Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen

Definição É uma osteocondrite ou epifisite que acomete o pólo inferior da patela.

Epidemiologia Sexo: acomete principalmente o sexo masculino. Faixa etária: adolescentes com idade entre 10 e 14 anos. Atividade física: tem incidência maior naquelas pessoas que participam de atividades atléticas vigorosas, com salto em altura. Bilateralidade: freqüente.

Etiologia Aventa-se a possibilidade de que a persistência de microtraumas de repetição cause contusões ou arrancamento do tendão patelar, que posteriormente se calcifica.

Patologia Anátomo-patológico: presença de alterações inflamatórias; a necrose óssea não é fundamental. A fragmentação do pólo proximal da patela seria provavelmente uma lesão “em espelho” da doença de Sinding-Larsen-Johansen.

Quadro Clínico Queixa principal: o paciente refere dor no pólo inferior da patela que piora durante e após o esforço físico. Exame físico: ponto doloroso localizado no pólo inferior da patela, que piora na extensão ativa contra resistência; o músculo quadríceps da coxa é retraído.

Radiografia Inicialmente, não se verificam alterações. Depois, é notada ossificação irregular no ponto doloroso, formando um ou mais fragmentos ósseos, que podem coalescer e fundir-se com a patela, dando um aspecto radiográfico final normal.

Diagnóstico Diferencial Variação de ossificação. Centros de ossificação acessórios.

Classificação (de Medlar) Estágio 1: achados radiológicos normais. Estágio 2: calcificações irregulares no pólo inferior da patela. Estágio 3: coalescência das calcificações. Estágio 4A: incorporação da calcificação na patela, com normalização da configuração desta. Estágio 4B: massa calcificada separada da patela.

História Natural da Doença É uma doença autolimitada, de duração entre 3 e 12 meses. Este tempo tanto será menor quanto mais avançado for o estágio em que o paciente se encontrar.

Complicação da Doença A patela alta é citada na literatura como uma complicação da doença, porém precisa de melhores estudos para confirmação.

Tratamento Inicialmente, consiste em repouso e fisioterapia, tendo sucesso na grande maioria dos casos. A exploração cirúrgica e curetagem estão indicadas nos raros casos de dor crônica rebelde ao tratamento conservador.

Osteocondrite de Osgood-Schlatter

Definição É uma osteocondrite da tuberosidade tibial.

Epidemiologia Sexo: masculino. Faixa etária: dos 11 aos 15 anos. Atividade física: acomete principalmente garotos que praticam esportes, tais como corrida, chutes e saltos. Bilateralidade: comum em ¼ dos casos.

Etiologia O esporão de crescimento do adolescente antes do aparecimento dos sintomas parece predispor à doença. A etiologia dessa doença seria a tração exercida pelo músculo quadríceps da coxa ao ponto de inserção do ligamento patelar.

Patologia Anátomo-patológico: inflamação crônica inespecífica e formação de osso reparativo.

Estágios de Desenvolvimento da Tuberosidade Tibial (por Ogden e Southwiak) Estágios 1, 2 e 3: são pré-natais. Estágio 4: desenvolvimento de uma nova fise associada à tuberosidade e que coalesce subqüentemente à fise tibial primária. Estágio 5: desenvolvimento de um núcleo de ossificação secundário na porção distal da tuberosidade. Estágio 6: coalescência dos núcleos de ossificação da tuberosidade e da epífise tibiais. Estágio 7: fechamento da fise.

Quadro Clínico Queixa principal: dor e aumento de volume na tuberosidade tibial. A dor piora durante e após a atividade física, para subir escadas e durante a corrida. Exame físico: joelho normal, havendo presença de dor e aumento de volume da tuberosidade tibial. A dor piora a extensão ativa contra resistência e pode ocorrer inflamação da bursa na inserção do ligamento patelar. O quadríceps da coxa geralmente é retraído.

Radiografia A utilização de técnica para partes moles demonstra aumento de volume e irregularidade, perda da distinção das margens do ligamento patelar e aumento da radioluscência do “fat pad” infrapatelar. Após 3-4 semanas do início do quadro álgico, um ou mais fragmentos ósseos avulsos são notados. Esses fragmentos podem aumentar de tamanho por ossificação endocondral e pelo calo, podendo ocorrer fusão entre si ou com a tuberosidade tibial.

Outros Exames Complementares Cintilografia: não apresenta alterações na grande maioria dos casos. Tomografia computadorizada: mostra hipertrofia e atenuação do ligamento patelar, além do fragmento ósseo e do defeito da cortical anterior da tuberosidade da tíbia, provável local de origem do fragmento.

Outros Exames Complementares Ressonância magnética: apresenta hipertrofia e áreas de aumento de sinal em T1 e T2 no ligamento patelar (provável edema), as bursas infrapatelares superficial e profundas distendidas, podendo haver alterações do sinal da medular óssea na tuberosidade tibial compatível com edema.

História Natural da Doença Há forte tendência para a recidiva da dor durante o crescimento, mas geralmente a doença tem curso autolimitado.

Diagnóstico Diferencial Tuberosidade tibial com mais de um núcleo de ossificação. Osteomielite da tuberosidade tibial. Malformação arteriovenosa.

Tratamento Repouso e fisioterapia para alongamento do quadríceps e isquiotibiais. O repouso será parcial e indicado apenas para as atividades esportivas que mais exigem o quadríceps. Em casos graves, há autores que recomendam a imobilização gessada por 4 a 6 semanas.

Tratamento Nos pacientes co dor persistente, mesmo após o fechamento da fise, está indicada a ressecção do fragmento solto, associada ou não ao desbridamento do excesso da tuberosidade. Perfurações múltiplas, ressecção do fragmento ou desbridamento da tuberosidade: opções cirúrgicas para os pacientes com imaturidade esquelética e dor persistente, apesar do tratamento conservador adequado.

Complicações da Doença Fusão da porção anterior da fise, com recurvamento do joelho. Patela alta. Patela baixa. Subluxação patelar. Condromalácia patelar. Avulsão do ligamento patelar. Não consolidação dos fragmentos ósseos.