Estudos observacionais de base individual ou analíticos: Unidade de análise: indivíduos - amostra Estes estudos podem ser: Estudos de coorte Estudos caso-controle

Doença ou desfecho ou efeito associação?? Ambiental Social Psicossocial Biológica Doença ou desfecho ou efeito EXPOSIÇÃO

ESTUDOS DE COORTE

COORTE Do latim, cohors Batalhão de 300-600 soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria 10 coortes formavam uma legião “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.” “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.”

O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia em 1935 Inicialmente foi utilizado para avaliar a incidência de tuberculose específica por sexo e idade. Os estudos de coorte foram fundamentais para o estudo das doenças crônicas

Estudos de coorte, seguimento (follow-up) ou longitudinais passaram a ser mais desenvolvidos no período de 1950 a 1960 Parte-se de um grupo de indivíduos que possuem características comuns, por exemplo: Período de nascimento - mortalidade por tuberculose Local de residência - estudo de Framingham/MA Ocupação - estudo de médicos britânicos – Doll

Característica comum dos indivíduos – ano de nascimento Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens de Massachusetts, de acordo com o ano de nascimento (1939)

1 - Seleciona-se uma exposição ou determinado fator de risco ou característica que se supõe estar presente na rede causal de determinada doença/óbito => exposição ou fatores de interesse ( por exemplo: fumo, consumo de álcool) 2 - A doença ou óbito recebe a denominação de desfecho/efeito (outcome) 3 - Define-se um período de seguimento =>tempo de observação. Durante este período serão identificados os indivíduos que irão apresentar a doença/desfecho/efeito no grupo de expostos e no grupo de não expostos ao fator de risco/ exposição de interesse considerado. 4 - Compara-se o risco ou a probabilidade de apresentar a doença nos grupos expostos e não expostos 5 - Os estudos de coorte permitem estabelecer medidas de incidência e fornecem medida do risco desta doença

ESTUDOS DE COORTE  Seguimento Expostos  Amostra Não Expostos

ESTUDO DE COORTE população Amostra coorte Expostos ( coorte/amostra) Não expostos (coorte/amostra) Seguimento Doentes expostos Não Doentes expostos Doentes não expostos Não doentes não expostos

Doente Não Doente Coorte amostra Seguimento Classificação Doente Exposto Doente Coorte amostra Não Doente Seguimento Classificação Não Exposto Doente Não Doente

Completado período de seguimento/tempo de observação: Exposição Desfecho Total Doentes Não doentes Expostos a b a+b Não expostos c d c+d a+c b+d a+b+c+d Doentes e expostos = a Doentes não expostos = c Não doentes expostos = b Não doentes e não expostos = d Total de expostos = a+b Total de não expostos = c+d Total de doentes = a+c Total de não doentes =b+d Risco ou probabilidade ou incidência da doença nos expostos = a/(a+b) Risco ou probabilidade de incidência doença nos não expostos = c/(c+d )

Risco ou probabilidade ou incidência da doença nos expostos = a/(a+b) Risco ou probabilidade de incidência doença nos não expostos = c/(c+d ) Risco Relativo: RR =

Interpretação do Risco Relativo: RR>1 mostra que o risco dos expostos é maior que o risco dos não expostos. Indica que a exposição considerada se constitui em risco ou fator de risco para o desfecho estudado RR<1 mostra que o risco dos expostos é menor que não expostos Indica que a exposição considerada é uma proteção para o desfecho estudado RR=1 mostra que o risco dos expostos é o mesmo dos não expostos

RR é uma medida de associação entre a exposição e desfecho Normalmente, o RR é apresentado com seu intervalo de confiança e/ou do valor de p. Intervalo de confiança considera a presença de erros amostrais usualmente emprega-se o intervalo de confiança de 95% se este estudo for repetido 100 vezes nas mesmas condições, em 95 das vezes (95%), o verdadeiro RR se encontrará dentro deste intervalo P-valor (valor de p, nível descritivo) o valor de p quantifica a evidência indutiva contra a hipótese nula H0: RRpop = 1 – indica não-associação entre exposição e desfecho p.ex., se o p=0,001- se rejeita a hipótese nula, ou seja, fornece evidência de associação entre exposição e desfecho

Estudo avaliar a possível associação entre fumo e doença cardiovascular Exposição: fumo Desfecho: doença cardiovascular

Doença cardiovascular e fumo em uma coorte de pacientes do HU/UFRJ, Rio de Janeiro, 1988 Exposição Fumo Desfecho Doença cardiovascular Total Doente Não doente Expostos Fumantes 84 (a) 2916 (b) 3000 (a+b) Não expostos Não fumantes 87 (c) 4913 (d) 5000(c+d) 171 (a+c) 7829 (b+d) 8000 (a+b+c+d) Incidência de doença cardiovascular fumantes = 84/3000 = 0,0280 Incidência de doença cardiovascular não fumantes = 87/5000 = 0,0174 Diferença de incidência entre fumantes e não fumantes = 0,0280-0,0174 =0,0106 Risco relativo = incidência fumantes/incidência não fumantes = 0,0280/0,0174 =1,61

RR= RR=1,61; IC-95%(1,30-1,90); p<0,05 Significa que o risco dos fumantes de apresentarem doença cardiovascular é estatisticamente significante e maior que entre os não fumantes e que o hábito de fumar está associado às doenças cardiovasculares. O fumo é um fator de risco para doenças cardiovasculares Se o resultado obtido fosse por exemplo RR=1,12 IC-95% (0,90-1,22); p=0,062 Este resultado mostraria somente uma maior incidência, porém este resultado é estatisticamente significante e pode ter se dado ao acaso

Estimativa da probabilidade de morte (q) e risco relativo (RR) dos nascidos vivos segundo peso ao nascer, Santo André. Peso (gramas) Óbitos Sobreviventes Nascidos Vivos q* RR IC95% Menos de 2500 38 185 223 170,4 30,0 17,2 - 52,3 2500 e mais 17 2.979 2.996 5,7 1,0 - Total 55 3.164 3.219 17,1   q = probabilidade de morte * Por 1000 NV

Estudos de coorte podem ser : Prospectivos – seleciona-se grupo de expostos e não expostos e acompanha-se durante o período de observação e observa-se a probabilidade de ocorrência do desfecho nos dois grupos – risco dos expostos e não expostos. Retrospectivos - o desfecho já ocorreu. A exposição aos fatores de risco é anterior ao desfecho. Identifica-se os expostos e não expostos à exposições de interesse e observa-se a probabilidade de ocorrência do desfecho nos dois grupos – risco dos expostos e não expostos.

Estimativa da probabilidade de morte (q) e risco relativo (RR) dos nascidos vivos segundo tipo de parto, Santo André. Parto Óbitos Sobreviventes Nascidos Vivos q* RR IC95% Cesárea 18 1.594 1.612 11,2 0,5 0,3 - 0,8 Normal 37 1.498 1.535 24,1 1,0 - Total** 55 3.092 3.147 17,5   * Por 1000 NV ** excluídos os casos sem informação e os partos por fórceps e outro tipo

Estudos de Coorte Vantagens : Produz medidas diretas de risco. São capazes de testar hipóteses etiológicas Alto poder analítico. Simplicidade de desenho. Facilidade de análise. Problemas: Vulnerável a perdas. Inadequado para doenças de baixa freqüência. Alto custo. Formas de análise: Cálculo de risco relativo Pessoas/ano (estudos de coorte dinâmica)

Estudos de caso-controle  Doente Não Doente

Casos – amostra de indivíduos que apresentam o desfecho de interesse – doença/óbito Controles - amostra de não doentes/sobreviventes Estudo retrospectivo a exposição ao fator de risco considerado ocorreu no passado, antes dos indivíduos pertencerem ao estudo. Comparação da exposição existente nos casos e nos controles Comparação da freqüência do fator de risco nos casos e nos controles Verificação se há associação entre a exposição e desfecho

ESTUDO DE CASO CONTROLE População População de referência Casos Controles

ESTUDO DE CASO CONTROLE Expostos Não expostos Expostos Não expostos Casos (doentes) Controles (não doentes)

Estudos de caso controle buscam identificar se há associação entre a exposição (características, fatores de risco) e o desfecho (doença/óbito) Medida de associação utilizada razão de odds

1 – proporção de fumantes Proporção de não fumantes É probabilidade dos indivíduos apresentarem a determinada característica dividido pela probabilidade de não apresentarem a essa característica Odds = Odds = q 1 - q Odds = Proporção de fumantes 1 – proporção de fumantes Odds = Proporção de fumantes Proporção de não fumantes

Exemplo: em uma dada amostra há 20% de fumantes Proporção de fumantes: 0,20 A odds de fumo será: 0,20 (1- 0,20) 0,80 0,25 = Odds = 0.25:1 ou 1:4  para cada fumante há 4 não fumantes

a.d Razão de odds = OR = b.c Casos expostos = a Total de casos= a+c Exposição Caso Controle Total Exposto a b a+b Não exposto c d c+d a+c b+d a+b+c+d Casos expostos = a Casos não expostos = c Controles expostos = b Controles não expostos =d Total de casos= a+c Total controles= b+d Total de expostos = a+b Total de não expostos c+d a.d b.c Razão de odds = OR =

a a+c b b+d a a+c b b+d a.d b.c a.d b.c OR = odds ratio a a+c Proporção de casos expostos = b b+d Proporção de controles expostos = a a+c b b+d OR = OR = a.(b+d) a.d b.c = OR = a.d b.c = Razão de produtos cruzados

Exemplo:Estudo sobre hábito de fumar e câncer de pulmão Desfecho =câncer de pulmão Casos =indivíduos portadores de câncer de pulmão Controles = indivíduos sem câncer de pulmão Exposição de interesse – fumo

Número de casos e controles de odds ratio para câncer do pulmão, cidade do México Exposição Fumo Caso Câncer de Pulmão Controle Sem Câncer Total Exposto (Fumante) 236 (a) 356 (b) 592 (a+b) Não exposto (Não Fumante) 22 (c) 197 (d) 219 (c+d) 258 (a+c) 553 (b+d) 811 (a+b+c+d) Casos = a+c = 258 Controles = b+d = 553 Casos expostos = a = 236 Casos não expostos = c = 22 Controles expostos = b = 356 Controles não expostos = d = 197 Razão de odds = OR = a.d b.c = 236x197 356x22 46492 7832 5,9

Número de casos e controles de odds ratio para anomalias congênitas, Região Sul do Estado de São Paulo, 2001 Exposição Anomalia congênita Caso Óbito neonatal Controle sobrevivente Total Exposto (COM anomalia) 40 (a) 9 (b) 49 (a+b) Não exposto (SEM anomalia) 106 (c) 304 (d) 410 (c+d) 146 (a+c) 313 (b+d) 459 (a+b+c+d) Casos = a+c = 146 Controles = b+d = 313 Casos expostos = a = 40 Casos não expostos = c = 106 Controles expostos = b = 9 Controles não expostos = d = 304 Razão de odds = OR = a.d b.c = 40.304 9.106 12160 954 12,7

Bloco 3. Condições da mãe durante gravidez Tabela 3 - Casos (óbitos fetais) e controles: odds ratio Variáveis caso controle ORb p CI 95% Sangramento Não 142 307 1.0 Sim 22 6 7.9 0.00 3.1-20.5 Hipertensão durante gestação 110 291 54 6.5 3.7-11.6 Adequação Pré-natal Adequado 57 208 Não adequado 98 101 3.5 2.3-5.4 Não fez 9 4 8.2 2.4-28.7 Diabetes 152 309 7 1 14.2 1.7-119.8 ignorado 5 3 3.4 0.08 0.8-22.3

Estudos de caso controle Vantagens: Baixo custo Alto potencial analítico Adequado para eventos raros Problemas: Incapaz de estimar risco Vulnerável a presença de viés (bias) Complexidade analítica Formas de análise: Medida de associação - odds ratio

Os estudos analíticos trabalham com diversas variáveis das diferentes dimensões da doença. Variável de confusão - está associada à exposição e ao desfecho exposição desfecho variável confusão

Formas de controlar o efeito das variáveis de confusão: 1 - Análise estratificada 2 - Análise multivariada - ajuste do efeito (RR ou OR) na presença das demais variáveis

Bloco 3. Condições da mãe durante gravidez Tabela 3 - Casos e controles: odds ratio brutas e ajustadas Variáveis caso controle ORb p CI 95% OR Ajusta CI95% Sangramento Não 142 307 1.0 Sim 22 6 7.9 0.00 3.1-20.5 7.0 2.4-20.1 Hipertensão durante gestação 110 291 54 6.5 3.7-11.6 6.2 3.2-11.7 Adequação Pré-natal Adequado 57 208 Não adequado 98 101 3.5 2.3-5.4 3.2 2.0-5.2 Não fez 9 4 8.2 2.4-28.7 3.3 0.17 0.6-17.5 Diabetes 152 309 7 1 14.2 1.7-119.8 15.7 0.02 1.7-146.8 ignorado 5 3 3.4 0.08 0.8-22.3 1.5 0.71 0.2-11.3

Tipos de estudo caso-controle Não pareado Pareado Estudo caso controle pareado Seleção de controles que apresentam características semelhantes aos casos como forma de controlar variáveis de confusão. Problema: o pareamento dificilmente ocorre apenas para a variável que se deseja controlar