Diagnóstico Diferencial das Massas Cervicais Liga Acadêmica de Cirurgia Geral Alunos: Bernardo Welkovic e Esaú Silva

Introdução Tumor: Nódulos e Massas: Aumento localizado de volume e consistência dos tecidos, provocado por doença benigna, maligna, inflamatória ou mesmo decorrente de traumatismo. Nódulos e Massas: Na prática clínica, os tumores que acometem a região do pescoço são chamados de nódulos ou massas e não há definição clara que os diferencie. Geralmente, costuma-se nomear nódulo o tumor bem delimitado, com maior diâmetro de aproximadamente 3 cm ou menos.

Introdução Avaliação: Complexa Baseia-se na história da doença atual e no exame clínico detalhados. O exame físico é de extrema importância, uma vez que permite localizar o tumor no pescoço.

Anamnese Ao ser feita a anamnese do paciente com massa cervical, devem ser considerados os seguintes tópicos: Tempo de evolução Localização (precisa, se possível) Idade Sinais e Sintomas associados Hábitos de vida do paciente História de trauma Irradiação ou Cirurgia prévia Exposição a Fatores Ambientais

Localização O raciocínio para estabelecimento do diagnóstico diferencial de determinado tumor cervical parte do conhecimento da anatomia topográfica da região, pela qual são definidos os chamados triângulos ou regiões cervicais. Ao conhecer as estruturas profundas correspondentes aos triângulos, bem como as principais doenças que podem acometê-las, torna-se possível formular hipóteses diagnósticas, que variam em ordem de importância de acordo com a idade e os demais dados da avaliação clínica do doente.

Idade A faixa etária determina: Natureza da massa (neoplásica, infecciosa, traumática ou congênita) A malignidade dos tumores: nos indivíduos até 40 anos, a maioria das massas têm caráter benigno, em grande parte, congênitas ou infecciosas. A partir dessa idade, as lesões malignas são mais comuns.

Exame Físico Sistematizado: Inspeção estática: localização, presença de fístulas e outros nódulos aparentes Inspeção dinâmica: movimentação à deglutição, à protrusão da língua e à manobra de Valsalva

Exame Físico Sistematizado Palpação estática: Número de lesões; Tamanho Consistência Mobilidade Limites com as estruturas vizinhas Presença de sinais flogísticos Frêmito Pulso Sopro Palpação dinâmica: movimentação à deglutição, à protrusão da língua e à manobra de Valsalva

Exames Complementares Exames de imagem: Permitem identificar o órgão cervical acometido, dimensionar a lesão e estudar suas relações com as estruturas vizinhas. Exames hematológicos: Também são importantes na avaliação de discrasias ou na identificação sorológica de agentes infecciosos. Biópsia: Caracterizar a lesão para planejar o tratamento.

Exames de Imagem Ultrassonografia Tomografia Computadorizada Útil em diferenciar massas sólidas de císticas Principalmente para diferenciar massas que ocorrem em mesma topografia Tomografia Computadorizada Diferencia tumores sólidos de císticos Estabelece a localização precisa da tumoração Quando usada com contraste, fornece informações sobre a vascularização da massa Fornecem sinais de nódulos metastáticos: permitem caracterizar a lesão Ressonância Nuclear Magnética: Fornece praticamente as mesmas informações que a TC Tumores vasculares são melhor delimitados na ressonância e esta técnica pode até substituir a angiografia. É o melhor exame diagnóstico para massas na base do crânio e massas cervicais altas devido a artefatos causados pela respiração, deglutição e pulsação arterial que distorcem a imagem na TC.

Biópsia Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) Importante no diagnóstico diferencial dos nódulos da tireóide Confirmação de metástase. Endoscopia e biópsia guiada Especial foco para as áreas de drenagem linfática Se encontrada lesão suspeita: biópsia Se não encontrada lesão suspeita: “biópsia às cegas” baseada no padrão de drenagem linfática. Biópsia aberta Contra-indicada devido à possibilidade de alterar a disseminação de um eventual tumor maligno Necessária em apenas 5% das massas cervicais.

Doenças que cursam com massas cervicais

Doenças dos linfonodos cervicais Linfadenopatias inflamatórias e infecciosas; Paciente pediátrico; Infecções da cabeça e pescoço; Angina de Ludwig Doença de Kikuchi-Fujimoto

Doenças dos linfonodos cervicais Infecções agudas que se manifestam com reação linfonodal Toxoplasmose Rubéola Mononucleose Citomegalovirose Síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) Doença da arranhadura do gato Estreptococcia Micobacteriose

Doenças dos linfonodos cervicais Doenças malignas Linfoproliferativas Sinais sistêmicos Aspecto dos linfonodos Outras neoplasias Carcinoma epidermóide Tumores da glândula tireóide

Doenças dos linfonodos cervicais Localização das cadeias linfonodais do pescoço

Doenças dos linfonodos cervicais

Neoplasias do tecido adiposo Lipomas Lipoblastomas Lipossarcomas

Neoplasias dos nervos periféricos Sinais de alerta Dor Sinal de Tinel Fraqueza Parestesias História familiar Schwanomas Neurofibromas Doença de Von Recklinghausen

Tumores do tecido muscular Rabdomioma Forma extracardíaca (adulta e fetal) Rabdomiossarcoma Forma não parameníngea Leiomioma Leiomioma de origem vascular Leiomioma cútis Torcicolo congênito

Tumores derivados do tecido fibroso Fibroma Fibrossarcoma Dermatofibrossarcoma protuberans

Doenças das glândulas submandibulares Sialadenite Infeciosa Não Infecciosa Aguda Crônica Sialolitíase Palpação do cálculo Neoplasias malignas Tumor de glândula submandibular esquerda

Nódulos tireoidianos Bócio Tireoidites Basedow-Graves Neoplasias Bócio com compressão de via aérea.

Nódulos tireoidianos Bócio Tireoidites Basedow-Graves Neoplasias Bócio mergulhante ao raio-x que ainda mostra desvio de traquéia.

Nódulos tireoidianos Bócio Tireoidites Basedow-Graves Neoplasias Bócio mergulhante ao raio-x que ainda mostra desvio de traquéia.

Cisto tireoglosso outras massas de origem embrionária Cisto do ducto tireoglosso Idade de aparecimento Sinais e sintomas Distopia tireoidiana Cisto tímico Laringocele Divertículos faringoesofágicos Teratomas Cistos dermóides Divertículo faringoesofágico (de Zenker)

Outros tumores cervicais Linfangioma Hemangioma Massas traumáticas Tumores cutâneos Cisto sebáceo Pilomatrixoma

Referências Stabenow E, Michaluart Junior P. Diagnóstico diferencial dos tumores cervicais. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1916/diagnostico_diferencial_dos_tumores_cervicais.htm http://www.forl.org.br/pdf/seminarios/seminario_14.pdf http://lapac-pi.com.br/caso-do-mes,paciente-70-anos-com-massa-em-regiao-cervical,28.html http://www.fcm.unicamp.br/diretrizes/d_n_c/massa_%20cervical/massa_cervical_pag1.html

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