PAC: O que o clínico precisa saber? Bernardo Maranhão Professor Assistente da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro- UNIRIO SBPT

O passo a passo _______________________________ Definir Diagnosticar Contextualizar Avaliar gravidade Definir o destino… Abordar terapeuticamente

Definindo… _______________________________

Contextualizar _______________________________ Pneumonia Idade Comorbidades Origem Etilismo Tabagismo

A Importância do olhar… ___________________________________

…para diagnosticar _______________________________ Usando-se as manifestações clínicas e achados laboratoriais!!

Avaliando gravidade _______________________________ Pneumonia Severity Index (Fine, 1997) Subestima gravidade, muitos parâmetros, não adotado pelo consenso. O PSI pode subestimar a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas.

Avaliando gravidade _______________________________ Pneumonia Severity Index (Fine, 1997) Subestima gravidade, muitos parâmetros, não adotado pelo consenso. O PSI pode subestimar a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas.

Avaliando gravidade _______________________________ SMART COP, The Australian CAP Study 2008 Pode subestimar a necessidade de amina e mortalidade.

Avaliando gravidade _______________________________ BTS, 2004 / SBPT, 2009 Pode ser CRB. Limitação é a não inclusão das doenças que acrescentam maior risco como etilismo, ICC, hepatopatia e neo. Desconsidera RX ERS, 2011. Most recent publications have shown that the CURB-score and its modifications (particularly CRB-65 score) are comparable to the Pneumonia Severity Index index in terms of prediction of death from pneumonia in both outpatients and inpatients [233,247–254]. Moreover, the CURB-65 has been shown to outperform generic sepsis and early warning scores [255]. In view of its simplicity and the absence of any laboratory and radiographic criterion, which may not be easily available in general practice, the CRB-65 score is recommended as tool of choice in the assessment of pneumonia severity. Systolic blood pressure is the best haemodynamic predictor; diastolic pressure may be neglected [256].

Avaliando gravidade _______________________________ BTS, 2004 / SBPT, 2009 Pode ser CRB. Limitação é a não inclusão das doenças que acrescentam maior risco como etilismo, ICC, hepatopatia e neo. Desconsidera RX ERS, 2011. Most recent publications have shown that the CURB-score and its modifications (particularly CRB-65 score) are comparable to the Pneumonia Severity Index index in terms of prediction of death from pneumonia in both outpatients and inpatients [233,247–254]. Moreover, the CURB-65 has been shown to outperform generic sepsis and early warning scores [255]. In view of its simplicity and the absence of any laboratory and radiographic criterion, which may not be easily available in general practice, the CRB-65 score is recommended as tool of choice in the assessment of pneumonia severity. Systolic blood pressure is the best haemodynamic predictor; diastolic pressure may be neglected [256].

Avaliando gravidade- e na AIDS? _______________________________ Importância das infecções respiratórias > Incidência de Pneumonia Pneumococo- ↑ bacteremia SMT/TMP TARV Tabagismo ↑ prev. Morris A & cols. Proc Am Thorac Soc 2011; 8, 17-26

Definindo destino… _______________________________ Julgamento clínico VO?? F. econômico Social e cogn PO2/ RX CRB 65 Comorb. Diretrizes Brasileiras para PAC. SBPT, 2009

PAC grave- definição _______________________________ Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de Terapia Intensiva Choque séptico necessitando de vasopressores Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de Terapia Intensiva Hipotensão arterial Relação Pao2/Fio2 menor do que 250 Presença de infiltrados multilobares 2 menore ou 1 maior--UTI Diretrizes Brasileiras para PAC. SBPT, 2009

Abordagem terapêutica _______________________________ Tempo para início ATB Ressuscitação volêmica- importância do lactato Em internação domiciliar? Novas interpretações… Corticóide sistêmico (Evidência B) Diretrizes Brasileiras para PAC. SBPT, 2009

Abordagem terapêutica _______________________________ Internação recente ATB frequente › 4x/ano ou ↓ 3 meses VEF1 ↓ 30% Uso de corticóide sist. nas últimas 2 sem. Diretrizes Brasileiras para PAC. SBPT, 2009

Perfil de isolamento- S. pneumonie _______________________________ Projeto Sireva II, 2011

Perfil de sensibilidade- S. pneumonie _______________________________ Projeto Sireva II, 2011

Ventilação não invasiva _______________________________ Evidência A Diretrizes Brasileiras para PAC. SBPT, 2009

Suspendendo VNI- critérios _______________________________ Intolerância à máscara Troca gasosa sem melhora e/ou dispnéia Instabilidade hemodinâmica Arritmia ventricular Isquemia cardíaca TOT para toillet brônquica ou proteção VAS Ausência de melhora cognitiva Antonelli & cols. Critical Care 2005 Vol 9 (1);98-103

Concluindo (I)… _______________________________ A análise da radiologia em conjunto com os achados clínicos e laboratoriais são as bases do diagnóstico da PAC, devendo ser iniciado seu tratamento no prazo mais rápido possível, observando-se os consensos vigentes, mas sem permitir que eles substituam o julgamento médico apropriado.

Concluindo (II)… _______________________________

Concluindo (II)… _______________________________ O Doutor Luke Fildes (1843-1927) Muito obrigado!