SÍNDROME HEPATORRENAL Ariane Borgonovo Residente Clínica Médica

Síndrome Hepatorrenal- SHR Introdução/definição: Disfunção renal funcional secundária a hepatopatia crônica avançada, insuficiência hepática grave e hipertensão porta. Desequilíbrio entre fatores vasodilatadores e vasoconstrictores

Síndrome Hepatorrenal - SHR Introdução : 8% dos pacientes com cirrose+ascite (7-15%) Prognóstico sombrio Importante causa de óbito em filas de espera para transplantes hepáticos Ascite de difícil controle e Na sérico decrescente Peritonite bacteriana espontânea (PBE)

Síndrome Hepatorrenal-SHR Fisiopatologia: Perda progressiva da função renal por: Vasoconstricção renal Vasodilatação extrarrenal (leito mesentérico) Queda da resistência vascular periférica Hipotensão arterial

SHR - Fisiopatologia Vasoconstricção renal: Vasodilatação esplâncnica > diminui volume circulante efetivo > ativa sistema RAA e noradrenergico Translocação bacteriana intestinal no linfonodo > citocinas e óxido nítrico1 Endotoxinas 2 1. New England 2009 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006. 2. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia

Síndrome Hepatorrenal - SHR Classificação: SHR tipo I Rápida progressão (2 semanas) Aumento creatinina 2x (>2,5) ou diminuição do clearance <20ml/min SHR tipo II: Insidiosa Prognóstico a curto prazo é melhor Aumento creatinina (>1,5) ou diminuição do clearance <40ml/min

Síndrome Hepatorrenal - SHR Quadro clinico: Decorrente da IR e alteração hemodinâmica Achados de insuficiência hepática crônica Tipo I: IRA oligúrica Tipo II: ascite refratária a tratamento

Alterações Hemodinâmicas da SHR: Fatores aumentados Fatores Diminuídos Débito cardíaco Pressão arterial Volume sanguíneo Resistência vascular sistêmica Sistemas vasoconstrictores Resistência vascular esplâncnica Pressão portal Resistência vascular renal Resistência vascular cerebral

Síndrome Hepatorrenal - SHR Quadro clínico: Acentuada retenção de sódio e água: edema, ascite, hiponatremia dilucional Estágios finais: Ascite difícil controle Uréia aumentada Náuseas, vômitos Obnubilação, coma Hipotensão Oligúria progressiva

Síndrome Hepatorrenal - SHR Associação: Azotemia Hiponatremia Hipotensão FASE TERMINAL Dias a 6 semanas

Síndrome Hepatorrenal - SHR Critérios diagnósticos: Exclusão Critérios maiores e menores 1 Modificados em 2007 por Internacional Ascitis Club2 1. Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. ,2006 e Gastroenterologia Essencial. Renato Dani, 2006. 2. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670

NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SHR - Cirrose com ascite Creatinina sérica >1,5 - Ausência de melhora da creatinina após 2 dias de retirada de diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia) - Ausência de choque - Ausência de drogas nefrotóxicas (recente ou atual) Ausência de doença parenquimatosa renal: proteinúria >500mg/dia, microhematúria >50 céls por campo, US renal anormal

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento: Conservador Farmacológico Cirúrgico TRANSPLANTE HEPÁTICO

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento conservador: Repouso Manutenção do estado euvolêmico Retirada de agentes nefrotóxicos Expansão de volume com albumina Paracentese de alívio

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: Vasoconstrictores + infusão de albumina Muitos fármacos já foram utilizados Dopamina ou prostraglandinas – pouco efeito sobre função renal Melhor vasopressor: terlipressina

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: Terlipressina: Análogo vasopressina Sucesso em 75%1 Resposta completa em 60% 2 e 65%3 em pctes do tipo I Dose: 0,5-1mg EV 4/4 ou 6/6h ou 2mg 4/4 h se na ausência de melhora em 2 dias 1. Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006. 2. Consenso International Ascitis Club, 2009 .3. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: Midodrina (agonista alfa adrenérgico) + octeotrídeo (análogo da somatostatina) Midodrina 7,5mg VO 8/8h + octeotrídeo 100mcg SC 8/8h Aumento de dose em 2 dias se não houver resposta Noradrenalina 0,5-3mg/h em BI contínua

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamento farmacológico: Duração de 5-14 dias Objetivo: creatinina sérica <1,5 Nas recorrências: mesmo tratamento Associação de qualquer vasopressor com albumina: Albumina Humana 1g/kg no 1°dia e após 20-40mg/d EV

Síndrome Hepatorrenal - SHR Tratamentos cirúrgicos: TIPS (shunt portossistêmico intrahepático transjugular): Melhora perfusão renal Melhora taxa de filtração glomerular Diminui atividade dos sistemas vasoconstrictores EC: encefalopatia hepática Medicações e TIPS até o transplante

Síndrome Hepatorrenal - SHR Hemodiálise: Alguns centros Correção da azotemia Correção dos dist. Hidroeletrolíticos Controverso Transplante hépático: Melhora da função renal 30% farão hemodiálise após X 5% sem SHR Gastroenterologia essencial, Renato Dani, 2006

Síndrome Hepatorrenal - SHR Prevenção: Evitar abuso de diurético Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos Evitar hemorragias e infecções PBE: infusão de albumina (1,5g/ kg no 1°dia, 1g/kg no 3° dia) Hepatite alcoólica aguda: pentoxifilina 400mg por 28 dias

Referências Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Postgrad. Med. Journal. 2008; 84;622-670 Aparelho Digestivo- Clínica e Cirurgia. Coelho, J.C.U. Editora Atheneu 3°ed. 2006 Gastroenterologia Essencial. Renato Dani- 3° Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2006 Consenso International Ascitis Club, 2007