Manuseio Hidroeletrolítico e Metabólico no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca Pediátrica Dra. Fabiana Aragão

A Criança Cardiopata: Diagnóstico precoce e preciso Indicação cirúrgica Técnica cirúrgica Manuseio no pós-operatório Seguimento Situações associadas O êxito de uma cirurgia cardíaca em uma criança vai depender de vários fatores. Iniciando pelo diagnóstico precoce e preciso das mal formações anatômicas, indicação cirúrgica correta em momento oportuno, técnica cirúrgica adequada e manuseio eficiente no pós-operatório. Fora isso geralmente ela se apresenta com uma série de intercorrências associadas à ICC e à hipoxemia, Tais como déficit pondero-estatural, infecções respiratórias de repetição e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Resposta ao Estresse Cirúrgico Catabolismo Tecidual Acelerado Consumo de Proteínas Catecolaminas Cortisol Insulina Depósitos de Glicogênio Glucagon

Circulação Extracorpórea: Gibbon, Boston: 1937 Para entender o manuseio hidroeletrolítico e metabólico no pós-operatório imediato faz-se necessário entender quais as alterações na fisiologia do corpo causadas pela CEC. Gibbon foi quem primeiro demonstrou com sucesso a utilização da CEC para realização de cirurgia cardíaca e, de lá para cá a cirurgia cardíaca passou por avanços significativos chegando às correções atuais de cardiopatias congênitas complexas iinpensadas anteriormente. O princípio é relativamente simples: o sangue proveniente das veias sistêmicas é drenado para um oxigenador que fornece oxigênio e retira gás carbônico, então o sangue retorna até a raiz da aorta impulsionado por um sistema de impulsão de roletes que geram fluxo contínuo até o paciente. Paralelamente aspiradores retiram sangue da cavidade pericárdica e o conduz após filtração até o oxigenador. Os circuitos são todos de plástico quimicamente inertes e com pequena tendência à formação de trombos

Circulação Extracorpórea: Perfusato (Hemodiluição) Anticoagulação Circuito não endotelizado Reação Inflamatória Aumento da permeabilidade vascular Perda de líquidos, proteínas e aumento do líquido intersticial Para realização da CEC é necessário preencher os circuitos com o perfusato que tem a finalidade de manter o pH e a composição eletrolítica semelhante ao plasma. Pode ser constituído de soluções cristalóides ou colóides dependendo do HT desejado. Antes do início da CEC o paciente é anticoagulado para evitar o desencadeamento da cascata de reação inflamatória devido ao contato do sangue com superfície não endotelizada. O uso da heparina juntamente com a passagem do sangue por superfície não endotelizada e alteração do fluxo sangüineo são responsáveis pela coagulopatia pós-CEC A reação inflamatória sistêmica é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, em graus variados com perda transendotelial de líquidos, proteínas e aumento do líquido intersticial O uso da heparina juntamente com a passagem do sangue por superfície não endotelizada e alteração do fluxo sangüineo são responsáveis pela coagulopatia pós-CEC

Ativação de Complemento, Calicreína, Bradicininas e Prostaglandinas, Macrófagos, Neutrófilos e Plaquetas Líquidos Proteínas Diversos estudos já têm bem demonstrado os efeitos da CEC A exposição do sangue às superfícies não endotelizadas leva à ativação de sistemas bioquímicos (complemento, calicreína, bradicinina e prostaglandinas) e celulares (macrófagos, neutrófilos e plaquetas), que provocam alterações no endotélio de toda microcirculação A reação inflamatória sistêmica é caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, em graus variados com perda transendotelial de líquidos, proteínas e aumento do líquido intersticial Aumento da Permeabilidade Vascular

“A circulação extracorpórea e parada circulatória em hipotermia são freqüentemente utilizadas em crianças com cardiopatia congênita e resultam em injúria de reperfusão pós isquemia, disfunção endotelial mediada por leucócitos e ativação de cascata inflamatória sistêmica...” Chang A C Pediatr Crit Care Med 2003 - Editorials

Neuhof C, Walter O, Drapper F, et al Pediatr Crit Care Med 2003;4:299-304

Neuhof C, Walter O, Drapper F, et al Pediatr Crit Care Med 2003;4:299-304

Circulação Extracorpórea: Hipotermia Leve  35 a 28°C Moderada  27 a 21°C Profunda  abaixo de 20°C Fluxo não pulsátil Aumento da resistência vascular sistêmica Hipóxia tecidual Acidose metabólica Liberação de renina (Diminuição da função renal) A hipotermia é empregada para diminuição do consumo de O² e conseqüentemente do metabolismo celular pode ser classificada em leve, moderada e profunda. O fluxo arterial é transformado em contínuo não pulsátil pele ação das bombas de rolete causando alterações como aumento da resistência vascular sistêmica, hipóxia tecidual, acidose metabólica, agregação de glóbulos vermelhos, liberação de renina e redução da função renal

Circulação Extracorpórea: Retenção hídrica Perda de líquido para o terceiro espaço Hiponatremia dilucional Hipóxia tecidual Acidose metabólica Aumento da resistência vascular sistêmica Diminuição da função renal

IMPORTANTE: Pico da reação inflamatória: 10 a 12 horas após a cirurgia Existe recursos que diminuem esta reação: Corticoesteróides Hemofiltração Aprotinina

 Contração miocárdica Volemia Inadequada  Débito Cardíaco Hipovolemia Hipervolemia A volemia inadequada é fator fundamental ao comprometimento do débito cardíaco, principalmente se já houver disfunção ventricular. Tanto a hipo como a hipervolemia são danosas. A hipovolemia por sangramentos ou vasodilatação secundária ao reaquecimento prejudicam o estiramento das fibras miocárdicas no final da diástole prejudicando a contração mais efetiva de acordo com o princípio de Frank Starling Como vimos anteriormente a CEC leva à diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e retensão hídrica intersticial em torno de 30 a 60% da volemia, e conseqüente hiponatremia dilucional. Portanto, é fundamental a restrição hídrica no pós operatório imediato. O volume de cristalóides visa a suplementação mínima das necessidades hídricas e calóricas, e se restringe a 50% das necessidades basais segundo Holliday. Em cirurgias de maior porte como Jatene ou Drenagem Anômala de VVPP pode-se inclusive manter a criança sem venóclise, apenas repondo volume com soluções colóides. Para reposição volêmica ou perdas sangüineas dá-se preferência às soluções colóides e o volume vai depender de cada paciente de acordo com diurese, PAM e PVC. Quando há necessidade de expansão o volume é calculado pela fórmula de 10ml/kg. Nas correções sem CEC pode-se optar por fazer a expansão volêmica com soluções cristalóides. A estabilização hemodinâmica costuma ocorrer nas primeiras 12/24h.  Contração miocárdica ICC

CEC  Retenção hídrica intersticial Manuseio Hídrico: CEC  Retenção hídrica intersticial Até 10 kg 50% x 100ml/kg/dia 10 – 20Kg 50% x 1000 + 50 x peso > 10kg > 20kg 50% x 1500 + 20 x peso > 20kg Como vimos anteriormente a CEC leva à diminuição da pressão coloidosmótica do plasma e retenção hídrica intersticial em torno de 30 a 60% da volemia, e conseqüente hiponatremia dilucional. Portanto, é fundamental a restrição hídrica no pós operatório imediato. O volume de cristalóides visa a suplementação mínima das necessidades hídricas e calóricas, e se restringe a 50% das necessidades basais segundo Holliday. Em cirurgias de maior porte como Jatene ou Drenagem Anômala de VVPP pode-se inclusive manter a criança sem venóclise, apenas repondo volume com soluções colóides. Para reposição volêmica ou perdas sangüineas dá-se preferência às soluções colóides e o volume vai depender de cada paciente de acordo com diurese, PAM e PVC.

Manuseio Hídrico: Venóclise de manutenção: 50% Holliday Reposição volêmica: 10ml/kg Colóides Cristalóides Cirurgias de maior porte Sem manutenção Reposição de perdas O volume de cristalóides visa a suplementação mínima das necessidades hídricas e calóricas, e se restringe a 50% das necessidades basais segundo Holliday. Em cirurgias de maior porte como Jatene ou Drenagem Anômala de VVPP pode-se inclusive manter a criança sem venóclise, apenas repondo volume com soluções colóides. Para reposição volêmica ou perdas sangüineas dá-se preferência às soluções colóides e o volume vai depender de cada paciente de acordo com diurese, PAM e PVC. A estabilização hemodinâmica costuma ocorrer nas primeiras 12/24h de pós-operatório

Glicemia: VIG inicial = 2,0mg/kg/min (SG10%) Manter glicose elevada Não fazer insulina Neonatos: Principal fonte de energia = glicose Convulsão A velocidade inicial de infusão de glicose é de aproximadamente 2,0mg/kg/min (SG10%) devido à hiperglicemia nas primeiras horas de POI Em decorrência da ICC (retensão de água) e da hiponatremia dilucional não costumamos suplementar o sódio nas primeiras horas do POI. Após a liberação da dieta persiste a restrição de sódio na dieta Durante a CEC há expoliação de K e perda de K na urina. Outros fatores também influenciam o balanço do potássio como déficit pré-operatório devido à ICC, uso crônico de diuréticos, débito elevado pela SNG etc. Deve ser reposto sempre que estiver abaixo de 3,5. Deve-se ter cuidado com hipernatremia pois a função renal também pode ser prejudicada na CEC

Sódio: Potássio: Não é suplementado no POI Restrição na dieta Correção se hiponatremia sintomática Potássio: Reposição 0,2 – 0,4mEq/kg/h Arritmias

Hiperpotassemia

Hiperpotassemia

Hipopotassemia

Hipopotassemia

Cálcio: Efeito inotrópico Condução do estímulo elétrico cardiaco Instabilidade neuromuscular – Cicatrização Rn 200mg/kg/dia Lactentes 100mg/kg/dia Pré-escolares 50mg/kg/dia Escolares 30mg/kg/dia O cálcio terá importância fundamental no POI tanto pelo seu efeito inotrópico como pela sua atuação a nível de condução do estímulo elétrico cardíaco. Além disso, a hipocalcemia causa instabilidade neuromuscular e altera o processo de cicatrização

Distúrbios do Cálcio:

Acidose Metabólica: Alcalose Metabólica  Função miocárdica  Resistência arterial pulmonar Prejudica ação de inotrópicos Acidose deve ser corrigida se BE < -5 mEq HCO³ = peso x 0,3 x BE Alcalose Metabólica A acidose metabólica pode ser observada no POI devido à hipoperfusão tecidual causada pela CEC o que leva ao acúmulo de ác. Lático entre outros que são liberados na circulação após o reaquecimento, deve ser corrigida sempre que o BE for < -5. Isto deve-se ao fato de a acidose deteriorar a contratilidade miocárdica, elevar a resistência arterial pulmonar e prejudicar a ação de drogas inotrópicas necessárias Apesar do uso de citrato de sódio na conservação do sangue e haver metabolização do citrato em bicarbonato, a alcalose metabólica não é comum