Conceitos básicos de segurança operacional

Objetivo Descrever os pontos fortes e as limitações dos métodos tradicionais para o gerenciamento da segurança operacional, bem como descrever as novas perspectivas e métodos para administrá-los.

Conteúdo Conceito de segurança A evolução do pensamento em matéria de segurança O conceito de causalidade dos acidentes – Modelo de Reason O acidente organizacional O ser humano, o contexto e a segurança – Modelo SHEL(L) Erros e violações Cultura organizacional Investigação de segurança operacional Perguntas e respostas

Conceito de segurança O que é a segurança? Zero acidentes ou incidentes graves (uma opinião de passageiros, em geral) Ausência de perigos (em outras palavras, daqueles fatores que são propensos a causar dano) Atitudes frente a ações ou condições de insegurança por parte dos empregados de organizações ligadas à aviação Prevenção de erros O cumprimento dos regulamentos … ?

Conceito de segurança Considerando (os pontos frágeis da noção de perfeição) a eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é impossível as falhas continuarão ocorrendo, apesar dos mais profícuos esforços de prevenção não há atividade humana ou sistema feito pelo homem que esteja totalmente livre de perigos e de erros operacionais Riscos controlados e erros controlados são aceitáveis em um sistema inerentemente seguro

Conceito de segurança (Doc. 9859) Segurança operacional é o estado em que o risco de lesões às pessoas ou de danos aos bens se reduz e se mantém em um nível aceitável, ou abaixo deste, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos.

Segurança Enfoque tradicional (antigo) da prevenção de acidentes Orientado às conseqüências (causas) Atos inseguros por pessoal operacional Culpa ou castigo pelo “desempenho inseguro” Concentra-se exclusivamente nos problemas de segurança identificados Identifica: O QUÊ? QUEM? QUANDO? Mas nem sempre revela: POR QUÊ? COMO?

A evolução do pensamento em matéria de segurança PRESENTE 1950s 1970s 1990s 2000s FATORES TÉCNICOS FATORES HUMANOS FATORES ORGANIZACIONAIS Fonte: James Reason

Um conceito de causalidade Organização Regulamentos Treinamento Tecnologia Defesas Pessoal Erros e violações Organização Decisões gerenciais e processos organizacionais Local de trabalho condições de trabalho Trajetória das condições latentes Fonte: James Reason Ações ou omissões do pessoal (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tem um efeito adverso imediato. Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que realizam atividades produtivas geram e devem controlar. Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto Fatores que influenciam diretamente a eficiência do pessoal nos locais de trabalho da aviação.

Processos organizacionais O acidente organizacional Processos organizacionais Promulgação de políticas Planejamento Comunicação Alocação de recursos Supervisão … Condições do Local de trabalho Condições latentes Falhas ativas Defesas Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto

O acidente organizacional Processos organizacionais Identificação inadequada dos perigos e da gestão de riscos Normalização de desvios Condições do Local de trabalho condições latentes Falhas ativas Defesas Condições presentes no sistema antes do acidente que se evidenciam por fatores desencadeantes.

O acidente organizacional Processos organizacionais Condições latentes Condições do Local de trabalho Defesas Tecnologia Treinamento Regulamentos Falhas ativas Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que realizam atividades produtivas geram e devem controlar.

O acidente organizacional Processos organizacionais Condições do local de trabalho Estabilidade da força laboral Qualificações e experiência Moral Credibilidade Ergonomia … Condições latentes Falhas ativas Defesas Fatores que influenciam diretamente a eficiência do pessoal nos locais de trabalho da aviação.

O acidente organizacional Processos organizacionais Condições do local de trabalho Condições latentes Falhas ativas Erros Violações Defesas Ações ou omissões do pessoal (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que têm um efeito adverso imediato.

O acidente organizacional Processos organizacionais condições latentes condições do local de trabalho Defesas Falas ativas Condições do Condições Falhas ativas Melhorar Identificar Monitorar Conter Reforçar

Processos e conseqüências As causas e conseqüências dos erros operacionais não são lineares em sua magnitude

Entendendo os erros operacionais Considera-se que o erro humano é um fator que contribui para a maioria dos eventos na aviação. Mesmo pessoal competente comete erros. Os erros devem ser aceitos como um componente normal em qualquer sistema no qual seres humanos interagem com a tecnologia.

Entender as violações – Estamos prontos? Produção do sistema Máximo Mínimo Risco Alto Baixo Acidente Tecnologia Treinamento Incidente Regulamentos Objetivos de produção do sistema Espaço de violações excepcionais Espaço de violações Espaço de segurança

Prevenção de acidentes (enfoque antigo) – Um por milhão de vôos Descumprimento da lista de verificações Inobservância do alarme Omissão dos flaps Degradação / colapso Erro Desvio Amplificação

Gerenciamento da segurança – em quase todos os vôos Aplicação da lista de verificação Omissão dos flaps Alarme efetivo Operação normal Erro Desvio Amplificação

A investigação de segurança operacional Com propósitos funerários: Deixar para trás as perdas sofridas. Reinstalar a confiança e a fé no sistema. Reiniciar as atividades normais. Satisfazer as expectativas políticas. Para aumentar a confiabilidade no sistema: Aprender acerca das vulnerabilidades do sistema. Desenvolver estratégias para a mudança. Priorizar a aplicação dos recursos.

Os humanos e a segurança Os locais de trabalho na aviação incluem complexas interações entre seus múltiplos componentes. Para entender o desempenho operacional, devemos entender como este pode ser afetado pelas interações dos vários componentes dos locais de trabalho da aviação.

S H L E O Modelo SHEL(L) Software Hardware Environment Liveware Compreender a relação entre as pessoas e os contextos operacionais * Software Hardware Environment Liveware Liveware, outras pessoas S L E H

A B Compreender o desempenho humano dentro do contexto operacional no qual ocorre 27

Cultura A cultura reúne as pessoas como membros de um grupo e define regras de comportamento em situações normais e incomuns. A cultura influi nos valores, crenças e comportamentos que membros de grupos sociais distintos compartilham entre si.

Cultura organizacional ou corporativa Estabelece as regras para um comportamento aceitável no local de trabalho, estabelecendo normas e limites. Provê um marco de referência para a tomada de decisão por parte dos gerentes e empregados. “Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos acerca de como fazemos as coisas aqui”. A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte por parte do pessoal operacional.

Cultura de segurança Identifica costumes com potencial para percepções errôneas e mal-entendidos A cultura de segurança operacional não é um fim em si mesmo, mas um meio para alcançar um pré-requisito essencial para a gestão da segurança operacional: Reporte de segurança efetivo.

Conceitos básicos de segurança operacional Perguntas e respostas 31

Perguntas e respostas P: Como se define a segurança operacional no Documento 9859? R: ?

Perguntas e respostas P: Enumere os cinco blocos com os quais se constrói um acidente organizacional. R: ?

Perguntas e respostas P: Explique os componentes do modelo SHEL(L).