Coluna Cervical Gilberto Cunha

Introdução Funções: Mobilidade cervical, suporte do crânio e proteção da medula espinhal. Lesões da coluna cervical podem envolver vértebras, discos intervertebrais, estruturas ligamentares, medula espinhal, raízes nervosas, nervos periféricos, musculatura ou qualquer combinação dessas estruturas. Trauma cervical corresponde a 2-3% de todas as lesões esportivas agudas Quase 50% dos déficits neurológicos são causados após o trauma inicial devido manejo inadequado

Anatomia e Biomecânica Composta por 7 vértebras (C1-C7) sendo didaticamente dividida em complexo superior (occipital até C2) e complexo inferior (C3 a C7). As vértebras apresentam características comuns (exceto C1 e C2): -corpo -processo espinhoso -processos transversos -processos articulares -lâminas -pedículos -forame vertebral

Particularidades: As vértebras cervicais apresentam um forame no centro do processo transverso, o forame da artéria vertebral. C7 tem o processo espinhoso longo e proeminente.

Atlas (C1): não possui corpo Atlas (C1): não possui corpo. Composto de arcos anterior e posterior, tubérculos anterior e posterior, fóvea dental (articulação c/ dente do áxis), massas laterais, face articular superior e face articular inferior. Visão superior Visão inferior

Áxis (C2): seu corpo é o processo odontóide, localizado anteriormente, que serve como pivô para a rotação do atlas e é mantido no arco anterior de C1 pelo ligamento transverso. Visão anterior Visão posterior

Estabilizadores cervicais: a) Estáticos -Ligamento longitudinal anterior (exceto C1) -Ligamento longitudinal posterior (exceto C1) -Complexo ligamentar posterior : Ligamentos amarelo, supraespinhoso, (a partir de C7), interespinhoso e intertransverso. O equivalente do interespinhoso e supraespinhoso é o ligamento nucal -Discos intervertebrais -Cápsulas articulares

b) Dinâmicos -Esternocleidomastóideo -Trapézio -Músculos infrahiódeos -Músculos paravertebrais

Exame Físico Inspeção estática Inspeção dinâmica assimetrias do pescoço (torcicolos, malformações), alterações no tegumento (vesiculas, cicatrizes, implantação do cabelo), abaulamentos (ex: tumor de pancoast). Classificar possíveis deformidades em redutíveis ou irredutíveis Inspeção dinâmica Avaliar amplitude de cada movimento: flexão/extensão (arco de 130º) rotação para ambos os lados (arco de 80º) , inclinação lateral (arco de 45º p/ cada lado) Observar quando e onde ocorre dor ou limitação, se o movimento altera a intensidade e a localização da dor e o padrão do movimento.

Palpação Movimentação passiva - Face anterior: fossa supraclavicluar - Face posterior: protuberância occipital externa, processos espinhosos, processos articulares, processos mastóideos - Face lateral: processos transversos, articulação temporomandibular, mandíbula “partes moles”: músculos, gânglios, tireóide, parótidas, pulso carotídeo, ligamento nucal superior, etc Anatomia topográfica: C3 – Hióide C4 – Pomo de Adão C6 – 1° anel cricóide C7 – Processo espinhoso Movimentação passiva

Exame neurológico MOTOR REFLEXOS C5 – Deltóide e bíceps bicipital C6 – Bíceps e extensores do punho braquioradial C7 – Tríceps, flexores e extensores dos dedos tricipital C8 – Interósseos e flexores digitais --- T1 – Interósseos --- SENSITIVO

C5 C6 C7 C8 T1

Testes especiais - Teste da distração - Manobra de Spurling - Sinal de Lhermitte - Manobra de Valsalva - Teste da artéria vertebral - Teste de Adson

Principais afecções Distensão Fisiopatologia: Lesão musculotendínea por sobrecarga excêntrica durante encurtamento Quadro: dor no pescoço e em ângulo da nuca, amplitude de movimento limitada, defesa estática, espasmos musculares Tratamento: imobilização, repouso, aines/analgésicos/miorelaxantes Prevenção: condicionamento e desenvolvimento muscular Retorno: assintomático e amplitude normal de movimento

Hérnias discais Lesões agudas e crônicas ocorrem com freqüência em atletas Hérnias traumáticas sintomáticas raramente ocorrem. Porém, início agudo de quadriplegia progressiva após trauma cervical com estudo radiológico normal sugere ruptura aguda de disco Tratamento: conservador Retorno: assintomáticos e com arco de movimento completo.

Fisgadas/pontadas Tração ou pinçamento de plexo braquial Dor auto-limitada, parestesias em MMSS, associação com trauma cervical e inclinação lateral da cabeça Sinais de alerta: acometimento de MMSS bilateralmente ou envolvimento de MMII

Contusão Trauma direto Dor cervical localizada com limitação de movimentos, sem irradição ou parestesias O exame neurológico normal e imagem não evidencia alterações Tratamento: varia com o grau da lesão. Imobilização, repouso, analgésicos/aines/relaxantes musculares

Quadriplegia transitória Quadro agudo de tetraparesia ou tetraplegia após impacto da cabeça Auto-limitada (de minutos até 24h-choque medular), íntima relação com estenose cervical Maior risco em esportes de contato Lesão medular Secção completa: tetraplegia, perda de sensibildade, reflexos e função neurológica sacral. Secção incompleta: mantém função sacral e costuma ter prognóstico favorável. Tipos: 1) Síndrome centro-medular: geralmente poupa MMII 2) Síndrome medular anterior: tetraplegia e perda da sensibilidade álgica 3) Síndrome de Brawn-Sequard: hemiplegia + perda de propriocepção ipsilateral com perda de sensibilidade álgica contralateral

Fraturas e Luxações Traumas axiais ou de hiperflexão, hiperextensão, rotação ou inclinação lateral do pescoço Fraturas podem ser estáveis ou instáveis. A instabilidade vertebral deve ser suspeitada quando: a) todos elementos anteriores ou posteriores de sustentação forem destruídos ou estiverem incapazes de exercer função normal b) mais de 3,5mm de listese vertebral entre duas vértebras adjacentes c) mais de 11°Cobb de diferença de angulação entre as corticais posteriores de duas vértebras adjacentes Regra geral: envolvimento de 2 ou + “colunas”

Fraturas/luxações occipto-atlanto-axiais (15%) a) Fratura dos côndilos occipitais: rara, ocorre em traumas de alta energia, frequentemente com TCE grave e/ou outras fraturas cervicais b) Fratura de Jefferson (atlas): compressão axial do crânio sobre o atlas, forçando-o sobre o axis. Ocorre ruptura dos arcos anterior e posterior e afastamento das massas laterais. A lesão medular é rara c) Fratura do processo odontóide (luxação/subluxação atlanto-axial): Fratura + comum da coluna cervical alta. Geralmente trauma de hiperflexão. O dente do áxis é desconectado de sua base e levado anteriormente com o atlas. Luxação raramente ocorre sem fratura e desloca o dente do áxis para o canal neural d) Fratura do enforcado (espondilolistese de C2): típica de hiperextensão -distração. O corpo do áxis é arrancado do corpo de C3 e os pedículos são fraturados, provocando seu deslizamento anterior. Alarga o canal medular

Fraturas/luxações da coluna cervical baixa (85%) a) trauma em hiperflexão: ocorre por desaceleração abrupta do tronco e ruptura do complexo ligamentar posterior b) trauma em hiperflexão-compressão: Comum após mergulho com choque da cabeça. É comum fratura oblíqua do corpo vertebral, deslocando o fragmentos ânteroposteriormente, comprimindo a medula e rompendo o complexo ligamentar posterior c) trauma em hiperextensão: pode haver abaulamento do ligamento amarelo comprimindo a medula. Podem ocorrer fraturas por avulsão do corpo vertebral, ruptura do LLA, ruptura discal, fraturas isoladas dos processos espinhosos, lâminas, processos facetários ou pedículos d) fratura cervical explosiva: Comum após trauma axial na cabeça, que manteve-se em posição neutra. O esmagamento da vértebra lança fragmentos ósseos para o canal medular

Conduta: afastar o atleta, imobilização cervical e remoção Retorno: consolidação da fratura e a mesma não pode oferecer maior risco de lesão neurológica

Trauma Cervical 2-3% de todas as lesões esportivas agudas Politrauma ou trauma de alta energia = lesão cervical até que se prove o contrário O manejo correto é um dos maiores desafios embora traumas catastróficos sejam incomuns. A equipe deve ter equipamentos adequados

Na suspeita de lesão cervical ou inconsciência, não mover o atleta até se descartar lesões, para não causar ou agravar lesão medular Associação de trauma cervical com traumas faciais graves ou TCE No momento do trauma é difícil avaliar gravidade: atletas que aparentemente estão em bom estado podem apresentar lesões graves e vice-versa

Identificação do trauma Anamnese, exame físico e imagem Bom conhecimento da anatomia cervical O atendimento inicial se baseia na história clínica e reconhecimento do mecanismo de trauma Realização de exame neurológico sumário Atletas inconscientes: avaliação prejudicada. A gravidade é estimada pelo exame da função neurológica sacral: flexão do hálux, tônus retal, reflexo cutâneo-anal, reflexo bulbo-cavernoso, função vesical e retal. Presença de função sacral indica lesão incompleta

Imagem Lesões cervicais altas: RX em AP, perfil e TO (processo odontóide + corpo de C2, massas laterais de C1 e articulações entre C1 e C2). Lesão cervical baixa: RX em AP e perfil. Lesões de C7 e T1 podem ser subdiagnosticadas (manobras) TC complementa a avaliação estando quase sempre indicada, principalmente nas lesões altas RNM é o padrão-ouro para avaliar lesão medular, ligamentar e hérnias discais

Conduta Avaliação inicial: cinética do trauma, nível de consciência do atleta, ATLS. Solicitar ao atleta que não se mova, imobilização, monitorização de pulso, respiração e consciência No atleta consciente, questionar sobre mecanismo do trauma, existência de parestesias, fraqueza ou dor, e avaliar estado de consciência Avaliar presença de dor localizada, amplitude ativa de movimento e alterações do exame neurológico. Na vigência de qualquer alteração o atleta deve ser imobilizado e transportado a um centro de trauma. Palpar coluna após rolar paciente para decúbito lateral em busca de dor, deforminadades, espaçamento entre processos espinhosos, etc

Na suspeita de fratura/lesão ligamentar com instabilidade, não realizar movimentos em extensão, flexão-rotação ou lateralização do pescoço Fixar coluna com as mãos sobre orelhas e mento e “pranchar” o atleta em decúbito dorsal, com coxins laterais e tiras sobre a testa ou colocação de colar cervical. O movimento do atleta deve ser em bloco, evitando movimentos da coluna cervical sobre o tronco. Solicitar que realize movimentos de distal para proximal de MMSS e que localize estímulos sensitivos Jamais manipular o atleta sem os devidos cuidados, pois pode-se originar novas lesões neurológicas ou agravar lesões pré-existentes

Prevenção -Educação do atleta -Regras de segurança no esporte -Equipamentos de proteção -Equipe médica de emergência

Retorno ao esporte Não permitir que o atleta retorne ao esporte caso haja dúvida quanto ao acometimento da medula cervical Não permitir retorno até que avaliação completa da lesão e diagnóstico apropriado + conduta sejam definidos Afastar o atleta enquanto persistir dor na região lesada e limitação de movimentos após o trauma

OBRIGADO !!!