Paulo Roberto Cruz Marquetti EDEMA AGUDO DE PULMÃO Paulo Roberto Cruz Marquetti                           

Conceito Acúmulo de líquido extravascular no parênquima pulmonar. Ocorre quando o movimento de líquido do sangue ao interstício e alvéolos excede o seu retorno e drenagem pelos linfáticos. A membrana alvéolo-capilar separa o espaço alveolar do interstício e é pouco permeável à passagem de fluidos.

Membrana Alveolo-capilar Projeções citoplasmáticas do endotélio capilar formam um tubo contínuo altamente permeável a água e eletrólitos Espaço intersticial - contém tecido conjuntivo, fibroblastos, macrófagos, entre os bronquíolos terminais, capilares arteriais e venosos e linfáticos Membrana alveolar - pneumócitos tipo I - normalmente permite pequena troca de fluidos.

Membrana Alveolo-capilar Lado estreito - a distância entre o espaço alveolar e o sangue é de 1. Lado largo - septo interalveolar - contém abundante tecido conjuntivo e células. Linfáticos - normalmente drenam 20 ml/h, mas podem chegar a 200 ml/h em adultos. A passagem de líquido se dá segundo a equação de Starling.

Equação de Starling Q = K(Pc-Pt) - (c-t) Q - Taxa de filtração na membrana capilar K - Coeficiente de filtração Pc - Pressão hidrostática capilar (8-12 torr) Pt - Pressão hidrostática intersticial (10-17 torr)  - Coeficiente de reflexão das proteinas (0-1) c - Pressão oncótica capilar (25 torr) t - Pressão oncótica intersticial (12-20 torr)

Distribuição de Fluido Pulmonar Do ápice à base, a pressão de perfusão aumenta 1 cmH2O por centímetro de altura e a pressão pleural aumenta 0,25 cmH20 por centímetro A pressão alveolar não varia com a altura. Zona 1 - apical - PA>Pa>Pv (fluxo baixo) Zona 2 - média - Pa>PA>Pv Zona 3 - basal - Pa>Pv>PA ( capilares)

Mecanismos de Edema Pulmonar Desequilíbrio da forças de Starling: Aumento da pressão capilar pulmonar Diminuição da pressão oncótica do plasma Aumento da pressão negativa intersticial Aumento da pressão oncótica intersticial (?) Alteração da permeabilidade da mebrana alvéolo-capilar (injúria pulmonar) Insuficiência linfática Mecanismo desconhecido ou obscuro

Estágios do Edema Pulmonar Estágio 1 - Distensão e recrutamento de pequenos vasos pulmonares Aumentam trocas gasosas e difusão de CO2 Ocorre apenas dispnéia aos esforços O exame físico revela discretos estertores inspiratórios por abertura das vias aéreas colabadas. Raio-x - redistribuição da circulação

Estágios do Edema Pulmonar Estágio 2 - Edema intersticial Ocorre compressão das vias aéreas menores Pode haver broncoespasmo reflexo Alteração da ventilação/perfusão leva a hipoxemia proporcional à pressão capilar Taquipnéia por estimulação dos receptores J e de estiramento do interstício Raio-X mostra borramento para-hilar e linhas de Kerley

Estágios do Edema Pulmonar Estágio 3 - Inundação alveolar Hipoxemia severa e hipocapnia Em casos severos pode haver hipercapnia Secreção rósea espumosa Estertores crepitantes em “maré montante” Raio-X mostra edema alveolar em “asa de borboleta”

Diagnóstico do EAP Síndrome clínica de instalação catastrófica Dispnéia intensa e progressiva com agitação Insuficiência ventilatória pela inundação dos alvéolos, com expectoração rósea Auscultam-se crepitantes profusamente Dor precordial sugere infarto do miocárdio Hipertensão arterial ou choque cardiogênico

Tratamento Pré-hospitalar Ativar Sistema de Emergência O2 a 100% sob máscara Monitorização + oximetria Via venosa Eletrocardiograma Nitroglicerina SL ou Spray + furosemida (se não houver hipotensão arterial)

Tratamento no Serviço de Emergência O2 100% + monitor + oximetria + via venosa Cabeceira elevada + MMII em declive Nitratos e diuréticos Tratar a causa subjacente (HAS -  PAD) Corrigir fatores contribuintes Restrição de fluidos e de sódio Dosar BNP

Dosagem de BNP no EAP Resultado disponível em 15 minutos Sensibilidade = 90% e Especificidade = 76% VPP = 79% e VPN = 89% Reduz tempo de internação de 12 para 3 dias Reduz o custo de internação em 15% BNP < 100 pg/ml – Improvável que seja I.C. BNP 100 – 500 pg/ml – Pode ser I.C. Outras causas: TEP, HAP 1ª, IRC, cirrose, TRH BNP > 500 pg/ml – Deve ser I.C. Grossman, S – emedicine.com/emerg/topic108.htm

Tratamento no Serviço de Emergência Torniquetes e sangria – melhor usar NG/NP Antagonistas de cálcio – somente se há disfunção diastólica IECA – captopril 25 mg SL ß2 agonistas em spray – diminuem a taquicardia, arritmias e o trabalho cardíaco, e melhoram a função ventricular Terbutalina, albuterol e salbutamol Teofilina e aminofilina – não indicadas por aumentarem o trabalho cardíaco, arritmias e isquemia

Edema agudo ou Asma ? “Shotgun Therapy” Diurético + Beta-agonista

Tratamento Farmacológico Furosemida – 40-80 mg IV + 80-120 mg IV 1 hora após a dose inicial Nitroglicerina SL ou Spray - 0,4-1,2 mg IV 20 mcg/m,  5-10 mcg cada 3-5 minutos Nitroprussiato de sódio – 10-15 mcg/m até 30-50 mcg/m com PAS > 90 mmHg Morfina 2-5 mg IV cada 10-15 minutos se PAS >/= 100 mmHg e FR >/= 20 mrm

Tratamento Farmacológico Inotrópicos positivos Dopamina 5 mcg/Kg/min - até 20 mcg/kg/m Dobutamina 2,5 mcg/Kg/min (  até 10-40 mcg/Kg/min ) Peptídeo natriurético – Nesiritide  PCP + vasodilatação arterial e venosa 2 mcg/Kg IV em 1 minuto  0,1 mcg/Kg/min Bolo 0,33 ml/Kg  0,1 ml/Kg/h Levosimendana – Papel não estabelecido

Qual a Melhor Dose? 104 pts com EAP (74 anos) randomizados O2 10 l/min com máscara + Morfina 3 mg IV + Furosemida 40 mg IV Grupo A – DNI 3 mg IV cada 3 min. Grupo B – Furosemida 80 mg IV cada 15 min. DNI 1 mg/h +  1 mg/h cada 10 m. Tto mantido até SpO2 >/= 96% ou PAM  30% ou < 90 mmHg Intubação se SpO2 < 80% ou piora clínica Cotter G. et al. Lancet 351:389-393, Feb 7, 1998.

Qual a Melhor Dose? PARÂMETRO GRUPO A GRUPO B p Dose Furosemida 56 mg 400 mg - Dose DNI 11,4 mg 1,4 mg - Intubação+ VM 7 (13%) 21 (40%) 0,004 IAM 9 (17%) 19 (37$) 0,047  PAM 19% 15% NS  > 30% PAM 10% 13% NS  FC (bpm) 15 9 0,024 SpO2 (%) 96 92 0,006  FR (mrm) 11 5 0,001

Qual a Melhor Dose? Nitratos – Dose baixa – venodilatação  pré-carga Dose alta – Dilatação arterial  pós-carga  isquemia Grupo A – menos infarto menos intubação menos ventilação mecânica

Dúvidas Restantes Os resultados aplicam-se à nitroglicerina? Qual o efeito de se usar ambos em dose alta? Qual o efeito da morfina? Doses altas combinadas reduziriam o DC pela excessiva redução da pré-carga?

Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis João C Winck1      , Luís F Azevedo2 ,3      , Altamiro Costa-Pereira2 ,3      , Massimo Antonelli4  and Jeremy C Wyatt5       1Department of Pulmonology, Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal 2Department of Biostatistics and Medical Informatics, Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal 3Centre for Research in Health Technologies and Information Systems – CINTESIS (Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde), Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal 4Unita Operativa di Rianimazione e Terapia Intensiva, Instituto di Anestesia e Rianimazione, Policlinico Universitario A Gemelli, Universita Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy 5Health Informatics Centre, University of Dundee, Dundee, Scotland, UK Critical Care 2006, 10:R69     doi:10.1186/cc4905 The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://ccforum.com/content/10/2/R69 Winck, J.C. et al. - Critical Care 2006, 10:R69, 28 Apr 2006

VNI no EAP Cardiogênico Metanálise de 790 estudos até maio de 2005 Selecionados 17 estudos randomizados com EAP cardiogênico, totalizando 938 pacientes 7 estudos – Tratamento clínico x CPAP 3 estudos – Tratamento clínico x NIPPV 4 estudos – CPAP x NPPV 4 estudos – Tto clínico x CPAP x NIPPV CPAP – Ventilação com pressão positiva contínua TC – Tratamento Clínico NIPPV – Ventilação com pressão positiva não invasiva

Resultados CPAP x TC – Intubação  22% (p=0,0004) Mortalidade  13% (p=0,0003) Risco de infarto  1% (NS) NIPPV x TC – Intubação  18% (p=0,01) Mortalidade  7% (NS) CPAP x NIPPV – Intubação  3% (NS) Mortalidade  2% (NS) Risco de infarto  5% (NS) Não houve diferenças entre os subgrupos com e sem hipercapnia ou entre os com PSV < ou > 10 cmH2O.

Conclusões CPAP tem menor custo e é mais fácil de usar. CPAP reduz significativamente a mortalidade. CPAP e NIPPV reduzem necessidade de intubação orotraqueal. CPAP e NIPPV não aumentam o risco de infarto do miocárdio. Em pacientes hipercápnicos não há diferenças entre CPAP e NIPPV.

VNI no EAP Cardiogênico Estudo prospectivo com 1069 pacientes randomizados, média etária de 78 anos Tto padrão com O2 x CPAP x NIPPV Sem diferenças significativas em 7 dias: a) Mortalidade b) Morte ou intubação c) Tempo de internação hospitalar d) Tto com O2 suspenso mais vezes pela piora gasométrica ou angústia respiratória Gray, A. et al. – NEJM 2008 Jul 10 ; 359:142.

Prognóstico 84 pts com EAP cardiogênico TnT dosada 6 e 12 h após admissão < 0,1 ng/ml – sobrevida 3 anos 76% >/= 0,1 ng/ml – sobrevida 3 anos 29% RR=2,31 P=0,001 Perna, E.R. et al. – Am Heart J. 143(5):814-820,2002