COAGULOpatia, plaquetopenia e anticoagulação em uti Thiago Xavier Carneiro R2 CM São Paulo 2009

Diagnóstico de distúrbios da hemostasia

Estabilização do coágulo Agregação plaquetária XII XI IX VIII Fatores de contato Via intrínseca Via extrínseca Fator tecidual VII II (pró-trombina) Via comum I (fibrinogênio) X V Estabilização do coágulo Agregação plaquetária

1o passo Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário? Distúrbio da coagulação?

Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação Sangramento em pele e mucosas Petéquias, pequenas equimoses Sangramento após pequenos cortes Sangramento cirúrgico precoce e moderado Sangramento profundo, em músculo e articulações Hematomas, grandes equimoses Sem sangramento após pequenos cortes Sangramento cirúrgico tardio e importante

Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação

Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Distúrbio da coagulação

2o passo Distúrbio plaquetário Deficiência na agregação plaquetária? Plaquetopenia? Deficiência na agregação plaquetária?

Plaquetopenia Pseudoplaquetopenia Aglutinação in vitro pelo EDTA

Plaquetopenia Causa mais comum de doença hemorrágica adquirida Principais causas na UTI Sepse Heparina (HIT) CIVD Associada a medicações Transfusão sangüínea Púrpura pós-transfusional Reanimação cardiopulmonar SDRA Tromboembolismo pulmonar Uso de cateteres

Plaquetopenia Anemias hemolíticas microangiopáticas Causas mais graves Anemias hemolíticas microangiopáticas CIVD Púrpura trombocitopênica trombótica Síndrome hemolítico urêmica Hipertensão acelerada maligna Disfunção de válvula protética Induzida por heparina (HIT) Redução plaquetária em mais de 30% é marcador significativo de mortalidade em UTI STRAUSS R et al. Crit Care Med 2002.

Deficiência na agregação plaquetária Tempo de sangramento Platelet Function Analyzer (PFA-100) Mais simples e menos invasivo Principais causas Antiagregantes plaquetários Uremia AINE’s, beta-lactâmicos Mielodisplasias e desordens mieloproliferativas

Distúrbio da coagulação 3o passo Distúrbio da coagulação Via extrínseca Via intríseca Via comum

Distúrbio da coagulação 3o passo Distúrbio da coagulação Via extrínseca Via intríseca Via comum TP alterado TTPa normal TTPa alterado TP normal TP alterado TTPa alterado

Via extrínseca Administração de AVK Deficiência de vitamina K - Antibióticos Doença hepática hiper aguda Deficiência de fator VII Inibidor adquirido do fator VII

Via intrínseca Administração de heparina Anticoagulante lúpico Doença de Von Willebrand Deficiência de fator VIII, IX, XI, pre-calicreína e CAPM Inibidor adquirido do fator VIII, IX, XI, XII

Via Comum Doses supraterapêuticas de heparina, warfarin Uso de inibidores da trombina Administração combinada de warfarin e heparina Doença hepática CIVD Deficiência de fator I, II, V, X Inibidores adquiridos de fator I, II, V, X

Avaliação clínica do sangramento Distúrbio plaquetário Plaquetopenia Alteração da função plaquetária Distúrbio da coagulação Via intrínseca Via extrínseca Via comum

Diátese hemorrágica com exames normais Distúrbios de função plaquetária Doença de Von Willebrand Deficiência do fator XIII

Testes de mistura Mistura 1:1 plasma do paciente com plasma normal Em pacientes com deficiência de fatores, a presença de metade do plasma normal corrige o distúrbio e os exames tornam-se normais No caso da presença de inibidores, estes inibem os fatores de coagulação do plasma normal e os exames persistem alterados

Deficiência de fatores Testes de mistura Deficiência de fatores Inibidor Plasma normal Normalização Após 2h 37o C 1:1 Exame alterado Plasma alterado Inibidor

Inibidores Fator VIII (mais comum) Fator IX ou X (mais raros) Heparina Anticorpos antifosfolípide Produtos de degradação da fibrina

Inbidor do fator VIII

Inibidor do fator VIII Hemofilia A adquirida Epidemiologia: Gravidez Artrite reumatóide Neoplasias

Inibidor do fator VIII Clínica: Diagnóstico: Sangramentos variados – principalmente tecidos moles Mortalidade 9-22% Diagnóstico: TTPa alargado e TP normal Testes de mistura Ensaio Bethesda

Inibidor do fator VIII Tratamento: Sangramento leve: DDAVP 0.3 mcg/kg 3-5 dias Concentrado de fator VIII Sangramento grave: Complexo protrombínico ativado Fator VIIa recombinante humano

Inibidor do fator VIII Tratamento: Prednisona 1mg/kg Caso não haja resposta utilizar ciclofosfamida 2mg/kg VO Elevada taxa de remissão espontânea

Púrpura trombocitopênica trombótica

Púrpura trombocitopênica trombótica Anemia hemolítica microangiopática Plaquetopenia Insuficiência renal aguda Anormalidades neurológicas Febre A presença dos 5 achados é rara. Os 2 primeiros são os mais importantes

PTT Fisiopatologia Deficiência de ADAMTS13, protease clivadora de grandes moléculas de fator de Von Willebrand Acúmulo de ULVWf Ativação plaquetária

Moake JL, NEJM, 2002

PTT Causas Idiopática – 37% Associada a medicamentos – 13% Quinino / Ticlopidina e Clopidogrel Doença auto-imune – 13% Infecção – 9% Gravidez – 7% Transplante de medula óssea – 4%

PTT Quadro clínico Anemia hemolítica microangiopática Plaquetopenia Provas típicas de hemólise estão caracteristicamente alteradas Plaquetopenia Em torno de 25.000

PTT Quadro clínico Insuficiência renal aguda Frequentemente moderada Sedimento pobre Anormalidades neurológicas Alterações agudas, principalmente confusão e cefaléia Febre Provavelmente o sintoma menos comum. Deve levantar a suspeita de infecção

PTT Diagnóstico Dosagem de ADAMTS13 não é necessária O diagnóstico é CLÍNICO

PTT Tratamento As únicas condições necessárias para indicação do tratamento são: Anemia hemolítica microangiopática Plaquetopenia Ausência de outra causa evidente O tratamento deve ser indicado com URGÊNCIA, mesmo com diagnóstico duvidoso, sendo suspenso caso outro diagnóstico seja aventado

PTT Tratamento Plasmaférese Diariamente, até normalização da contagem plaquetária e DHL, com posterior lenta redução Administração de plasma pode ser realizada como ponte para plasmaférese

PTT Tratamento Corticóides Caso não haja evidência de pródromo de diarréia infecciosa ou medicamento Pouca resposta ou recorrência após plasmaférese Na doença refratária pode-se aumentar as sessões de plasmaférese para 2x ao dia e uso de rituximab ou ciclosporina

Coagulação intravascular disseminada

SIRS TROMBOSE SANGRAMENTO IL-6 Lesão endoteli al difusa Formação excessiva da trombina Anticoagulação endógena ineficaz Formação disseminada de fibrina Formação excessiva de plasmina Fibrinólise ineficaz TROMBOSE SANGRAMENTO

Coagulação intravascular disseminada Causas Sepse Trauma Desordens obstétricas Descolamento prematuro de placenta Embolia amniótica Reação transfusional Acidente ofídico Hipertermia SAAF catastrófica

Coagulação intravascular disseminada Manifestações clínicas Sangramento Insuficiência renal Insuficiência hepática Insuficiência respiratória Choque Tromboembolismo

Coagulação intravascular disseminada Diagnóstico Desordem subjacente associada a CIVD Plaquetopenia Alteração no AP e/ou TTPa Esquizócitos Níveis reduzidos de fibrinogênio Fibrinólise (produtos de degradação da fibrina)

Coagulação intravascular disseminada Diagnóstico Avaliação do risco O paciente apresenta uma desordem compatível com CIVD? (Sepse, trauma, emergência obstétrica). Avaliação laboratorial Contagem de plaquetas D-dímero e produtos de degradação da fibrina Fibrinogênio TAP e TTPa Pontuação Contagem de plaquetas: >100 = 0 <100 = 1 <50 = 2 Elevação de marcadores de fibrina: Sem elevação = 0 Aumento moderado = 2 Aumento importante = 3 Aumento do TAP: <3 sec = 0 >3 <6 = 1 >6 = 2 Fibrinogênio: >1 g/L = 0 <1 = 1 Cálculo Maior ou igual a 5 = Compatível com CIVD manifesta Menor que 5 = Sugestivo de CIVD oculta Sociedade Internacional de trombose e hemostasia, 2001

Coagulação intravascular disseminada Tratamento Tratamento da causa de base! Na grande maioria das vezes não é necessário qualquer tratamento específico. O tratamento deve ser feito de acordo com as manifestações clínicas

Anticoagulantes Heparina Droga mais estudada Grandes estudos com melhor metodologia não demostraram benefícios O pacientes que apresenta tendência a melhor resposta é aquele com CIVD arrastada, com predominante manifestação trombótica Dose: 300-500U/h até TTPa próximo a 45s

Plaquetas e plasma Apenas para pacientes com sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos Plaquetas: < 20.000 ou < 50.000 com sangramento ou para procedimentos Plasma: Manter relação AP e TTPa < 1.5 Manter fibrinogênio > 100mg/dl

Novas terapias Antitrombina III: Ineficaz Inibidores da Trombina: Terapêutica promissora Proteína C ativada: Benefício em pacientes com sepse grave

Plaquetopenia induzida por heparina

Plaquetopenia induzida por heparina Tipo I Inicia dentro de 2 dias do uso de heparina Autolimitada Mecanismo não imune Plaquetopenia discreta

Plaquetopenia induzida por heparina Tipo II Inicia entre 5 e 10 dias do uso de heparina Formação de anticorpos anti complexo heparina/ fator plaquetário 4 (PF4) Plaquetopenia mais acentuada que na tipo I

Plaquetopenia induzida por heparina Incidência 0.2 a 5% dos pacientes que usam heparina por 4 dias Fatores de risco Uso prolongado HNF em comparação a HBPM Pacientes cirurgicos Mulheres Apesar da maior quantidade conferir maior risco, a heparina usada em flush pode causar a doença

Plaquetopenia induzida por heparina A forma precoce pode ocorrer em pacientes previamente sensibilizados (nos últimos 100 dias) A forma tardia pode ocorrer, mas é rara. Em média 9 dias após a suspensão da droga

Plaquetopenia induzida por heparina Plaquetopenia em média de 60.000 é o primeiro sinal Eventos tromboembólicos TVP MMII (Principal) TVP MMSS e seio venoso Oclusão arterial

Plaquetopenia induzida por heparina Em quem suspeitar? Trombocitopenia sem explicação aparente Trombose venosa ou arterial associada a plaquetopenia Queda de 50% na plaquetometria Lesões necróticas cutâneas Reações sistêmicas agudas após infusão de heparina (febre, taquicardia, dispnéia, hipotensão)

Plaquetopenia induzida por heparina Trombocitopenia Redução plaquetária >50% e nadir >20.000 - 2 pontos Redução plaquetária 30-50%, nadir 10 a 19.000 - 1 ponto Redução plaquetária <30% e nadir <10.000 - 0 pontos

Plaquetopenia induzida por heparina Tempo de queda plaquetária Início confirmado entre 5-10 dias - 2 pontos Início provável entre 5-10 dias - 1 ponto Início < 4 dias sem exposição recente - 0 pontos

Plaquetopenia induzida por heparina Trombose Trombose nova confirmada, necrose cutânea ou reação sistêmica aguda após heparina IV - 2 pontos Trombose recorrente ou progressiva, lesões cutâneas não necróticas ou trombose suspeita - 1 ponto Nenhum - 0 pontos

Plaquetopenia induzida por heparina Trombocitopenia por outras causas Nenhuma aparente - 2 pontos Possível - 1 ponto Definitiva - 0 pontos

Plaquetopenia induzida por heparina Avaliação Zero a 3 – Baixa probabilidade 4 a 5 – Probabilidade intermediária 6 a 8 – Alta probabilidade Caso haja baixa probabilidade, não há necessidade de avaliação laboratorial

Plaquetopenia induzida por heparina Teste de liberação de serotonina Padrão ouro Agregação plaquetária induzida por heparina ELISA Associar à avaliação pré-teste

Plaquetopenia induzida por heparina Suspensão imediata de qualquer tipo de heparina Mudança de anticoagulante Lepirudina Argatroban Fondaparinux

Plaquetopenia induzida por heparina Warfarin Iniciar apenas após normalização da plaquetopenia e anticoagulação adequada por 5 dias Utilizar por 3 meses caso não haja trombose e por 6 meses caso ela ocorra Transfusão de plaquetas não deve ser realizada para prevenção de sangramento

Anticoagulação em UTI

Lepirudina Inibidor direto da trombina Liberado para trombocitopenia induzida por heparina Dose: 0.1mg/kg/h Excreção renal

Argatroban Inibidor direto da trombina Liberado para trombocitopenia induzida por heparina Dose: 2mcg/kg/min Excreção hepática

Fondaparinux Inibidor indireto do fator Xa Melhor que HBPM na profilaxia de: TVP em prótese total de quadril Fratura de quadril Cirurgia de joelho Tão bom quanto a HBPM em: Cirurgia abdominal Pacientes clínicos Tratamento de TVP e TEP PENTATHLON; EPHESUS PEGASUS ARTEMIS

Fondaparinux Dose: Profilática – 2.5mg SC 1x/d Terapêutica: <50Kg: 5mg SC 1x/d 50-100Kg: 7.5mg SC 1x/d >100Kg: 10mg SC 1xd

Heparina Mecanismo de ação Inibidor indireto da trombina Forma um complexo com a antitrombina potencializando sua ação em 1000 a 4000 vezes Inibe principalmente fator Xa e Trombina

Heparina

Heparina Tratamento de TVP

Heparina Monitorização TTPa 1.5-2.5x o valor de referência em 24h para tromboses agudas Monitorizar sempre 4 a 6 horas após qualquer ajuste da dose Até 60% dos pacientes não atigem essa meta terapêutica Arch Intern Med 1988

Heparina Profilaxia de TVP HNF 5.000UI SC 2 horas antes de procedimentos HNF 5.000UI a cada 8-12h Preveniu TVP, TEP e TEP fatal CLAGETT GP. Ann Surg 1988; COLLINS R. N Engl J Med 1988

Heparina Tratamento de TVP

Heparina Monitorização Dose inicial 80 U/kg bolus, então 18 U/kg por hora TTPa <35 sec (<1.2 x controle) 80 U/kg bolus, aumentar infusão em 4 U/kg por hora TTPa 35-45 sec (1.2-1.5 x controle) 40 U/kg bolus, aumentar infusão em 2 U/kg por hora TTPa 46-70 sec (1.5-2.3 x controle) Manter infusão TTPa 71-90 sec (2.3-3.0 x controle) Diminuir a infusão em 2 U/kg por hora TTPa >90 sec (>3.0 x controle) Suspender a infusão por 1 hora, então diminuir a infusão em 3 U/kg por hora

708 pacientes, randomizado, aberto Dose: 333U/kg SC 250U/kg SC 12/12h Não houve monitorização de plaquetas ou TTPa Uso efetivo, seguro e mais barato

Heparina BPM Definição Peso molecular HNF – 15.000 daltons (45U sacarídicas) Peso molecular HBPM – 5.000 daltons (15U sacarídicas) Inativa o fator Xa, mas tem menor ação na trombina

Heparina BPM Vantagens Maior meia vida e biodisponibilidade Monitorização laboratorial não é necessária Menor incidência de plaquetopenia induzida pela heparina Menor incidência de osteoporose

Heparina BPM Profilaxia de TVP Cirurgia abdominal Tão eficaz e segura quanto HNF Fratura de quadril Neurocirurgia Mais eficaz e com taxa de sangramento semelhante quando comparado a medidas mecânicas Trauma e cirurgias de quadril e joelho Mais eficaz que HNF

Heparina BPM TEP e TVP Pelo menos tão eficaz quanto HNF Talvez mais seguro… Drogas amplamente estudadas Nadroparina, Tinzaparina, Enoxaparina, Dalteparina

Heparina BPM Monitorização Dosagem da atividade anti-fator Xa Indicado quando há dúvida quanto a dose em grupos especiais : Obesidade e insuficiência renal Valor de referência: 1-2UI/ml – 1x ao dia 0.6-1UI/ml – 2x ao dia Não há estudos bem desenhados correlacionando este exame com incidência de trombose ou sangramento

Heparina Complicações Sangramento Incidência de aproximadamente 5% Mais relacionado a fatores de risco que ao TTPa Fatores de risco: úlcera péptica, neoplasia oculta, doença hepática, defeitos de hemostasia, idade maior que 65a, hemoglobina baixa

Heparina Complicações Protamina Logo após administração de heparina: 1mg/ 100U HNF IV Após 30-60min da administração de heparina: 0.5-0.75mg/ 100U HNF IV Após 2h da administração de heparina: 0.25-0.375mg/ 100U HNF IV Velocidade máxima de 5mg/min Dose máxima 50mg Apresentação 10mg/ml – 5ml

Heparina Complicações Necrose cutânea Mediada por auto anticorpos, não associado a plaquetopenia Osteoporose Uso por mais que 6 meses Contaminação (OSCS) 2007 Pelo menos 81 mortes Reações de hipersensibilidade por hiperativação calicreína

Anticoagulação excessiva por AVK Mulher, 45 anos FA e hipertireoidismo Encaminhada do ambulatório (PARA INTERNAR!), pois apresentava equimoses em braços e INR > 20

Intoxicação warfarínica INR <5 sem sangramento    Caso INR minimamente alargado, a dose pode ser mantida ou Redução da dose basal do warfarin Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então continuar com menor dose American College of Chest Phisicians, 2008

Intoxicação warfarínica INR entre 5 e 9 sem sangramento  Suspensão do warfarin até INR terapêutico, então continuar com menor dose ou Suspender warfarin e administrar 1-2.5mg de vitamina K via oral American College of Chest Phisicians, 2008

Intoxicação warfarínica INR > 9 sem sangramento  Suspender warfarin Administrar 5-10mg de vitamina K via oral Monitorizar INR com maior freqüência Doses adicionais de vitamina K se necessário Após normalização do INR, continuar tratamento com menor dose de warfarin American College of Chest Phisicians, 2008

Intoxicação warfarínica Qualquer INR com sangramento maior Suspender warfarin Administrar 10mg de vitamina K IV lentamente De acordo com as condições clínicas, administrar plasma fresco congelado, concentrado protrombínico ou fator VIIa recombinante humano Monitorizar e repetir o quanto necessário American College of Chest Phisicians, 2008

Intoxicação warfarínica Definição de sangramento maior  Sangramento fatal ou Sangramento sintomático em sistema crítico, como sistema nervoso central, intraocular, retroperitoneal, intra-articular, pericárdico, intramuscular com síndrome compartimental Sangramento como causa de queda nos níveis de hemoglobina em 2g/dL ou mais ou com necessidade de transfusão de duas unidades ou mais de concentrado de hemácias Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia, 2005

Intoxicação por AVK Tratamento Vitamina K IV: em 100ml de SF 0.9% ou SG 5% Administrar em 20 a 60 minutos Checar INR após 12 horas e repetir se necessário PFC Tempo médio de normalização do INR: 30 horas

Intoxicação por AVK Tratamento Fator VIIa recombinante humano Derivado plasmático com fator VIIa concentrado Dose: 10-50mcg/kg Tempo de ação: 6h Outras indicações: hemofilia, trombastenia de Glanzman

Intoxicação por AVK Tratamento Concentrado de complexo protrombínico Fatores II, VII, IX e X Tempo de ação: 30min Dose.: 50-100U/kg a cada 6-12h Inibidores adquiridos da coagulação e hemofilia

Tem indicação de profilaxia de TVP? Mulher, 21 anos IOT na sala de emergência por crise de asma Tem indicação de profilaxia de TVP?

Profilaxia da TVP Não existe modelo prospectivo objetivo validade para utilizar como recomendação em pacientes clínicos Pacientes com maior risco incluem (1A): ICC Imobilidade e um fator abaixo: Doença respiratória grave Cancer Sepse Doença neurológica aguda TVP prévia Doença intestinal inflamatória

Profilaxia da TVP Todos os pacientes de UTI apresentam alto risco de TVP Crit Care Med. 2005

HBPM e Insuficiência renal Paciente evolui com TVP ClCr 30ml/min Posso usar HBPM? SIM, apenas com monitorização anti fator Xa (1B) Caso não seja possível monitorizar NÃO (1B) SIM , 50% da dose (2C) Uso de HBPM sem dosagem da atividade antifator Xa frequentemente é subterapêutica Preferir o uso 2x ao dia Swiss Med Wkl. 2009 CHEST, 2008 Swiss Med Wkl. 2009

HBPM e Insuficiência renal Segundo o fabricante… Profilaxia: 30mg SC 1x/d Terapêutica 1mg/kg SC 1x/d Dialíticos Não aprovada pelo FDA

Profilaxia de TVP em que dose? HBPM e Obesidade Homem, 35 anos, 120kg Profilaxia de TVP em que dose? Dose baseada no peso (IMC > 35) 0.5mg/kg/d Drogas mais estudadas Tinzaparina Dalteparina CHEST, 2008

Anticoagulação prévia Mulher, 30 anos FA, HAS Em uso crônico de warfarin Internada na UTI por sepse foco cutâneo Anticoagulação plena?

Estratificação de risco para eventos tromboembólicos Protese de válvula cardíaca Fibrilação atrial TVP Alto - Qualquer prótese mitral - Próteses antigas - AVC ou AIT nos últimos 6 meses - CHADS2 5 ou 6 - AVC ou AIT nos últimos 3 meses - Doença valvar reumática - TVP nos últimos 3 meses - Trombofilia grave (Deficiência de proteína C, proteína S, antitrombina, SAAF) Moderado - Válvula bicúspide aórtica e 1 dos seguintes ICC, HAS, DM2, AVC ou AIT e idade > 75a - CHADS2 3 ou 4 - TVP recorrente - TVP entre 3m a 1a - Trombofilias não graves (Fator V Leyden) - Câncer atual Baixo - Válvula bicúspide aórtica sem outros fatores de risco - CHADS2 0 a 2 (Sem AVC ou AIT prévios) - TVP a > 1a sem outros fatores de risco CHEST, 2008

Estratificação de risco para eventos tromboembólicos Alto risco Anticoagulação plena Moderado risco Anticoagulação plena ou profilática Baixo risco Anticoagulação profilática

AVC isquêmico Imagens sugestivas de embolia Fibrilação atrial Anticoagula? NÃO (1B) Estudo HAEST / Estudo TOAST não mostraram benfícios da anticoagulação plena em pacientes com AVCi, mesmo no subgrupo cardioembólico

AVC isquêmico Profilaxia para TVP Quando começar? Imediatamente (1A) Caso tenha sido feita trombólise? Após 24h (1A) Caso haja contra-indicação para heparina Compressão pneumática intermitente ou meia elástica

Após 48h, com adequado controle da PA (2C) AVC hemorrágico Profilaxia para TVP Pode usar? CPI é preferível (1B) Quando começar? Após 48h, com adequado controle da PA (2C) TVP aguda em paciente com AVCH Risco de TEP: 50% em 1 mês Risco de sangramento: 1% em 3 meses Provavelmente o benefício do uso da terapia apropriada para TVP supera os riscos de sangramento Não existem estudos que comparem o risco dos anticoagulantes com os riscos associados a inserção de um filtro de veia cava

Aneurisma intracraniano Profilaxia para TVP Pode usar? CPI é preferível Caso necessário, a pouca evidência da literatura sugere que anticoagulantes não aumentam o risco de sangramento, mas pioram o prognóstico dos pacientes com sangramento

Neoplasias intracranianas Profilaxia para TVP Pode usar anticoagulante? Não, preferir métodos mecânicos (2B) Tratar TVP? SIM (1C) Exceção para tumores com alto risco de sangramento: Metástase de melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de tireóide e de células renais Preferir filtro de veia cava (2C) ASCO, 2007 ASCO, 2007

Heparinização plena sempre (1C) Endocardite Infecciosa - Anticoagular? NÃO (1B) Suspender warfarin em válvula metálica? SIM (2C) Marântica? Heparinização plena sempre (1C) CHEST, 2008

Trombose de seio venoso Com infarto hemorrágico concomitante Qual tratamento? Heparinização plena (1B) Quando tempo? AVK por 1 ano (1B)

Talidomida Paciente com mieloma multiplo em uso de talidomida e dexametasona Vem em consulta 6 meses após TVP, em uso de warfarin Suspender o warfarin? Não Pacientes em uso de talidomida em combinação com outros agentes apresentam maior risco de TVP Indicar HBPM profilatica ou AVK Talidomida isolada parece não conferir tal risco