Insuficiência Renal Aguda (Lesão Renal Aguda) James Hung Nefrologia

Insuficiência Renal Aguda (IRA) Perda abrupta da função renal Resultando no acúmulo no organismo de substâncias naturalmente eliminadas pelo rim e desequilíbrio hidro-eletrolítico Atualmente, a forma mais comum em detectar a IRA é através da dosagem de creatinina (para estimar o GFR – ritmo de filtração glomerular)

Problemas associados ao uso de creatinina para definir IRA Cr sérica não corresponde ao GFR quando o pcte ainda não está com função estável Após redução do GFR, pode não ter dado tempo suficiente para o aumento da Cr Cr é removida pela diálise Não é possível avaliar a fx renal após a diálise Exceção: queda da Cr mesmo sem diálise Vários estudos epidemiológicos e clinical trials utilizaram diversos valores de Cr para definir IRA Não havia consenso sobre o valor de Cr para definir IRA Mais de 35 definições de IRA

Critério de Classificação de RIFLE ADQI – Acute Dialysis Quality Initiative – grupo de nefrologistas e intensivistas criado para desenvolver guidelines e consensos para tto e prevenção de IRA. Necessidade de uniformizar definição de IRA. Proposta da classificação de RIFLE. Crit Care 2004, 8:B204

Classificação AKIN (Acute Kidney Injury Network) Cr 0,3 >> baseado em dados epidemiológicos de que pequenas alterações (0,3) já estão associadas ao aumento da mortalidade Crit Care 2007, 11:R31

Epidemiologia Incidência da IRA vem aumentando 2/3 dos pcts de UTI vão desenvolver algum grau de IRA, pela definição de RIFLE Aproximadamente 5% dos pcts de UTI geral vão precisar de suporte dialítico IRA ocasiona maior tempo de permanência hospitalar e custo Associada ao aumento da mortalidade. Mortalidade dos pcts com IRA e necessidade de diálise 50-60%. Dos sobreviventes, 5-20% permanecem em diálise na alta hospitalar

Mortalidade de acordo com as classes do RIFLE

Avaliar o impacto da IRA, classificada pelo critério RIFLE, na mortalidade dos pacientes em UTI Foram analisados retrospectivamente dados de pacientes internados na UTI e acompanhados pela nefrologia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo no período de 2006 a 2008. Os pacientes que preenchiam critérios para IRA foram analisados de acordo com a gravidade pelo critério RIFLE Congresso Brasileiro de Nefrologia 2008

Resultados Características da casuística: N = 133 sexo masculino (69%) Idade - 60,2±16,4 anos Cr de base - 1,72±1,01 mg/dl Cr chamada do nefrologista - 4,02±2,28 mg/dl Tempo de acompanhamento – 11±14 dias

Manifestação Clínica 1. Uremia -Náuseas, vômitos, mal estar e alteração da consciência 2. Hipervolemia -Edema periférico -Hipertensão- rara. -Pulmões: Estertores e Derrame pleural 3. Avaliação Cardíaca -Atrito pericárdico -Arritmias –Hipercalemia

4. Abdome -Dor abdominal difusa, não específica -Íleo paralítico 5. Sangramento -Disfunção plaquetária 6. Neurológico -Flapping -Confusão mental -Convulsões 7. ASSINTOMÁTICO

Classificação da IRA Pré-renal Renal Pós-renal

IRA pré-renal . ↓volume intravascular: hemorragias, perdas gastrointestinais, perdas renais, perdas insensíveis superiores à ingestão de líquidos (idosos, hipertermia, queimados) . ↓débito cardíaco: IAM, arritmias, hipertensão arterial maligna, tamponamento cardíaco, miocardiopatias, disfunções valvares, hipertensão pulmonar, TEP, Ventilação assistida com pressão positiva . ↓volume arterial efetivo: ICC, hipoalbuminemia, perda para terceiro espaço, vasodilatação sistêmica, secundária a agentes externos

IRA pós-renal Ureteral e pélvica: obstrução intrínseca (coágulo, cálculo, infeções), obstrução extrínseca (hiperplasia prostática benigna, CA próstata, tumores ginecológicos ou metastáticos, ligadura iatrogênica) Bexiga: obstrutivas (cálculos, coágulos, hipertrofia ou neoplasia prostática, CA bexiga, bexiga neurogênica, anticolinérgicos) Uretra: estreitamento, cicatrizes, fimose

IRA pós-renal

IRA Renal . Necrose tubular aguda (NTA): isquemia secundária a hipoperfusão renal, toxinas e medicamentos (aminoglicosídeos, antifúngicos, imunossupressores, quimioterápicos, antivirais, AINH, contrastes radiológicos, endotoxinas bacterianas, solventes orgânicos), toxinas endógenas (rabdomiólise, hemólise, hiperuricemia, mieloma) Nefrites intersticiais: medicamentos (penicilina, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamindas diuréticos, AINH), auto-imunes (LES, Sjoegren, doença mista do tecido conjuntivo, infecções (pielonefrites), infiltrações (linfomas, leucemias e sarcoidose), rejeição celular aguda pós-transplante

IRA Renal Doenças vasculares: Glomerulopatias: inflamatórias (vasculites), microangiopáticas (síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome HELLP, hipertensão arterial maligna), doença arterotrombótica (embolização de colesterol), macrovasculares (estenose de artérias renais, aneurisma, displasias). Glomerulopatias: pós-infecciosa (GNDA pós infecciosa, endocardite, abscessos sistêmicos, shunts), membranoproliferativas, rapidamente progressivas (idiopática, LES, Wegener), síndrome hemolítico-urêmica, esclerodermia

Laboratorial Uréia, Creatinina, eletrólitos, Urina tipo 1 (densidade, L/E) “Reumatograma” Fórmula Cockcroft-Gault (alguém lembra???) Relação Uréia:Creatinina Na urinário (pré renal valor baixo) Osmolalidade urinária (pré renal >500mosm/kg) Fe Na = Na urinária/ Na plasm x 100 Cr urinária/ Cr plasm Biomarcadores: NGAL, KIM-1, cistatina

Agudo vs Crônico Anemia Fósforo Função renal prévia (base) Urina tipo I USG rins

Tratamento Diagnosticar causa da IRA >> tratar a causa Caso não reverta, o que fazer... Diálise: tipos (diálise peritoneal x hemodiálise) Hemodiálise: indicações Quanto tempo esperar para a recuperação da função renal? Profilaxias: nefropatia por contraste Discutir sobre segurança do gadolíneo e função renal (fibrose sistêmica nefrogênica)

TS, 70 anos, DM há 25a e HAS há 20a, ICC (FE 15%) Procura Pronto Socorro do HU por dispnéia, edema principalmente de MMII, DPN há 2 sem. Relata, também que notou redução do volume urinário há 1 semana. Peso 45kg U 186 Cr 2,4 (base 1,5) Na 138 K 5,6 pH 7,36/ bic 15 Hb 9,4 U1 – prot +, L 4000, E 5200 FENa 0,2% FEU 16% sVO2 Diagnóstico geral Condutas