Luana Daher do Olival – R4 LINFONODO SENTINELA Luana Daher do Olival – R4

LINFONODO SENTINELA Primeiro linfonodo que recebe a drenagem linfática proveniente de um tumor Biópsia do LS : Prediz o envolvimento do restante da cadeia de drenagem. Evita o esvaziamento axilar nos pacientes sem comprometimento metastático.

Diminui esvaziamento axilar desnecessário: INTRODUÇÃO Biópsia do linfonodo sentinela (LS) : técnica padrão para estadiamento axilar em diversos centros. Sensibilidade: 84% a 98% Baixa taxa de falsos negativos: 2,0 a 16,7% Diminui esvaziamento axilar desnecessário: Baixos índices de recorrência axilar Menor taxa de complicação pós-operatórias Melhora significativa na qualidade de vida

INTRODUÇÃO Veronesi et al., em publicação de 2010 de estudo randomizado comparando o esvaziamento axilar (EA) x biópsia do LS, demonstraram sobrevida de 10 anos livre de eventos relacionados ao câncer de mama similares entre os grupos analisados : 88,8% no EA 89,9% na biópsia do LS Menor morbidade pós-cirúrgica Menor tempo de hospitalização A taxa de falso negativo da biópsia do LS ao final de 10 anos de seguimento foi dentro do encontrado na literatura (5%), evidenciando-se também menor incidência acumulada de recorrência axilar em relação ao esperado, provavelmente, segundo os autores, devido à maior eficiência do sistema imune intacto pela preservação da cadeia axilar.

INDICAÇÕES Câncer de mama sem evidência de metástase ganglionar ou à distância (T 1-4C N0M0). Preferencialmente recomendados em tumores menores que 2 a 3 cm Tumores maiores a prevalência de metástase linfática axilar é maior que 40%, com aumento da taxa de LS falso-negativo e risco de nova abordagem para esvaziamento axilar nos casos de LS positivo apenas na análise patológica posterior. Linfonodo axilar palpável ao exame clínico, devido à sua limitada acurácia (63 a 68%), NÃO representa mais contraindicação isolada para pesquisa do LS, devendo ser complementado, por ex., com punção guiada por USG.

Confirmação histológica de acometimento metastático ganglionar axilar. CONTRAINDICAÇÕES Confirmação histológica de acometimento metastático ganglionar axilar.

Detector de radiação gama portátil (gamma probe) A partir da década de 90, com o desenvolvimento de detector de radiação gama portátil (gamma probe), houve a introdução dos estudos intraoperatórios para localização e retirada radioguiada, inicialmente do LS radioativo, com posterior aplicação na localização radioguiada de lesões mamárias não palpáveis (ROLL – Radioguided Occult Lesion Localization).

Tecnécio 99 metaestável (99m Tc) Tecnécio 99 metaestável (99m Tc), que além de disponível apresenta propriedades físicas ideais em relação à dosimetria, detecção intraoperatória pela sonda portátil (gamma probe) e formação das imagens cintilográficas pré-operatórias.

ROLL – Radioguided Occult Lesion Localization Localização radioguiada de lesão oculta Radiofármaco intralesional: macroagregado, com tamanho de partículas suficientemente grandes para não haver absorção ou clareamento do interstício pelos capilares sanguíneos ou sistema linfático. MACROAGREGADO DE ALBUMINA (99mTc-MAA)

SNOLL 99mTc-dextran 70 99mTc-fitato. Os radiofármacos para pesquisa de linfonodo sentinela devem conter partículas coloidais de tamanho suficiente para não haver absorção pelos capilares sanguíneos (maiores que 4nm), priorizando-se a drenagem pelos capilares linfáticos do local da injeção, que por sua vez apresentam aberturas das junções endoteliais com espaçamento entre 10 a 25nm. 99mTc-dextran 70 99mTc-fitato.

Técnica de imagem utilizada SNOLL Ausência de linfonodo captante não necessariamente significa ausência de drenagem Possível a retirada de linfonodo sentinela com uso do gamma probe no momento da cirurgia Tempo Técnica de imagem utilizada

SNOLL Ausência VERDADEIRA de linfonodo captante Descartar Uso incorreto de radiofármaco Descartar Alteração de base do sistema linfático (por ex.: lesões linfáticas ou cirurgias prévias) Infiltração linfática tumoral dificultando a progressão do radiofármaco no linfonodo

MÉTODO ROLL 99mTc-MAA, dose de 1 mCi, volume de 0,1 mL + 0,1 mL de ar para evitar atividade residual na seringa Intra ou perilesional guiado por métodos anatômicos (USG, estereotaxia, etc.) Cirurgia radioguiada com uso de gamma probe até no máximo 24 horas após a injeção (limitação pela meia vida física do 99mTc).

Tumores grandes, pode-se injetar 2 pontos diametralmente opostos. MÉTODO LS SNOLL 99mTc-dextran 70 ou 99mTc-fitato, dose de 1 mCi e volume de 0,1 mL + 0,1 mL de ar (evitar atividade residual na seringa) por ponto de injeção Perilesional guiado por métodos anatômicos (USG, estereotaxia, etc.), no máximo a 2 mm de distância da lesão focal/tumor de interesse. Tumores grandes, pode-se injetar 2 pontos diametralmente opostos. Microcalcificações mamárias, injetar 1 ponto, o mais central possível.

MÉTODO LS SNOLL 99mTc-dextran 70 ou 99mTc-fitato, dose de 1 mCi e volume de 0,1 mL + 0,1 mL de ar (evitar atividade residual na seringa) por ponto de injeção Técnica de injeção intralesional: 1 ponto guiado preferencialmente por métodos anatômicos (USG, estereotaxia, etc.), o mais central possível Pode-se aumentar o volume do radiofármaco injetado para 0,2 mL (total de 0,3 mL com o ar) Evitar volumes maiores para não alterar a pressão intersticial intratumoral, a ponto de prejudicar a drenagem linfática

Aquisição das imagens cintilográficas conforme protocolos MÉTODO Técnica de injeção superficial intradérmica: Injetar 1 ponto no quadrante índex (que contém o tumor LS SNOLL Massagear suavemente o local da injeção com uso de gaze limpa por 10 a 15 minutos após a injeção, objetivando estimular a drenagem linfática Verificar injeção intradérmica pela formação de pápula ou relato de ardência / dor na injeção. Aquisição das imagens cintilográficas conforme protocolos Cirurgia radioguiada com uso do gamma probe até no máximo 24 horas após a injeção (limitação pela meia vida do 99mTc

INJEÇÃO SUPERFICIAL INJEÇÃO PROFUNDA VANTAGENS DESVANTAGENS Praticidade Dor ou ardência causado pela injeção Facilidade Drenagem preferencial para a cadeia axilar INJEÇÃO PROFUNDA VANTAGES DESVANTAGENS Maior probabilidade de drenagem para a cadeia torácica interna Necessidade de USG ou estereotaxia no caso de lesão não palpável Dificulta a localização de linfonodo axilar por sobreposição de captação quando a lesão está localizada no QSL da mama

Atenção na injeção do radiofármaco!!!! Incluir 0,1 mL de ar na seringa após a coluna líquida do radiofármaco, evitando atividade residual na agulha ou seringa. Aspirar imediatamente antes da injeção para excluir punção de vaso sanguíneo. Nos casos de injeção guiada por MMG/estereotaxia, garantir boa conexão entre seringa e agulha devido à injeção sobre pressão, e após injeção e antes da retirada da seringa solicitar redução da pressão da compressão mamária, objetivando evitar refluxo para o trajeto da agulha ou para a pele. Nos casos de injeção guiada por USG, verificar artefato ecogênico causado pelo ar injetado como forma de certificar injeção adequada. Nos casos de escasso tecido subcutâneo, evitar volume maior que 0,2 mL e proceder à imediata compressão local com gaze ou algodão após a retirada da agulha, evitando refluxo do radiofármaco.

Método híbrido SPECT/TC

Otimiza a localização anatômica pré-operatória do linfonodo sentinela

LINFONODO TORÁCICO INTERNO Situações específicas onde a biópsia de linfonodo torácico interno pode ser considerada: Identificação de drenagem apenas para a cadeia torácica interna nas imagens de linfocintilografia (frequência de 4%) Presença de captação em cadeia torácica interna nos casos de recidiva mamária com repetição de biópsia do LS (pcte com ou sem esvaziamento axilar ou cirurgia mamária prévia). Presença de drenagem axilar e torácica interna concomitante, com biópsia do LS axilar negativa e paciente sem qualquer outro critério para orientar terapia adjuvante.

RESSECÇÃO Qual o verdadeiro linfonodo sentinela ou quantos devem ser ressecados??? A retirada de muitos linfonodos acarreta em morbidade similar ao EA e redução na eficiência da avaliação pelo patologista. A retirada de apenas 1 linfonodo sentinela acarreta na elevação da taxa de falso-negativo por amostra equívoca Dados da literatura 99% dos gânglios axilares acometidos por metástases representam os 4 primeiros linfonodos captantes e a remoção de mais de 5 linfonodos não reduz a taxa de falso-negativo. Indicado: retirar de 3 a 4 linfonodos captantes ou corados (sensibilidade: 98%)

MICROMETÁSTASES Apesar de dados insuficientes, Depósitos de células neoplásicas entre 0,2 – 2,0 mm Trabalho do National Cancer Data Base 2.203 pacientes com micrometástase linfática axilar Seguimento de 2 anos Não demonstrou diferença significativa em relação à taxa de recidiva axilar e sobrevida quando pareadas em grupos com esvaziamento axilar e apenas biópsia do LS Apesar de dados insuficientes, o esvaziamento axilar não é obrigatório nos casos de LS positivo para micrometástase.

CDIS Não apresenta invasão neoplásica da membrana basal do epitélio ductal, e teoricamente não haveria risco de metástase linfática axilar, não sendo necessário o esvaziamento axilar e consequentemente a biópsia do LS Entretanto, devido à possibilidade de erro de amostragem da biópsia pré-operatória e risco de áreas com CDI na peça cirúrgica, alguns autores defendem a pesquisa do LS nos casos de diagnóstico pré-operatório de CDIS. Metanálise de 22 publicações demonstrou 7,4% de incidência de LS positivo para metástase em pacientes com diagnóstico pré-operatório de CDIS, sugerindo benefício da pesquisa do LS nos casos de CDIS de alto risco (tumor grau III, lesões grandes, multifocais ou com calcificações grosseiras).

TUMOR AVANÇADO + QT NEO Dados evidenciam que a taxa de falso negativo não é afetada pela resposta tumoral à quimioterapia.

GESTANTES Pode ser realizada, pois a radiação relacionada ao procedimento, incluindo a linfocintilografia convencional, é muito baixa (dosimetria uterina menor que a radiação de fundo), sem causar aumento significativo no risco de morte pré-natal ou malformações congênitas. Devido ao acréscimo de radiação decorrente da TC, a realização do SPECT-CT não deve ser indicada nas gestantes até que se comprove benefício adicional significativo das imagens híbridas.

CÂNCER DE MAMA MASCULINO Raro, ocorre em 1% dos casos Devido ao diagnóstico em estágios mais avançados, observa-se maior taxa de acometimento linfático axilar nos homens em relação às mulheres, gerando dúvidas do valor da pesquisa do LS, uma vez que o EA seria indicado na maioria das vezes. A experiência do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de 78 casos de câncer de mama masculino submetidos à pesquisa do LS, demonstrou taxa de identificação de 97%, com 51% de LS negativo e evitando-se a realização de EA. O seguimento médio de 28 meses destes pacientes não evidenciou recidiva axilar, demonstrando, portanto, a aplicabilidade da técnica neste grupo de pacientes.

Lesões não palpáveis ou “lesões ocultas” LESÃO OCULTA Lesões não palpáveis ou “lesões ocultas” A biópsia cirúrgica excisional de lesão oculta necessita de métodos acurados de localização intraoperatória: Fio guia metálico (agulhamento) Localização radioguiada de lesão oculta (ROLL) 25% das lesões detectadas pelo rastreamento mamográfico e ultrassonográfico 1/2 consiste em microcalcificações O restante representa distorções de parênquima ou mesmo nódulos não palpáveis

ROLL x AGULHAMENTO Insucesso: Sucesso: Vantagens do ROLL: Para a paciente (melhores resultados estéticos e menor desconforto e dor), para o radiologista e cirurgião (maior praticidade de marcação e facilidade de retirada da lesão), e também para o patologista, uma vez que permite retirar menor volume de parênquima, com margens mais precisas e lesões mais concêntricas. Sucesso: ROLL: injeção centrada na lesão oculta SNOLL: perilesional a cerca de 2mm das margens da lesão Insucesso: ROLL: injeção intraductal do radiofármaco (espalhamento da atividade e dificuldade de localização e retirada de foco radioativo com uso de gamma probe)

AGRADECIMENTOS Dra. Erica Endo

BIBLIOGRAFIA

OBRIGADA!!!