Os Trabalhos/Abstracts mais Relevantes em Cirurgia de Câncer de Ovário Dr. José Carlos Sadalla ICESP-HCFMUSP

Índice Cirurgia inicial x QT neoadjuvante Extensão da cirurgia primária Cirurgia na recorrência do CA ovário Papel da histerectomia no CA ovário

Cirurgia inicial x QT neoadjuvante

Cochrane Database Syst Rev. 2012 Chemotherapy versus surgery for initial treatment in advanced ovarian epithelial cancer.

Background CA ovário epitelial geralmente está em estádio avançado. Tratamento padrão é cirurgia primeiro (PDS) seguido de QT. Não está claro se há vantagem no uso de QT neo antes da cirurgia. Objetivo: avaliar se há vantagem no uso de QT neo antes da cirurgia comparando com PDS em relação à obtenção de R0.

Métodos Revisão original: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 3, 2006) MEDLINE (Silver Platter, de 1966 à 1 Set 2006) EMBASE via Ovid (de 1980 à 1 Set 2006) CANCERLIT (de 1966 à 1 Set 2006) PDQ and MetaRegister (Set 2006)

Métodos Para esta atualização com ensaios clínicos randomizados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 3, 2011) Cochrane Gynaecological Cancer Specialised Register (2011) MEDLINE (Agosto, 2011) EMBASE (até semana 31, 2011) PDQ e MetaRegister (Agosto 2011)

Critérios de seleção Ensaios clínicos randomizados CA ovário epitelial estádios III/IV 2 grupos QT neo seguido de cirurgia (IDS) PDS seguido de QT

Resultados 1 ensaio clínico randomizado realizado de boa qualidade 3 outros ensaios clínicos randomizados ainda em andamento 718 mulheres com estádio III/IV randomizadas Sem diferença em relação à sobrevida (670 mulheres; HR 0.98; 95% CI 0.82 à 1.18) Sem diferença em relação à tempo livre de doença (670 mulheres; HR 1.01; 95% CI 0.86 to 1.17)

Resultados Menor incidência de eventos cirúrgicos adversos no grupo de QT neo Hemorragia (12 na QT neo vs 23 no PDS; RR 0.50; 95% CI 0.25 à 0.99) TEV (nenhum na QT neo vs 8 no PDS; RR 0.06; 95% CI 0 à 0.98) Infecção (5 na QT neo vs 25 no PDS; RR 0.19; 95% CI 0.07 à 0.50) Qualidade de vida similar entre os dois grupos

Take home message QT neo é alternativa factível à PDS, principalmente para grande volume tumoral nos estádios IIIC/IV. QT neo deve ser considerada avaliando ressecabilidade, idade, histologia, estádio e performance status da paciente. PDS é tto padrão nos estádios IIIA e IIIB. Conclusões podem ser alteradas dependo dos resultados dos outros 3 estudos em andamento.

Extensão da cirurgia primária

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer.

Background CA ovário é o 6o. CA mais comum em mulheres PDS visa R0 Tamanho do tumor residual após PDS é importante fator prognóstico Conceito de citorredução ótima permanece controverso em vários serviços GOG define citorredução ótima com tumor residual de até 1cm, sendo o ideal R0 (doença microscópica) Apesar do tamanho do tumor residual após PDS ser importante fator prognóstico, não está claro se isto é decorrente da cirurgia ou das propriedades do tumor

Objetivo Avaliar a efetividade e segurança da citorredução ótima no CA ovário avançado (III e IV). Avaliar o impacto de vários tamanhos de tumor residual na sobrevida, indo de 0 à 2cm.

Métodos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 3) Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register MEDLINE e EMBASE (até Agosto/2010) Registros de ensaios clínicos, resumos de encontros científicos, lista de referência dos estudos incluídos e opinião de experts.

Métodos Estudos clínicos randomizados OU prospectivos OU estudos observacionais retrospectivos que incluíam 100 ou mais mulheres adultas com CA ovário epitelial avançado submetidas à PDS e com QT adjuvante com platina. Incluídos apenas estudos com tumor residual de no máximo 2cm.

Resultados Nenhum ensaio clínico randomizado, nem prospectivo 11 estudos retrospectivos que preencheram os critérios de inclusão Todos mostraram importância de R0 na OS e PFS Comparando sub-ótima (>1cm) com ótima (<1cm), a sobrevida não era tão boa quanto R0, mas mantinha diferença estatística Comparando doença residual >2cm) com <2cm, não houve diferença estatística na OS, com diferença borderline na PFS (hazard ratio (HR) 1.65, 95% CI 0.82 à 3.31; e HR 1.27, 95% CI 1.00 à 1.61, P = 0.05 pra OS e PFS respectivamente) Alto risco de viés devido à natureza retrospectiva dos estudos, principalmente viés de seleção.

Take home message Objetivo da PDS no CA epitelial de ovário é R0. Se R0 não for possível, tentar citorredução “quase ótima” (< 1 cm). Mudar termos: Citorredução ótima: R0 Citorredução “quase ótima”: <1cm Citorredução “subótima”: >1cm

Gynecol Oncol. 2011 The impact of disease distribution on survival in patients with stage III epithelial ovarian cancer cytoreduced to microscopic residual: a Gynecologic Oncology Group study.

Objetivo - Avaliar o impacto na sobrevida da distribuição inicial de doença em pacientes com CA epitelial de ovário estádio III com citorredução R0.

Métodos Revisão de 417 casos estádio III ovário com R0. Todos receberam QT adjuvante com Carbo e Taxol. Divisão pré-operatória em 3 grupos Grupo 1: doença mínima (MD) definida por tumor pélvico e meta retroperitoneal Grupo 2: doença peritoneal abdominal (APD) com doença limitada à pelve, retroperitôneo, abdome inferior e omento Grupo 3: doença em abdome superior (UAD) com doença afetando diafragma, baço, fígado ou pâncreas.

Resultados Maior sobrevida no grupo MD, comparada ao APD e UAD (p<0,05) % de sobrevida em 5 anos MD: 67% APD: 63% UAD: 45% Na análise multivariada, o grupo UAD teve pior prognóstico (Sobrevida livre de doença (PFS) Hazards Ratio (HR) 1.44; P=0.008 e sobrevida global (OS) HR 1.77; P=0.0004 comparando com MD+APD).

Take home message - Estádio III de CA ovário epitelial com doença inicial no abdome superior tem prognóstico pior, mesmo com citorredução R0.

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Ultra-radical (extensive) surgery versus standard surgery for the primary cytoreduction of advanced epithelial ovarian cancer.

Background CA ovário é o 6o. CA mais comum em mulheres CA ovário é a principal causa de morte dos tumores ginecológicos malignos Diferentes opiniões em relação à cirurgia ultra-radical (extensa) como PDS

Objetivo Avaliar a efetividade e morbidade da cirurgia ultra-radical (extensa) no CA ovário avançado (III e IV).

Métodos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 4) Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register MEDLINE e EMBASE (até Novembro/2010) Registros de ensaios clínicos, resumos de encontros científicos, lista de referência dos estudos incluídos e opinião de experts.

Métodos Estudos clínicos randomizados OU não randomizados visando comparar cirurgia ultra-radical (extensa) com cirurgia padrão no CA ovário avançado (III e IV).

Resultados 1 estudo não randomizado apenas. 194 mulheres com CA ovário epitelial IIIC Análise multivariada, ajustada para fatores prognósticos, mostrou melhor sobrevida doença específica para o grupo de cirurgia ultra-radical, porém SEM significância estatística (Hazard ratio (HR) = 0.64, 95% CI: 0.40 à 1.04). No subgrupo com carcinomatose (144 pacientes) houve melhor sobrevida doença específica para o grupo de cirurgia ultra-radical (HR = 0.64, 95% CI 0.41 à 0.98). PFS e qualidade de vida não relatados Estudo com alto risco de vieses

Take home message Há apenas evidência de baixa qualidadepodendo sugerir que a cirurgia ultra-radical seja melhor que a padrão para pacientes com CA ovário avançado e carcinomatose. Não está claro se há diferença na PFS, nem dados sobre qualidade de vida e morbidade após este procedimento. Estudos melhores, com maior poder e randomizados são necessários para responder à esta questão.

Cirurgia na recorrência do CA ovário

Eur J Surg Oncol. 2011 Prognostic factors for patients treated for a recurrent FIGO stage III ovarian cancer: a retrospective study of 108 cases.

Objetivo Determinar OS de pacientes com 1a recidiva de CA ovário estádio III, fora de ensaios clínicos randomizados, com longo seguimento. Identificar fatores prognósticos.

Métodos 108 pacientes incluídos entre Dez/1999 e Nov/2004. Todos pacientes tratados com platina em caso de recidiva tardia (>6 meses) ou sem platina (<6 meses). Parâmetros analisados: idade, tipo histológico, tipo de cirurgia inicial (completa ou não), PFS, local de recidiva, resposta à 2a. QT, tipo de citorredução secundária (SCS) qdo realizada.

Resultados Tempo médio de seguimento até 1a recidiva: 40 meses Das 108 pacientes, 35 fizeram SCS. OS média (à partir da recidiva) de 13 meses no grupo não operado ou SCS não ótima x 35 meses no SCS ótima (p = 0.006). Análise multivariada: Idade (jovem) PFS Apresentação clínica da recidiva (pelve ou LN) Resposta à 2a. QT SCS ótima

Take home message Fatores prognósticos de recidiva no CA ovário estão direta ou indiretamente relacionados à possibilidade de SCS ótima. Sendo assim, a possibilidade de SCS ótima deve ser considerada como alternativa neste grupo de pacientes.

Papel da histerectomia no CA ovário

Int J Gynecol Cancer. 2011 Routine hysterectomy in the surgical management of ovarian cancer: a retrospective case series, physician opinion survey, and review of the literature.

Objetivo Protocolos internacionais recomendam histerectomia no tratamento cirúrgico do CA ovário epitelial Há limitada evidência para esta recomendação. Análise de casos operados de câncer de ovário com histerectomia.

Resultados Maioria das mulheres submetidas à histerectomia não tinham envolvimento macroscópico uterino do CA ovário. Quase metade tinha doença macroscópica residual ao término da citorredução. Incidência de tumor sincrônico primário de endométrio foi de 5%, com sensibilidade do USG pré-operatório de 82%. Pesquisa com ASGO (Sociedade Australiana de Ginecologia Oncológica) – maioria acredita que histerectomia deva ser realizada, mesmo com a falta de evidência na literatura.

Take home message Histerectomia deve ser realizada no tratamento cirúrgico do CA ovário, mesmo com poucas evidências na literatura.

Obrigado jcsadalla@ig.com.br