Doença Tromboembólica venosa UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46 Janeiro/2013 Doença Tromboembólica venosa Agnes Neves e Aline Ribas

Sumário Definição Importância do tema Fisiopatologia Condições predisponentes Classificação de risco Tromboflebite Superficial TVP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento) TEP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento) Profilaxia

Tromboembolismo Venoso (TEV) Definição “Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda, trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP)”. Projeto Diretrizes Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I

Tromboembolismo Venoso (TEV) Trombose Venosa Superficial (TVS) Trombose Venosa Profunda (TVP) Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Importância do Tema Mais frequente causa não reconhecida de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados EUA – 1,2 casos/ mil habitantes / ano Suécia – 1,6 casos/ mil habitantes / ano Brasil – 0,6 casos/ mil habitantes / ano Estimativa: 170.000 novos casos/ ano

Importância do Tema É a 3ª doença cardiovascular mais comum. 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP. TEP é responsável por : 10 a 20% dos casos de morte hospitalar 15% das mortes em pós-operatório Mortalidade: 30% para TEP não tratada 2 a 8% com tratamento adequado Estima-se que 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas.

Definições Trombose Venosa Profunda (TVP) é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca) Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a impactação de um êmbolo no leito arterial pulmonar.

TEP Pulmonary artery, pulmonary thromboembolus TVP Veins, iliac, with thrombi Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

Fisiopatologia Século XIX - Rudolf Virchow Tríade clássica:  estase venosa lesão endotelial hipercoagulabilidade

Fisiopatologia Trombose

Condições clínicas predisponentes da trombose venosa Estase: redução do fluxo venoso profundo proveniente da bomba muscular em pacientes imobilizados ou acamados Imobilidade no leito, Repouso prolongado, Anestesia, Insuficiência cardíaca/Cor pulmonale, Trombose venosa prévia, Obesidade, Gravidez, Veias varicosas, Imobilização de membros por gessos e ataduras. Lesão da parede do vaso: exposição das camadas subendoteliais, trombogênicas. Politraumatismos, Fraturas ósseas, Inflamação, Cirurgias de grande porte, Queimaduras. Hipercoagulabilidade: aumento da atividade de coagulação, congênita ou adquirida ou diminuição da atividade fibrinolítica Neoplasia, Coagulação intravascular disseminada, Deficiência da antitrombina III, Terapêutica por estrogênio, Anticorpo anticardiolipina, Síndrome nefrótica, Trombocitose essencial, Doença inflamatória intestinal, Deficiências das proteínas C e S

Fisiopatologia Formação do trombo

Fatores de risco para TEV Abortamento recorrente Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico Anticoncepcional hormonal Câncer Cateter venoso central Doença inflamatória intestinal Doença pulmonar obstrutiva crônica Doença reumatológica ativa Idade ≥ 55 anos Infarto agudo do miocárdio atual Infecção Insuficiência arterial periférica Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV Insuficiência respiratória Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

Fatores de risco para TEV Internação em unidade de terapia intensiva Obesidade Paresia ou paralisia de membros inferiores Puerpério (até 4 semanas) Quimioterapia Síndrome nefrótica Reposição hormonal Tabagismo TEV prévio Trombofilias(antecedente familiar de trombose) Varizes / Insuficiência venosa periférica Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

Fatores de risco para TEV

Fatores de risco Sociedade Europeia de Cardiologia Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008) 

Classificação de Risco

TEV – História Natural TVP TEP

Normal TVP Morte Úlcera Filtro VCI Edema SPF TEP HP Dor

Trombose venosa superficial

Tromboflebite Superficial Espontânea: indivíduos que apresentam estados de hipercoagulabilidade (trombofilias hereditárias e adquiridas). Na maioria das vezes está associada a alterações secundárias de coagulação e ou fibrinólise: neoplasia, gravidez e em outras condições que favorem estase venosa como varizes de MMII, imobilização e ainda condições de disfunção endotelial Relacionadas ao uso de cateter ou administração de líquidos e drogas diretamente nas veias superficiais A embolia pulmonar é relativamente pouco frequente, mas pode ocorrer se o trombo estender-se proximalmente e atingir o sistema profundo.

Diagnóstico da Tromboflebite O quadro clínico é de início geralmente agudo, persistindo durante 1 a 3 semanas Sintomas e sinais locais: processo inflamatório calor, dor, rubor(eritema) caracterizado à palpação por cordão endurecido doloroso e aumento da temperatura ao longo do trajeto venoso

Tromboflebite Superficial

Tromboflebite Superficial Tratamento AINES Pomadas locais com ação analgésica também são prescritas (pomadas heparinóides). Processo inflamatório asséptico: é contra-indicado o uso de antibióticos. Meia elástica, cirurgia(mais indicado para TS acometendo veias varicosas) heparina e anticoagulante oral

Trombose venosa profunda

Trombose Venosa Profunda A TVP é muito comum em pacientes hospitalizados, politraumatizados, no pós-operatório de cirurgias de grande porte, em idosos, em gestantes pós-parto, portadores de doenças neoplásicas malignas, inflamatórias, infecciosas e degenerativas e pode levar à morte súbita por embolia pulmonar. Trombose Venosa Pós-operatória .Carlos Eli Piccinato

Trombose Venosa Profunda 65 a 90% têm origem no sistema venoso profundo dos MMII Veias ilíacas Veias femorais 5% Veias poplíteas Outros sítios: Veias pélvicas Veias renais Veias dos MMSS Átrio Direito

Trombose Venosa Profunda Anestesia: O tipo de anestesia utilizado durante operação parece influenciar no risco de desenvolver a TVP. O risco parece ser maior na anestesia geral que na peridural Cirurgia: As cirurgias de grande porte, cuja duração ultrapassa 30 minutos apresentam alto risco de desenvolver TVP pós-operatória. Trombose Venosa Pós-operatória . Carlos Eli Piccinato

Trombose Venosa Profunda Fase aguda da TVP: há risco iminente de embolia pulmonar e gangrena venosa Tardiamente: síndrome pós-trombótica (edema, varizes secundárias, dermite ocre, etc.) em MMII

Diagnóstico da TVP Clinicamente a TVP produz poucos sintomas específicos: e caracterização pode ser difícil. A obstrução parcial ou total de veias podem dificultar a drenagem do membro. Aumento da pressão venosa: haverá distalmente edema, eritema e dor nos chamados quadros mais típicos.

Diagnóstico da TVP Sinal de Homans : dor na panturrilha à dorsoflexão do pé Sinal da bandeira: menor mobilidade à palpação da panturrilha acometida (“empastamento”) Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea

Diagnóstico da TVP - Ultrassonografia com Doppler (Mapeamento Duplex): É o mais utilizado por não ser invasivo. Permite o estudo do fluxo venoso. A imagem da veia com trombo aparece hiperecogênica e as paredes venosas não “colabam” a manobras compressivas com o transdutor - Flebografia: É considerada o padrão ouro no diagnóstico da TVP. Tem alta S e E. Utiliza contrastes iodados. A injeção destes contrastes deve ser feita em veia distal da extremidade e forçados a transitar no sistema venoso profundo .A flebografia é empregada somente quando a ecografia (US) for inconclusiva e houver forte suspeita de TVP

Diagnóstico da TVP Flebografia

Complicações da TVP TEP Síndrome pós-trombótica: lesão no sistema venoso valvar edema,pigmentação ocre, dermatosclerose e  úlceras de estase Phlegmasia cerulea dolens : comprometimento do fluxo venoso por trombose maciça  isquemia dor, edema, cianose, gangrena venosa, sd compartimental e comprometimento arterial, geralmente seguido de choque circulatório

Complicações da TVP

Tratamento da TVP Treatment of Deep-Vein Thrombosis. NEJM 2004

Tratamento da TVP Eficácia semelhante à HNF na prevenção de TVP e associam-se a menor sangramento. Heparina não fracionada Heparina de baixo peso molecular Terapia Trombolítica Trombectomia – TVP proximal ** warfarina – 3 meses- prevenção de recorrência Agentes trombolíticos dissolvem trombos e restauram a patência venosa mais rapidamente que anticoagulantes MAS maior risco de sangramento. Indicação: trombose proximal maciça de MMII ou em trombose ileofemoral com sintomatologia grave ou isquemia importante ( risco de gangrena)

Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Ocorre como consequência de um trombo formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos. CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. 2004 É o desfecho imediato mais grave da trombose venosa profunda e é uma complicação relativamente comum nos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles submetidos à cirurgia. PAIVA, Rita Azevedo de et al.Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. . 2010, Cerca de 50% dos pacientes com TVP proximal desenvolvem TEP assintomático associado Em cerca de 70% dos pacientes com TEP, TVP pode ser encontrada em MMII através do uso de métodos diagnósticos sensíveis Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) As consequências do TEP são primariamente hemodinãmicas e se tornam aparente quando mais de 30-50% do leito arterial pulmonar é ocluído pelo êmbolo trombótico Resistência vascular pulmonar Disfunção ventricular D

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Embora a TVP e o TEP sejam manifestações da mesma doença ( Doença Tromboembólica Venosa), o TEP tem características distintas da TVP :  Risco de morte relacionado ao episódio agudo inicial ou recorrência de TEP é maior em pacientes que apresentam TEP que naqueles que apresentam TVP  Mortalidade:  30% (sem tratamento) A média de idade de pacientes que desenvolvem TEP é de 62 anos e cerca de 65% dos pacientes têm idade igual ou superior a 60 anos.

TEP- Sinais e Sintomas Diagnóstico dificultado por manifestações clínicas inespecíficas TEP assintomático é comum no PO, particularmente em pacientes assintomáticos com TVP e que não receberam tromboprofilaxia TEP ocorre 3-7 dias após o início da TVP e pode ser fatal dentro de 1h após o início dos sintomas em 10% dos casos. O diagnóstico não é clinicamente reconhecido na maioria dos casos fatais. Apresenta-se com choque ou hipotensão em 5-10% dos casos, e em até 50% dos casos sem choque, mas com sinais laboratoriais de disfunção do ventrículo direito (DVD) e, o que indica um pior prognóstico. Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.

TEP- Sinais e Sintomas Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. 2010

TEP- Sinais e Sintomas Dispneia Taquipneia Síncope Dor torácica Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica, dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre, cianose. Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial / choque, taquicardia, dispnéia, cianose.

TEP- Sinais e Sintomas Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.

TEP- Sinais e Sintomas O TEP pode ser classificado em três síndromes clínicas: - colapso circulatório ( embolia maciça) - dispnéia não explicada ( embolia submaciça) - dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar)

TEP- Sinais e Sintomas Colapso Circulatório (TEP maciço): se manifesta com quadro de choque ou hipotensão arterial, definida como a pressão arterial sistólica < que 90mmHg ou queda da pressão arterial ≥ que 40mmHg por mais de 15min, afastados arritmia, hipovolemia ou sepse Manifestções clínicas de IVD, com aumento da pressão venosa jugular e aumento do componente pulmonar de B2. Taquicardia é frequente e pode associar-se à B3, produzindo ritmo em galope Sopro de insuficiência tricúspide pode ser auscultado e alguns pacientes  dilatação de VD Cor pulmonale secundário a TEP apresenta alta mortalidade, sendo, porém a apresentação menos frequente da doença. TEP não-maciço: é estabelecido na ausência dos sinais de TEP maciço. Entre os pacientes com TEP não-maciço existem aqueles com sinais ecocardiográficos de disfunção do VD que são classificados como TEP submaciço.

TEP- Sinais e Sintomas Dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar) : hemoptise ou dor pleurítica na ausência de colapso circulatório

Avaliação da probabilidade de TEP na prática clínica CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar

Avaliação da probabilidade de TEP na prática clínica

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

TEP- Avaliação Complementar Rx : áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática. ECG - As alterações eletrocardiográficas mais específicas na EP são aquelas em que estão presentes sinais da sobrecarga aguda do VD  bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo elétrico para a direita, e a inversão da onda “T” nas derivações precordiais de V1 a V4 são as principais anormalidades eletrocardiográficas correlacionadas com TEP D-dímero : alto VPN

TEP- Avaliação Complementar Duplex Scan Venoso - O exame é considerado positivo quando há visibilização do trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos MMII , com S e E superiores a 90% para a trombose venosa proximal. . O diagnóstico da TVP pode evitar a realização de exames para identificar o trombo na circulação pulmonar, já que esta possui abordagem terapêutica semelhante à EP. Cintilografia pulmonar: Nos pacientes considerados de alta probabilidade, a especificidade da cintilografia foi de 97%, com sensibilidade de 41%. Os pacientes considerados de alta probabilidade clínica e com alta probabilidade cintilográfica são diagnosticados como EP, enquanto que, naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar normal, esse diagnóstico é excluído

TEP- Avaliação Complementar Ecocardiograma - O ecocardiograma bidimensional transtorácico não possui boa acurácia para a visibilização do trombo na artéria pulmonar, sendo, entretanto,importante para a avaliação da função do VD. Tomografia computadorizada (TC) helicoidal - A TC helicoidal vem sendo amplamente utilizada na investigação de pacientes com suspeita clínica de EP. A boa acurácia, o custo relativamente baixo - se comparado à arteriografia convencional, a possibilidade de investigação de outros diagnósticos diferenciais estão entre as vantagens da TC Ressonância magnética (RM)- Possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação.

TEP- Avaliação Complementar Arteriografia pulmonar (AGP) : é considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado. A disponibilidade dos exames é, na maioria das vezes, o que define a estratégia de investigação a ser realizada

TEP- Tratamento A abordagem terapêutica inicial tem por objetivo a estabilidade clínica e hemodinâmica oferecendo, se necessário, suporte farmacológico, com agentes inotrópicos e vasoconstritores, e suporte ventilatório. Anticoagulação No tratamento do tromboembolismo venoso, a HNF por via intravenosa é a abordagem terapêutica mais frequente e de comprovada eficácia. A dose média diária de HNF no tratamento do tromboembolismo venoso varia de 24.000 a 30.000U nas 24h (em geral 5-7d) HBPM Inibidor do Xa ( Fondaparinux) Cumarínicos : A dose inicial de warfarin é de 5mg/dia, podendo ser iniciada concomitantemente à heparina no primeiro dia do tratamento

TEP - Tratamento Antitrombínicos O ximelagatran :antitrombínico disponível para uso por via oral Trombolíticos São mais eficazes que a heparina para dissolver os trombos e, consequentemente, propiciarem melhor resultado clínico. Em contrapartida: maior risco de sangramento. Sua indicação é limitada a subgrupos de pacientes que apresentem maior gravidade clínica (Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e disfunção do VD, caracterizando a EP maciça  subgrupo de pior prognóstico )

TEP - Tratamento Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

TEP - Tratamento Cirúrgico A embolectomia no TEP maciço com contraindicações para o uso de trombolítico ou, mais raramente, para aqueles que não responderam à trombólise e permanecem instáveis a despeito do tratamento intensivo . O melhor resultado cirúrgico é reservado para os casos de obstrução subtotal do tronco da artéria pulmonar ou dos seus ramos principais. A mortalidade dos pacientes submetidos à embolectomia é elevada, principalmente pela gravidade daqueles que realizam tal procedimento

Como Prevenir?

Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa Baixa importância dada à profilaxia de TEV? pode ser devida à pouca valorização da TEV como entidade clínica, por essa ter apresentação clínica inespecífica e pela dificuldade de diagnóstico objetivo (silêncio clínico da doença) Principal razão para a baixa utilização de medidas preventivas para a TEV? temor de sangramentos, principalmente no PO FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 [cited 2013-01-10], pp. 160-167 .

Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa Potencialidade de sérias consequências por falta de diagnóstico preciso: A 1ª manisfestação pode ser fatal Morbidade de IVC Recorrente episódios de TEV O risco de TEV no PO é maior nas 2 primeiras semanas, mas permanece elevado por 2-3 meses. Profilaxia: redução significativa do risco de TEV no PO.

Benefícios da profilaxia Diminui morbidade e mortalidade Evita um maior tempo de internação Evita desconforto do paciente Evita manipulação a longo prazo Aumenta a confiança no procedimento

Benefícios da profilaxia Redução dos custos Sequelas

Opções de profilaxia Farmacológica HNF HBPM Dextran AVK AAS Mecânica CPI MEG F. VCI Deambulação

Meios de Profilaxia Componentes sanguíneos: Fluxo sanguíneo: eliminação da estase Parede dos vasos: cuidados com traumas diretos

Métodos Profiláticos Físicos / Mecânicos / ↓ estase Químicos / Farmacológicos / ↓coagulação ou ↑fibrinólise

Medidas Medicamentosas Heparina não fracionada – baixas doses Riscos

Medidas Medicamentosas Heparina de Baixo Peso Molecular: Atividade anti Iia/Xa - ↓ atividade hemorrágica ↓incidência de sangramento e trombocitopenia Profilaxia pode ser iniciada no pré-operatório de cirurgias de grande risco Custo individual mais alto Drogas no Brasil:

Medidas Medicamentosas Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da cirurgia, até a alta hospitalar.(12 – 12 horas) HBPM, dose única (facilitando a administração), menos sangramento, eficácia igual ou maior que a HNF. Warfarina: administrado na noite anterior à cirurgia Dextrana 70: administrado imediatamente antes e mantida durante a cirurgia.

Medidas Medicamentosas Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. NEJM 2007

Medidas Medicamentosas “Our meta-analysis indicates that a higher efficacy of the new type of anticoagulants was generally associated with a higher bleeding tendency, but the anticoagulants did not differ significantly for efficacy and safety”

Contraindicações para Profilaxia Absolutas: Já em uso de anticoagulação plena; Hipersensibilidade ao anticoagulante; Trombocitopenia induzida por heparina ≤ 100 dias; Bloqueio espinhal ou coleta de LCR há < 2 horas; Sangramento ativo;

Contraindicações para Profilaxia Relativas: Trombocitopenia induzida por heparina > 100 dias; Plaquetopenia < 100.000/mm3; Coagulopatia; Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg); Insuficiência renal grave (clearance <30 ml/min);

discussão

1. Quais as entidades que compõem o TEV? 2. Qual a tríade de Virchow? 3. Quais os fatores de risco para TEV? 4. Quando suspeitar de TVP? Que exames podem auxiliar na confirmação diagnóstica? 5. Quais as principais complicações da TVP? 6. Quais os principais sinais e sintomas encontrados no TEP? Que exames complementares devem ser solicitados? 7.Quais as 3 síndrome clínicas do TEP e quais suas formas de apresentação clínica? 8. Qual a importância da profilaxia para TEV ? 9. Quais os medicamentos utilizados para essa profilaxia? 10. Quando está contraindicada a profilaxia?

Referências Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008) FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 , pp. 160-167 PAIVA, Rita Azevedo de et al. Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) [online]. 2010, vol.25, n.4 [citado  2013-01-10], pp. 583-588 CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. . 2004, vol.83, suppl.1 [cited 2013-01-10], pp. 1-8 Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-871.

Referências Clinical Characteristics of Patients with Acute Pulmonary Embolism: Data from PIOPED II. The American Journal of Medicine (2007) 120, 871-879 Treatment of Deep-Vein Thrombosis Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jeffrey S. Ginsberg, N Engl J Med 2004; 351:268-277