Planejamento – Rede de Atenção Psicossocial Palmira Bonolo Agosto 2013

Eixos Estratégicos para Implementação da Rede de Atenção Psicossocial Eixo 1: Ampliação do acesso à rede de atenção integral à saúde mental Eixo 2: Qualificação da rede de atenção integral à saúde mental Eixo 3: Ações intersetoriais para reinserção social e reabilitação Eixo 4: Ações de prevenção e de redução de danos 2

Componentes da Rede de Atenção Psicossocial ATENÇÃO PRIMÁRIA (UBS, EQUIPE DE APOIO) - CONSULTÓRIOS DE RUA - CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS) - UNIDADES DE ACOLHIMENTO TERAPÊUTICO TRANSITÓRIO (UATT) - LEITOS EM HOSPITAL GERAL - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (SAMU, UPA) - 3

Componentes da Rede de Atenção Psicossocial 2 - COMPONENTES SUPLEMENTARES: - CENTROS DE REFERÊNCIA ESPECIALIZADA EM ASSISTÊNCIA SOCIAL (CREAS) - CENTROS DE REFERÊNCIA EM ASSISTÊNCIA SOCIAL (CRAS) - COMUNIDADES TERAPÊUTICAS (CT) 4

Projetos da Rede de Atenção Psicossocial - OP Projetos de Fortalecimento do Protagonismo dos Usuários e Familiares e uma chamada para Projetos de Inclusão pela Cultura e pelo Trabalho. Oficinas Terapêuticas, de Geração de Renda, de participação familiar, de usuários, de ressocialização. Elaboração de projetos de intervenção Avaliação da efetividade de práticas estabelecidas 5

A importância do Planejamento “No caso das instituições de saúde, em que a quantidade e a complexidade das tarefas a serem realizadas, bem como o volume de recursos e pessoas envolvidas na sua realização não podem correr o risco do improviso, essa necessidade [do planejamento] torna-se premente. Acresce-se a isso o fato de lidarem com situações que envolvem a vida de milhões de pessoas e que podem resultar em doenças, incapacidades e mortes”. (Paim, 2006: 767)  

Níveis do Planejamento O planejamento se dá em três níveis, segundo o grau de complexidade do processo de tomada de decisões, o nível hierárquico no sistema em que esse processo ocorre e a amplitude das decisões decorrentes: • planejamento normativo ou de políticas; • planejamento estratégico; • planejamento tático/operacional. (Tancredi, 1998)  

Planejamento Estratégico “O planejamento estratégico indica os meios – estratégias – pelos quais se julga que seja possível atingir as metas desejadas de médio e longo prazo; define a estrutura sistêmica para a ação organizacional e as medidas de efetividade – indicadores – para análise dos resultados. Ao definir essas estratégias, fornece a estrutura para o planejamento operacional, que deverá prever todo o detalhamento para sua implementação, assim como o dimensionamento da estrutura necessária e o cálculo dos insumos”. (Tancredi, 1998)  

Planejamento: Instrumento de gestão Para refletir... “não importa onde já chegou, mas onde está indo, mas se você não sabe para onde está indo, qualquer lugar serve.” (Willian Shakespeare)  

Instrumento de gestão Analisar de forma sistemática; Pensar estrategicamente nos diferentes caminhos; Compromisso com resultados; Satisfação do usuário; Resolução dos problemas de saúde. ↔ ATITUDE PERMANENTE ↔ Atores envolvidos na ação (profissionais de saúde, usuários, outros)  

Planejar: questionar e responder “o quê” “por quê” “como” “quando” “com quem” “com o quê” (Santos, 2007)  

PES O PES foi desenvolvido pelo Prof. Carlos Matus, Ministro da Economia do governo de Salvador Allende, então Presidente do Chile. Para Matus, planejar é como preparar-se para a ação. E, para agir, é fundamental investir no aumento da capacidade de governar. Para tanto, o autor propõe a formação de técnicos-políticos, os quais devem ser capazes de viabilizar, com competência, um modo de ser cotidianamente governo. Governo: todas as forças sociais governam.

Projeto de governo (dos atores) Governabilidade (da situação) Planejamento O Triângulo de Governo Projeto de governo (dos atores) Governabilidade (da situação) Capacidade de governo (de quem planifica): perícia, liderança, práticas e organização

ZOOP: planejamento orientado por projetos Análise da participação dos grupos envolvidos Análise dos problemas Análise dos objetivos Elaboração da matriz de planejamento por projeto (Objetivos específicos, produtos, resultados, atividades, tarefas, responsáveis, prazos, indicadores de acompanhamento e avaliação)

Roteiro para elaboração do Plano de Ação Passos 1º - Análise da situação de saúde 2º - Definição do problema (causas e conseqüências) 3º - Priorização dos problemas a ser trabalhado 4º - Explicação do problema selecionado 5º - Seleção de nós críticos 6º - Desenho das operações 7º - Recursos críticos necessários 8º - Análise e viabilidade do plano 9º - Elaboração do plano operativo (intervenção) 10º - Gestão do plano 11º - Avaliação do projeto (indicadores)   15

1º - Análise da situação de saúde Diagnóstico situacional em saúde: Conhecer: A situação de saúde de um território – identificar, formular, priorizar e explicar os problemas de saúde da população que ali vive e trabalha. Objetivos: Definir as ações a serem implementadas a fim de enfrentar os problemas identificados; Trabalhar com a informação. 16

1º - Análise da situação de saúde O que é uma SITUAÇÃO? Para Matus, o conceito de situação expressa a condição a partir da qual os indivíduos ou grupos interpretam e explicam uma realidade (conflitos e interesses diversos). O que é um ATOR SOCIAL? Matus define ator social como um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que, atuando numa determinada realidade, é capaz de transformá-la. 17

1º - Análise da situação de saúde ATOR SOCIAL • O controle sobre recursos relevantes; • Uma organização minimamente estável; e • Um projeto para intervir nessa realidade. O que é um PROBLEMA? Discrepância entre uma situação real e uma situação ideal ou desejada. Entretanto, tem que existir um ator a define como inaceitável e, ao mesmo tempo, como passível de ser transformada na direção desejada. 18

1º - Análise da situação de saúde PORQUEM OS SINOS DDOOBBRRAAMM? Os sinos chamavam para a primeira missa do dia e ele ali, de cueca na mão. Literalmente. A moça tomava banho e o gosto de cigarros na boca anunciava que a farra tinha ido além, muito além de suas posses. A aliança na mão esquerda, aquele carpete manchado e aquele champanhe pela metade na cabeceira da cama mal arrumada começaram a embrulhar seu estômago. Lembrou-se de Vinícius de Moraes, da mulher, do filho que ainda não veio... A gravata apertou-lhe um nó na garganta e o paletó deixava ver pequenas manchas de batom. 19

1º - Análise da situação de saúde PORQUEM OS SINOS DDOOBBRRAAMM? As meias haviam sumido, procurou-as por entre os travesseiros e almofadas que não reconhecia. Passando pela sala clara, viu a cortina aberta. Olhou a rua deserta e ouviu mais uma vez os sinos tocando. Pensou em sua carreira, nos amigos, na família, pensou em tudo. Como sair dali com aquele barulho do chuveiro aberto e a voz suave cantarolando no banheiro? O peito começou a doer, os sinos a tocar e seu coração disparou. Pegou os documentos, ajeitou a roupa, acendeu mais um cigarro e, já na porta da sala, ouviu uma voz feminina: “Moço, já lavei o banheiro, o senhor já pode entrar!” E os sinos dobraram de vez. (Conto extraído do livro Viu, Querida? PRAXEDES, Malluh. Grifo,1995.) 20

1º - Análise da situação de saúde Dados x Informação x Conhecimento Dados: Registro daqueles aspectos do fenômeno sendo estudado que um determinado investigador captou. Correspondem a uma anotação bastante direta das observações, ou seja, com relativamente pouca elaboração ou tratamento. São compreendidos como um reflexo razoavelmente confiável dos acontecimentos concretos. 21

1º - Análise da situação de saúde Dados x Informação x Conhecimento Informação: É o resultado de uma organização, transformação e análise de dados, ou seja: seu tratamento de modo a produzir deduções e inferências lógicas confiáveis. Constitui uma leitura daquilo que o conjunto dos dados parece indicar. 22

1º - Análise da situação de saúde Dados x Informação x Conhecimento Conhecimento: Argumentos e explicações que interpretam um conjunto de informações. Trata-se de conceitos e raciocínios lógicos essencialmente abstratos que interligam e dão significado a fatos concretos. Envolve hipóteses, teses, teorias e leis. 23

1º - Análise da situação de saúde O que é um problema de saúde O ator social analisa uma determinada situação como: Problemas do estado de saúde da população: Algo considerado fora dos padrões de normalidade em relação: aos riscos de saúde; às formas de adoecimento; morte. 2. Problemas do sistema de saúde: - Organização e funcionamento do sistema de saúde. 24

Estimativa Rápida Participativa (ERP) É um método deve ser utilizado na perspectiva de um planejamento participativo e, portanto, é imprescindível que toda a equipe de saúde esteja envolvida. É um dos métodos para DIAGNÓSTICO, que quer dizer conhecimento.

A Estimativa Rápida Participativa (ERP): O desafio é levantar dados, transformá-los em informação para produzir um conhecimento, que subsidie o planejamento. O planejamento é um mediador entre o conhecimento e a ação.

Estimativa Rápida Participativa (ERP) Finalidade: A ERP constitui um modo de se obter informações sobre um conjunto de problemas e dos recursos potenciais para o seu enfrentamento, num curto período de tempo e sem grandes gastos, constituindo uma ferramenta importante para apoiar um processo de planejamento participativo.

Estimativa Rápida Participativa (ERP) Vantagens: Simplicidade Baixo custo Rapidez Informações de um território Envolve a comunidade na definição dos próprios problemas e suas soluções.

Princípios: Coletar somente os dados pertinentes e necessários: Para se fazer uma avaliação rápida. Os dados não devem ser coletados pelo fato de estarem facilmente disponíveis. A Estimativa se invalida se os dados não são coletados rapidamente, passando a requerer muito mais tempo para serem analisados.

Princípios: Obter informações que possam refletir as condições e as especificidades locais: Numa entrevista, as perguntas deverão considerar a realidade e os valores locais. Por exemplo, ao se avaliar a renda familiar em áreas de baixa renda onde o desemprego é alto, perguntar sobre as faixas salariais informa muito pouco sobre uma população onde a maioria não recebe salários.

Princípios: Envolver a população na realização da Estimativa Rápida: Nos casos em que as intervenções funcionaram foi porque pessoas da comunidade e os profissionais de saúde planejaram em conjunto as atividades necessárias para melhorar as condições de saúde de uma determinada população.

Fonte de coleta dos dados: 1- Nos registros escritos existentes ou fontes secundárias; 2- Em entrevistas com informantes - chave, utilizando roteiros ou questionários curtos; 3- Na observação ativa da área.

Informações sobre a população: • Composição da população (por sexo, por faixa etária); • Organização e estruturas (grupos e suas relações); • Capacidade de ação da população (mobilização, atuação conjunta, etc).

Informações sobre o ambiente e o perfil de doenças: • Ambiente físico: habitação, saneamento, ocupação do solo, etc; • Ambiente socioeconômico: escolaridade, renda, inserção no mercado de trabalho, etc; • Perfil de doenças: morbi-mortalidade.

Informações sobre o serviço: • Serviços de saúde e ambientais: acessibilidade, cobertura, qualidade; • Serviços sociais: creches, centros sociais, escolas, áreas de recreação etc.

Informante-chave Conceito: Pessoas que supostamente tem informações relevantes sobre as condições de vida da população ou de parte desta. Deve-se considerar as especificidades locais para definir os informantes mais importantes.

Exemplos: • Trabalhadores de serviços de saúde, escolas, creches, etc; • Líderes comunitários: organizações comunitárias, líderes religiosos, lideranças de grupos femininos ou de jovens, etc; • Comerciantes, donos de estabelecimentos de diversão, donos de farmácias; • Organizações não-governamentais que atuam na região. • Curandeiros, benzedeiras, parteiras etc.

• Numa entrevista semi-estruturada deve-se preparar previamente as perguntas. A maioria destas deve ser em aberto, isto é, devem ser perguntas que estimulem o entrevistado a responder de um modo livre; • Cada pergunta deve referir-se a uma única idéia, ser formulada com palavras simples e claras e curta; Deve-se evitar perguntas que influenciem a resposta (você não acha que os médicos deveriam visitar as casas dos moradores com maior freqüência?); • Se a pergunta for mal compreendida inicialmente, deve-se repeti-la de forma mais clara; • Perguntas que usam negativas (não é verdade que...) também devem ser evitadas.

Observação ativa (ERP) • O ambiente físico do seu território: Problemas de saneamento, coleta de lixo, vias públicas, condições de moradia e outros, podem ser observados e servir para validar determinadas questões no momento da análise dos dados. Os serviços oferecidos: saúde, habitação, educação; buscando-se perceber como tais serviços são administrados. Mantêm-se registros? A equipe está disponível e entusiasmada? Há boa supervisão?

Coleta de dados de fonte secundária • Registros referentes ao planejamento municipal; • Pesquisas realizadas; • Estudos realizados em Universidades locais; • Registros históricos; • Registros de hospitais e ambulatórios

Análise (ERP) 2- Classificação de respostas; 1- Identificação de categorias; 2- Classificação de respostas; 3- Interpretação das descobertas. Estudos: Falta de conscientização da população em relação à verminose. Uma ação contra a hipertensão. Vigilância sanitária. FONTE:

2º - Definição do problema (causas e conseqüências) O que é? Quem é atingido? Onde ocorre? Quando ocorre? 42

3º - Priorização dos problemas a ser trabalhado Critérios: A. Riscos à saúde da população Magnitude Transcendência (importância política, cultural e técnica) Vulnerabilidade (equidade) Custos B. Sistema de saúde Relevância Urgência Factibilidade 43

3º - Priorização dos problemas a ser trabalhado Critérios: Atribuindo um valor "alto, médio ou baixo" para a importância do problema; Distribuindo pontos conforme sua urgência; Definindo se a solução do problema está dentro, fora ou parcialmente dentro da capacidade de enfrentamento da equipe responsável pelo plano; Numerando os problemas por ordem de prioridade a partir do resultado da aplicação dos critérios (seleção). 44

Roteiro para elaboração do Plano de Ação Exemplo – Planilha de Priorização de problemas ____________________________________________________ Problemas Importância Capacidade Urgência Seleção de enfrentamento Risco cardiovascular alto Alta 7 Parcial 1 Acúmulo de lixo nos lotes Alta 5 Parcial 2 Violência Alta 5 Parcial 2 Desemprego Alta 5 Fora 3 Falta de esgoto Alta 4 Fora 4 _________________________________________________________________ 45

4º - Explicação do problema selecionado Objetivos: - Entender o problema em profundidade; - Para avaliar com indicadores. Exemplo: Risco cardiovascular aumentado “32% da população com mais de 20 anos com risco cardiovascular aumentado no território avaliado.” “Utilizou-se SIAB e outros que foram produzidos pela própria equipe. Foram selecionados indicadores da freqüência de alguns problemas relacionados ao risco cardiovascular aumentado (número de hipertensos, diabéticos, tabagistas etc.), da ação da equipe frente a estes problemas (cobertura, controle de hipertensão e diabetes etc) e também indicadores que pode nos dar uma idéia indireta da eficácia das ações (internações e óbitos)”. 46

4º - Explicação do problema selecionado Árvore de problemas: PROBLEMA Elevado número de casos de dengue no bairro Laranjeiras, Ouro Branco, 2008. 2. Determinantes Migração; ocupação de espaços urbanos; dentre outros. 3. CAUSAS (condicionantes) Elevado número de focos domiciliares de Aedes aegypti no bairro. Ausência de cobertura de caixas de água. 4. CONSEQUÊNCIAS Aumento de internações hospitalares com aumento de gastos. Absenteísmo no trabalho. Ocorrência de óbitos pelo dengue. Conflitos entre vizinhos sobre os focos. 47

4º - Explicação do problema selecionado No exemplo do risco cardiovascular aumentado, contempla determinantes mais gerais (modelo de desenvolvimento econômico e social, políticas públicas) e determinantes mais imediatos ou condicionantes (hábitos e estilos de vida, pressão social, causas genéticas, resposta do sistema de saúde etc.). Exemplos: 48

Árvore de problemas Instrução dos aplicadores Terminologia de difícil entendimento Conceituação divergente Ambiguidade Falta de padronização das perguntas Linguagem utilizada Baixa familiarização com o questionário Relação informante-paciente-profissionais Instrução dos aplicadores Estruturação do questionário Subestimação das informações relatadas pelo paciente Dúvidas na aplicação do questionário Informante Capacidade de compreensão pelo paciente e/ou informante Treinamento dos aplicadores Condições demográficas e sociais do paciente Relacionamento paciente- profissionais de saúde Dificuldade de acesso UBS Paciente Identificação do idoso quanto ao risco de fragilidade Características intrínsecas do paciente

Preenchimento incompleto Via entregue apenas ao paciente CAUSAS Preenchimento incompleto Via entregue apenas ao paciente Dificuldade da UBS em acessar o Sumário de Alta Hospitalar Dificuldade na continuidade do cuidado em saúde pela Atenção Básica do paciente pós-alta hospitalar Preenchimento incompleto Orientação de Alta Hospitalar não exerce sua função Lentificação da entrega à UBS Falta de informações necessárias Falta de critério de prioridade Dificuldade de entendimento (siglas e letras)

CONSEQUÊNCIAS Necessidade de busca ativa do paciente Atraso do início de acompanhamento de pacientes que deveriam ser priorizados Viés das informações relatadas pelo paciente Dificuldade na continuidade do cuidado em saúde pela Atenção Básica do paciente pós-alta hospitalar Descontinuidade da assistência em saúde Mais gastos para o SUS Não integralidade da assistência

5º - Seleção de nós críticos Nó crítico É um tipo de causa de um problema que, quando enfrentada é capaz de impactar o problema principal e efetivamente transformá-lo. O “nó critico” traz também a idéia de algo sobre o qual eu posso intervir, ou seja, que está dentro do meu espaço de governabilidade e capacidade de governo. 52

5º - Seleção de nós críticos Exemplo Risco cardiovascular aumentado: Hábitos e estilos de vida; Adesão à terapia; Nível de informação; Estrutura dos serviços de saúde; Processo de trabalho da equipe de saúde. 53

6º Passo: Desenho das operações Iniciando a elaboração do plano de ação... Com o problema bem explicado e identificadas as causas consideradas como as mais importantes, é necessário pensar as soluções e estratégias para o enfrentamento do problema. - Descrever as causas selecionadas (nós críticos). - Identificar produtos e resultados para cada operação. - Identificar recursos necessários para cada operação.

7º Passo: Recursos críticos Econômicos (também denominados como financeiros). • Organizacionais (referentes à estrutura física, recursos humanos, equipamentos, etc.). • Cognitivos (conhecimentos disponíveis e acumulados). • De poder (também denominados como recursos políticos).

Exemplo I Nó crítico: Hábitos e estilos de vida inadequados Operação/Projeto: Viver com saúde; modificar hábitos e estilos de vida. Resultados esperados: Reduzir em 10% o número de sedentários e tabagistas no prazo de 1 ano. Produtos esperados: Caminhada orientada; campanhas no rádio; grupo terapêutico. Recursos necessários: 1. Organizacional: para organizar as caminhadas e realizar os grupos; 2. Cognitivo: para informar sobre o tema e estratégias de comunicação; 3. Político: para conseguir o espaço na rádio local e mobilização social; 4. Financeiros: para audiovisuais, folhetos educativos, etc.

8º Passo: Análise e viabilidade do plano No PES, o plano é entendido como um instrumento para ser utilizado em situações de baixa governabilidade: aquelas nas quais o ator não controla, previamente, os recursos necessários para alcançar seus objetivos. É preciso identificar três variáveis: 1. Quais são atores que controlam recursos críticos das operações que compõem o plano; 2. Quais recursos cada um desses atores controla; 3. Qual a motivação de cada ator em relação aos objetivos pretendidos com o plano.

8º Passo: Análise e viabilidade do plano A motivação de um ator é classificada em três tipos: Motivação favorável: o ator que controla determinado recurso crítico para execução do plano coloca-o à disposição, como que “transfere” o controle do recurso para o ator que está planejando; Motivação indiferente: o apoio do ator que controla o recurso crítico ainda não está garantido, assim como não está claro se ele, ativamente, fará oposição à utilização desse recurso crítico para execução do plano; Motivação contrária: oposição ativa à utilização do recurso, ou seja, pode-se também considerá-la como uma oposição ativa contra o plano.

8º Passo: Análise e viabilidade do plano É preciso analisar: Ambiência: Pontos fortes (estrutura existente, motivação,método clínico centrado no paciente, etc) e pontos fracos (sistema de informação deficiente, falta de profissionais de saúde, deficiência na referência e contra referência, etc). Contexto externo: Oportunidades (PET-Saúde, DCN, etc) e Ameaças (falta de insumos, cota de exames, etc).

9º Passo: Elaboração do plano operativo (intervenção) Objetivos: Designar o responsável por cada operação; Definir os prazos para a execução de cada operação. Instrumento: Planilha de Gantt: tarefa/operação; responsável; prazo (dias, semanas e meses) = Modelo.

Atividades Atores Período Status Novo prazo Ago Set Out Nov Pesquisa acerca do tema Todos Em cumprimento Criação do banco de dados e digitação Avaliação dos dados cadastrados Renato Contato com a gerente local para visita a UBS Pedro Fernanda Intervenção Pendente Apresentação

10º Passo: Gestão do plano Objetivo: Monitorar, acompanhar e ajustar (mudar rumos) se necessário. Planilha: Produto; Prazo; Responsável; Situação atual; Justificativa; Novo prazo (se necessário).

11º Passo: Avaliação do plano operativo Modelo teórico ou Modelo lógico É sempre desejável que o modelo de avaliação ou de monitoramento preceda a implantação dos projetos, programas, serviços ou políticas, já se inscrevendo no processo de formulação dos mesmos. Dessa forma, os objetivos, resultados e impactos definidos para o projeto já serão elaborados e descritos de forma a permitir uma avaliação mais fácil e viável.

11º Passo: Avaliação do plano operativo Respostas... As intervenções propostas guardam coerência com os problemas identificados? 2. Os produtos/resultados esperados serão efetivamente alcançados se os objetivos propostos forem também alcançados? 3. Os indicadores propostos medem realmente os objetivos, resultados ou impactos propostos, de forma a permitir reconhecer o que foi alcançado? 4. Os problemas identificados serão impactados pelas ações propostas? Em que medida?

Exemplo: risco cardiovascular aumentado