Emergências Respiratórias ASMA Dr. Frederico Fernandes Pneumologia InCor - ICESP

Estou com... falta de ar. Começou... há 30... minutos. Em um belo domingo.... Tenho... asma. Estou com... falta de ar. Começou... há 30... minutos.

Será que ele pode morrer? O que causa? ? Será que ele pode morrer? Como devo tratar? Quando internar? Quando e como dar alta?

Fisiopatologia

Inflamação Normal Asmático O processo inflamatório crônico da asma é composto por infiltrado celular principalmente de eosinófilos, hipertrofia da muscular, hiperplasia da camada glandular, espessamento da membrana basal e descamação epitelial, expondo a submucosa aos antígenos na superfície (hiperresponsividade brônquica). Como mostra a foto o processo leva a destruição crônica da mucosa brônquica, facilitando novas agressões por agentes externos (antígenos), os quais perpetuam este processo inflamatório. Normal Asmático

Barnes, Chest 2000

Limitação ao Fluxo Irreversível Perda de elasticidade Hipertrofia muscular Destruição do suporte alveolar Reversível Acúmulo de muco e exsudato Broncoespasmo Edema de mucosa

Desencadeantes IVAS Medicação Exercício Stress Alérgenos

Diagnóstico Avaliar gravidade Crise de Asma Leve Moderada Ins. Respiratória

Musculatura acessória Parâmetro Leve Moderada Grave Gerais S/ Alt Cianose, sudorese, exaustão Estado mental Normal Agitação, confusão, sonolência Fala / Frases Completas Incompletas Curtas, monossilábicas. Musculatura acessória Retração intercostal leve ou ausente Retrações subcostais ou de fúrcula acentuadas Retrações acentuadas ou em declínio (exaustão)

Parâmetro Leve Moderada Grave Sibilos Localizados ou difusos / ausentes Localizados ou difusos Ausentes, com MV reduzido F. cardíaca (bpm) < 110 > 110 > 140 ou bradicardia F. respiratória Normal ou pouco aumentada Aumentada Muito aumentada ou reduzida Peak Flow >50% 30 – 50% < 30%

Exacerbações graves súbitas Má percepção dos sintomas UTI 2 ou mais internações no ultimo ano Comorbidades cardiovasculares Uso recente de corticóide sistêmico

Tratamento Broncodilatadores Ɓ2 Agonista Inalatório EV ou SC B2 pode ser usado em nebulimetro ou como nebulização. Quando nebulimetro utilizar 4 a 8 pufes a cada 20 minutos das 1as 4 horas. Uso EV ou SC deve ser evitado, especialmente em indivíduos com mais de 40 anos e dca cardíaca. Anticolinérgico 3x na 1ª hora Parada Respiratória

Tratamento Corticóides Sistêmicos EV / VO Crise moderada Inalatórios ?

Tratamento Magnésio Xantinas Modificador de Leucotrieno Melhora da função pulmonar em 90 min Redução de necessidade de VM em crises graves Xantinas Não existe benefício comprovado na crise de asma Modificador de Leucotrieno Poucos estudos na crise Reduz Hospitalização Uso EV melhora função pulmonar

Leve Moderada Ins. Respiratória BD CE

Fatores de risco para gravidade Avaliação inicial História Exame físico PFE ou VEF1 SatO2 Parada respiratória Intubação Tratamento inicial Oxigênio B2 spray ou inalação Crises Graves: Sulfato de Magnésio CE sistêmico: Crise moderada Resposta incompleta Fatores de risco para gravidade

Manter no PS Alta Boa resposta Resposta incompleta Resposta ausente Melhora clínica Estável 1 h PFE ou VEF1 > 70% Resposta incompleta Sintomas leves a moderados PFE ou VEF1 40-70% Resposta ausente Sintomas graves PFE ou VEF1 < 40% Manter no PS ß2 inalatório Ipratrópio CE sistêmico O2 Sat O2 Reaval Frequente Diferencial Admissão hospitalar Considerar UTI Alta

Diferencial SCA TEP BCP Pntx DPV

UTI Crises Graves VEF1/PF < 40% Hipercapnia ou Hipoxemia Rebaixamento de NC Hipercapnia ou Hipoxemia Pneumotórax Ausência de resposta

Ventilação Invasiva

Indicações Insuficiência respiratória grave Alteração da consciência Instabilidade hemodinâmica Apnéia Fadiga de musculatura respiratória

Tempo expiratório prolongado Particularidades Resistencia Esvaziamento passivo Tempo expiratório prolongado Aprisionamento!

Hiperinsuflação dinâmica

Mecanismos Hiperinsuflação dinâmica Volume minuto alto Tempo expiratório curto Relação I:E inadequada

Reduzir a hiperinsuflação Cânula de diâmetro 8 ou maior. Modo controlado a volume Fluxo alto (> 60L/min) Volume corrente entre 5 e 7 ml/kg Tolerar pH mais baixos e pCO2 mais altos Freqüência entre 8 e 12 ipm Relação ins/ex baixa (1:3 – 1:5)

2 a 8 x dose Fase inspiratória Filtro

Desmame FiO2 < 40% PEEP < 5 Resistência menor que 20 pH entre 7,3 e 7,5

Medicações Inalatórias Alta Corticóide sistêmico Seguimento Clínico Medicações Inalatórias