças de base cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter a nutrição. A.Farias

20 Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado
Cuidados Específicos para Retirada da VM Sugestão: ...Transferir para Unidade Especializada em Retirada da VM. Recomendação: indicar traqueostomia em pacientes que falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM... Sugestão: Realizar TRE (colar ou peça T) diariamente. ...sugere-se aumentar progressivamente o tempo de uso da peça T, realizar repouso noturno em ventilação assisto-controlada e, nos casos de falha, retornar para repouso com nova tentativa em 24 horas. A.Farias

21 Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado
Recomendação: A fisioterapia precoce e a mobilização passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação mecânica e também durante o processo de retirada... Sugestão: O treinamento muscular inspiratório pode ser considerado em pacientes que falharam no desmame... Sugestão: ... VM de longo prazo quando houver falha da retirada...; conceituar tratamento fútil e paliativo para o paciente e familiar A.Farias

22 OBRIGADO PELA ATENÇÃO A.Farias

23 Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
A.Farias

24 Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado
Recomendação - Identificar causas de falha na retirada da VM: Idade: ≥ 65 anos ↓função diafragma, Presença de comorbidades Presença de delirium, depressão, ansiedade. Infecção/Estados inflamatórios persistentes;. Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e psiquiátricas não compensadas; A.Farias

25 Desmame - Relevância Ventilação Mecânica (VM) : 39% de 1638 pacientes estavam recebendo VM no momento do estudo. Desmame: 32% dos pacientes estavam sob desmame no momento ou nas 24 h precedentes Falha de desmame: 31,2 % dos pacientes falham no desmame, 21% no TRE e 13% após a extubação A.Farias ESTEBAN A e col. AJRCCM,2000 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007

26 Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Início do desmame Não tão precoce que aumente a chance de reintubação Nem tão tardio que aumente a chance de complicações relacionadas a VM Alta Admissão A.Farias Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:

27 Desmame - Fisiopatologia
Depressão do drive respiratório Sedativos Alcalose metabólica severa Lesão cerebral Aumento da ventilação minuto Dor, Ansiedade Sepse Aumento do espaço morto Transtornos Musculares Desnutrição Hiperinsuflação pulmonar Distúrbios eletrolíticos Aumento da carga elástica Baixa Complacência Torácica PEEP intrínseco Anormalidades da parede torácica Tórax instável Dor pós toracotomia CARGA CAPACIDADE Aumento da carga resistiva Broncoespasmo Secreção em via aérea Obstrução de via aérea alta Doença neurológica periférica Lesão de nervo frênico Disfunção diafragmática A.Farias

28 Tempo de Desmame e Mortalidade
Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico pacientes, ventilados mecanicamente por mais que 12h, em 349 UTIs, de 23 países. A.Farias Peñuelas et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011

29 900 pacientes críticos em 37 hospitais (8 paises)
Falha de extubação em 13,4% A.Farias Frutos-Vivar e col.Chest 2006;130;

30 Desmame – Avaliação Diária
Duração da VM A.Farias ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

31 Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152
331 pacientes, três UTIs Gerais do Hospital de Clínicas de Niterói, 1ª Etapa Avaliação pré-teste dos índices (115 pac.) Neurológicos foram excluídos 2ª Etapa Teste prospectivo dos índices (216 pac.) Integrative Weaning Index (IWI) = Complacência estática do sistema respiratório × SaO2 / (f / Vt) Maior ou igual a 25 ml/cmH2O respirações/minuto/litro sucesso A.Farias Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152

32 Estudo controlado randomizado, cego, realizado em três hospitais acadêmicos. 304 pacientes.
A.Farias Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10

33 Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado:
Desmame - Diretrizes Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado: a. Como identificar e conduzir b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM: reavaliação da doença de base, do estado nutricional, balanço hídrico, distúrbios eletrolíticos, distúrbios endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da VM, integrados à conduta fisioterapêutica. Sugestão – Usar Definições de Desmame para enquadrar seu paciente (Simples, Difícil e Prolongado) Sugestão: Usar o conceito de Ventilação Mecânica Prolongada (VMP) como Necessidade de VM ≥ 21 dias consecutivos por mais de 6 h por dia. A.Farias

34 Falência da Extubação Uso da VNI Pós Falência
Reintubação Mortalidade em UTI Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244 Esteban A. N Engl J Med Jun 10;350(24): A.Farias

35 Cirurgia Torácica - VNI Curativa
Prospectivo, randomizado controlado, 48 pacientes (24 x 2) para avaliar VNIn em pacientes com IRespA após ressecção pulmonar Necessitaram IOT 12/24 (50%) controles e 5/24 (20,8%) VNIn (P=0,035). Morreram 9 (37,5%) controles x 3 (12,5%) VNIn. (P= 0,045) A.Farias Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp ,2001

36 Cirurgia Torácica - VNI Curativa
Estudo observacional, prospectivo, 4 anos, 690 pacientes, UTI clínico - cirúrgica,H.Universitário. A taxa de sucesso da VNI (após IRespA) foi de 85,3% (76/89). A mortalidade na UTI foi de 6,7% (6/89). A mortalidade após falência da VNI foi de 46,1% e 45,8% para IOT imediata. A.Farias Lefebvre A at al.Intensive Care Med (2009) 35:663–670

37 Cirurgias Abdominais e VNI Curativa
Prospectivo randomizado controlado, UTI de H. Universitário. 238 pac. Submetidos a transplante de órgão sólido, 51 evoluíram com IRespA-Hipoxêmica. 40 randomizados (20+20) para VNI (full face) ou tto padrão. A.Farias Antonelli M at al. JAMA. 2000;283:

38 Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado:
Desmame - Diretrizes Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado: a. Como identificar e conduzir b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM: reavaliação da doença de base, do estado nutricional, balanço hídrico, distúrbios eletrolíticos, distúrbios endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da VM, integrados à conduta fisioterapêutica A.Farias

39 Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Início do desmame Alta Admissão A.Farias Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:

40 Desmame - Relevância ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de prevalência 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na América e Europa (4153 pacientes) 1638 pacientes recebendo VM no momento do estudo (39% ) 32% dos pacientes estavam sob desmame no momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes A.Farias ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

41 Desmame – Avaliação Diária
Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes,UTI clínica e cardiológica. Screning diário matinal: PaO2/FiO2 > 200 PEEP < ou = 5 cm H2O Reflexo de tosse preservado FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou CPAP = 5 cm H2O) Ausência de vasopressores ou sedativos em infusão Teste de 2 horas em Tubo “T” CPAP = 5 cm H2O Intervenção - Informar ao MA o sucesso no teste de ventilação espontânea A.Farias ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

42 Desmame – Avaliação clínica
Fatores Condição Requerida para DESMAME 1.Evento que motivou a VM Revertido ou controlado 2.Troca gasosa PaO2  60 mmHg c/ FIO2  0,40, PEEP 5 a 8 cmH2O 3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmias c/ repercussão hemodinâmica. 4.Capacidade de iniciar esforço inspiratório Sim 5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação psicomotora 6. Tosse Eficaz 7.Equilíbrio ácido-básico pH  7,30 8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica 9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P) 10. Cirurgia próxima Não A.Farias MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

43 Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.
Parâmetro fisiológico Índices fisiológicos Predizem fracasso do desmame Força Capacidade Vital Volume Corrente Pressão inspiratória máxima (PImax) < 10 a 15 mL/Kg < 5 mL/Kg > -30 cmH2O Endurância Ventilação voluntária máxima P0,1 Padrão ventilatório (fr) <  10 L/min > 6 cmH20 ≥ 35 cpm Índices combinados Freqüência Respiratória / Volume Corrente (L) fr/VT > 104 cpm/L A.Farias Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991 Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

44 Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo, multicêntrico, randomizado 546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias) Clinicamente considerados aptos para o desmame Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea: PiMax < -20 cm H2O VC > 5 ml/Kg FR < 35 ipm Teste com tubo “T” por 2 horas Sucesso Extubação Intolerância Desmame Gradual A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

45 Desmame - Estratégias e Protocolos
Extubação imediata Teste de Tolerância Tubo – “T” 2h 89% Sucesso 76% Reintubado em < 48 h Falha 24% 16% A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

46 Desmame - Estratégias e Protocolos
Desmame Gradual Tubo “T” - 1 tentativa /dia Melhor que: SIMV vezes (p=0.006) PSV vezes (p=0.04) PSV = SIMV Outros fatores significantes: Idade (p=0.02) Tempo de VM (p=0.005) Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001) A.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

47 Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo, randomizado, multicêntrico 456 pacientes sob VM >24 h Clinicamente aptos (Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais) Citérios funcionais (três dos quatro abaixo): Pimax< -25 cmH2O, FR < 35/min, CV > 10 ml / kg, SaO2 >90% c/ FiO2 =40% Teste de autonomia por 120 min Sucesso Extubação em 24 h Fracasso Retorno para VM e Randomização A.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150:

48 Desmame - Estratégias e Protocolos
A.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150:

49 Desmame - Estratégias e Protocolos
Falências de desmame (21 dias) : Todas as causas: PSV (23%), SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05 Probabilidade de desmame: Com PSV 2,03 vezes > SIMV Duração do desmame (análise multivariada) : maior para DPOC e menor para desmame em PSV A.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150:

50 A.Farias BMJ 2011;342;c7237

51 Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4, buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o processo de desconexão. Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em torno de 15% a 19%). O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T ou CPAP. Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166. Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659. Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979 A.Farias

52 Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame
A avaliação contínua e próxima Sinais de intolerância Mecanismos de falência respiratória. Se boa tolerância - Sucesso do TRE Deverão ser avaliados quanto à extubação Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI. Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO. Se neste período retornaram à VM INSUCESSO. Parâmetros Sinais de intolerância ao teste Freqüência respiratória > 35 com (ou > 50%) Saturação arterial de O2 < 90% Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%) Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência, dispneia, esforço respiratório A.Farias Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:

53 Desmame – TRE 30 x 120 min. 526 Pacientes
Necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 h 270 Pacientes Teste Tubo “T” 30 min. 256 Pacientes Teste Tubo “T” 120 min. 237 Pacientes Sucesso no Teste 33 Pacientes Fracasso no Teste 216 Pacientes Sucesso no Teste 40 Pacientes Fracasso no Teste Reintubação < 48h 32 pac. (13.5%) Sucesso na Extubação 205 pac. (75.9%) Reintubação < 48h 29 pac. (13.4%) Sucesso na Extubação 187 pac. (73.0%) A.Farias Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999

54 Desmame – Protocolos de sedação
Interrupção diária Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02). Sedação guiada por protocolo de metas Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem protocolo em pacientes sob VM Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) A.Farias Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20): Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):

55 Se não passou no teste de respiração espontânea
Repouso da musculatura Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. Grau de Evidência: A Nova tentativa após 24 horas Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas. Grau de evidência: A A.Farias MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

56 Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico T: troca gasosa G: Glasgow R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não) A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O Sinais de intolerância FR >35 irpm SaO2 <90% FC >140 bpm PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg Agitação, sudorese, do nível de consciência. Sim Não Retorno a VM por 24 horas Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais Desmame gradual (PSV – T intermitente) Descontinuação da VM Avaliar extubação Autonomia ventilatória por 48 horas? Não Sim Fracasso do desmame Desmame difícil Sucesso do desmame A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

57 Extubação - Patência das vias aéreas
Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor laríngeo em pacientes com maior tempo de VM. Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e estes possuem um prognóstico razoável. O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da reintubação por estridor é controverso. Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S. Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040. Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031. A.Farias

58 Desmame – Trocadores de Calor e GH
Recomendação: Deve-se estar atento à possível contribuição negativa dos trocadores de calor nos pacientes com falência de desmame. Grau de Evidência: A Recomendação: Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação Grau de Evidência: B Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5): Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31: Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med 1999;27(8): Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3): A.Farias

59 Desmame – Transfusões e Dietas especiais
Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório Grau de evidência: B Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de estudos não se recomenda o seu uso rotineiro. Grau de Evidência: B Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001;119(6): Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5 A.Farias

60 Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: A.Farias

61 Falta ver Metanalises Protocolos Traqueostomia
Modos ventilatórios – no algoritmo A.Farias Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:

62 OBRIGADO PELA ATENÇÃO A.Farias

63 Teste de Respiração Espontânea (TRE)
A.Farias NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

64 VNI e Desmame MORTALIDADE A.Farias
Burns KEA e Col. Can J Anesth : 3 pp 305–315

65 Falência da Extubação uso Preventivo da VNI
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479 Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11): Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170 A.Farias

66 Extubação - Patência das vias aéreas
RCT, multicêntrico duplo cego, 721 pacientes. Metilprednisolona (20mg) 12 horas antes da extubação e a cada 4h até a extubação. A.Farias François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

67 Traqueostomia Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por dias. A.Farias Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:

68 Base de Dados Apache II 12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)
Desmame Base de Dados Apache II 12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.) 49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.) Pós-operatório 69% dos que necessitaram VM Pacientes Clínicos 31% (571 pacientes) 85% VM < 24h 15% VM > 24h 27% (de 571) desmamados < 72h Ao 7ª dia. 42% (153/362) dos sobreviventes estavam sob VM A.Farias Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

69 Desmame Sedação (A) Treinamento e Programas de Qualidade (A)
Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de Carboidratos (B) Trocadores de Calor (A) Fatores Emocionais e Psicossociais (B) Hormônio do Crescimento (A) Transfusão Sanguínea (A) A.Farias

70 Falha no Desmame A.Farias

71 Desmame - Definições Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste de respiração espontânea bem sucedido. Sucesso do desmame Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. Ventilação mecânica prolongada Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação. A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:

72 Fatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70a Duração da VM Anemia (Hb <10g/dl) Severidade da doença Posição semideitado durante a extubação Sedação intravenosa contínua Necessidade de transporte Extubação não planejada Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência) A.Farias Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

73 Ao Iniciar o Desmame Desmame Começar preferencialmente pela manhã
Posicionar o paciente de forma ideal Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal) Evitar procedimentos invasivos Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo tornando-o componente ativo do mesmo Monitorizar de perto o desmame demonstrando tranqüilidade e confiança Resguardar-se de garantias de sucesso ou manifestações de desapontamento frente os insucessos A.Farias

74 Sucesso da Extubação A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VC O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram melhor associados com sucesso na extubação. A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubação A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade A.Farias Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

75 Desmame - Estratégias e Protocolos Estudo / ano População
Strickland and Hasson / 1993 15 adultos em VM. UTI geral Ely et al / 1996 300 adultos em VM. UTI clínica e coronariana Kollef et al / 1997 357 adultos em VM. UTI clínica e cirúrgica Marelich et al/ 2000 335 adultos em VM. UTI clínica e de trauma A.Farias Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)

76 Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de traqueostomia. Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados (61% x 41% p< 0,0005) Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6): , 2002 Jun Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em melhorar o manejo do ventilador e do desmame Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) Tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: A.Farias

77 Falha de Desmame e Falha de Extubação
Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não pode se extubado. Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso do desmame da VM. Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar falência da extubação. Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia,  trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.), Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA) A.Farias III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:

78 Desmame - Abordagem Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame ventilatório / Interrupção da VM (TRE) Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame da VM Seleção de pacientes com limitações para extubação Definição da abordagem para pacientes de risco Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação) Suporte ventilatório não invasivo (preventivo) Corticóide ? A.Farias

79 Desmame : Ciência ou Arte
Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem sido descrito como uma decisão clínica arbitrária baseada em nosso julgamento e experiência Sahn AS e col., CHEST,1973 O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-extubados não requererem reintubação sugere que nossa experiência e julgamento estão distantes de serem completos Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000) A.Farias

80 Desmame prolongado- Protocolo
A.Farias Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):

81 A.Farias CHEST 2007; 131:85–93

82 Traqueostomia A.Farias

83 Falha no Desmame - Hipoxemia
Persistência da disfunção pulmonar SARA Edema pulmonar Atelectasia Pneumonia PaO2/FiO2 < Descompensação no curso do desmame Ajuste na FiO2 Adicionar CPAP Correção dos distúrbios de base A.Farias

84 Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
Aumento na produção CO2 Hipermetabolismo Administração excessiva de carbohidratos Aumento do espaço morto Aumento do trabalho respiratório ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema) Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia) PEEP intrínseco e extrínseco Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, hemorragia) A.Farias

85 Falha no Desmame - Falência Cardíaca
Disfunção cardíaca prévia otimizada Sobrecarga cardíaca durante desmame A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE A suspensão da PP nestes casos pode levar a: Descompensação cardíaca (  pré-carga VD e pós-carga de VE)  complacência pulmonar  trabalho respiratório Piora das trocas gasosas O coração deve ser capaz de: Atender  demanda muscular respiratória e metabólica Suportar aumentos de volume Adaptar-se (desmame mais lento) A.Farias

86 Falha no Desmame - Neuromuscular
Drive deprimido Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica) Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos) Hipotireoidismo Privação do sono Drive excessivo Obstrução de VAS Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1) Fraqueza muscular Disfunção Neuromuscular Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré) Doença neuromuscular do paciente crítico A.Farias

87 Delírio - Ansiedade - Depressão
Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais Delírio - Ansiedade - Depressão A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los. Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: A.Farias

88 Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipocalemia Insuficiência renal Endócrinas Hipotireoidismo Hipoadrenalismo Corticóide, miopatia e hiperglicemia Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8): Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3): Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80 A.Farias

89 Falha no Desmame –Anemia e Nutrição
Sobrepeso Desnutrição Estresse oxidativo e disfunção diafragmática Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. Hebert PC et al. Chest 2001;119(6): Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5. Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5 A.Farias

90 Técnicas de Desmame A.Farias ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

91 Falha da Extubação: Epidemiologia
Reintubação Prevalência geral – 2% a 25% Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5% Custos da falência da extubação Aumento dos custos hospitalares em 20% Excedente de despesas anuais de USD$ , por hospital Extubação Não Planejada 56% Requerem reintubação  74% imediatamente Antes do desmame  76% reintubados * Durante desmame  30% reintubados * * Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados crônicos A.Farias Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9: Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v

92 Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004), percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x 41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-intervenção e o segundo ano de intervenção. Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12 hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um programa educacional. Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med; 30(6): , 2002 Jun Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care . Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: A.Farias

93 Desmame : Ciência ou Arte
A.Farias

94 VNI em Desmame Reintubação Pneumonia
A.Farias Glossop AJ et al. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)

95 VNI em Desmame Permanência em hospital Tempo de UTI
A.Farias Glossop AJ et al. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)

96 A.Farias