CARDIOPATIA ISQUÊMICA TRATAMENTO Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011

Declaro NÃO APRESENTAR qualquer conflito de interesse

Tratamento clínico Angina estável Síndrome coronária aguda Angina instável e infarto agudo do miocárdio SEM SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST Infarto agudo do miocárdio COM SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST

Angina estável Insidiosa Síndromes coronárias crônicas e estáveis Lesões ateroscleróticas geram obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia

DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA Correção de doenças associadas ou desencadeantes Controle dos fatores de risco Mudanças do estilo de vida Tratamento Medicamentoso Nitrato Beta Bloqueador Antiagregante plaquetário Bloqueador dos canais de cálcio Alterações Clínicas Alto Risco – Exames Tratado de Cardiologia SOCESP – 2ª Ed. - 2009 Tratamento Intervencionista Cirurgia de Revascularização Angioplastia

Tratamento das doenças associadas Anemia Tireotoxicose Obesidade Febre Infecções Taquicardia Anfetaminas Cocaína Isoproterenol Insuficiência cardíaca Cardiomiopatia Estenose aórtica

Redução dos fatores de risco Dieta Modificação do estilo de vida Hipertensão arterial Diabetes Dislipidemia Tabagismo

Angina estável Prevenção do infarto Sintomas de isquemia Antiplaquetários Anticoagulantes Hipolipemiantes Beta bloqueadores Inibidores da ECA Beta bloqueadores Bloqueadores dos canais de cálcio Nitratos Trimetazidina

Angina instável e Infarto SEM supra desnível de ST Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007

Síndrome Coronária Aguda Sintomas sugestivos de isquemia Cuidados Gerais e Hospitalares Monitor, suporte de ABC, preparo para reanimação, desfibrilador Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário Obter eletrocardiograma de 12 derivações: se elevação de ST Notificar hospital Mobilizar equipe de atendimento – Hemodinâmica Se considerar fibrinólise pré hospital – verificar contraindicações Circulation November 2, 2010

Avaliação inicial (< 10 minutos) Sinais vitais; verificar saturação de oxigênio Estabelecer acesso venoso Avaliação dirigida da história clínica e do exame físico Revisar se é candidato a terapia com fibrinolítico Verificar contraindicação para fibrinolítico Obter marcadores cardíacos iniciais, eletrólitos e estudo da coagulação Obter RX de tórax (< 30 minutos) Circulation November 2, 2010

Iniciar imediatamente com o tratamento geral Se saturação de O² < 94% - Inicia oxigênio 4 L/min (ajustar conforme a saturação) Aspirina 160 a 325 mg (se já não foi realizado anteriormente) Nitroglicerina sublingual ou spray Morfina EV se o desconforto não aliviou com nitroglicerina Circulation November 2, 2010

Troponina elevada ou paciente de alto risco Interpretação do ECG ST elevado ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo Suspeita de injúria Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T Suspeita de isquemia Normal ou mudanças não diagnósticas de ST e T Risco intermediário ou baixo para SCA Troponina elevada ou paciente de alto risco Considerar estratégia invasiva se: Dor torácica refratária Alteração dinâmica recorrente ou persistente de ST Taquicardia ventricular Instabilidade hemodinâmica Sinais de insuficiência cardíaca Circulation November 2, 2010

Risco de eventos em pacientes com angina Variáveis Alto Moderado Baixo História Idade > 75 anos Dor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas Idade 70-75 anos Infarto prévio, doença vascular periférica, diabete melito, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS Isquemia provável na ausência de evidência de risco intermediário; Uso recente de cocaína Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso Prolongada (> 20 min.), em repouso mas com alívio espontâneo ou nitrato Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.) Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia Doença extra cardíaca vascular Desconforto reproduzido na palpação Eletrocardiograma Desvio de ST (> ou = 1 mm) novo ou presumivelmente novo ou inversão de onda T em múltiplas derivações precordiais Inversão onda T > 1 mm, ondas Q patológicas e alterações do segmento ST fixas entre 0,5 e 1 mm Normal ou inalterado durante o episódio de dor Marcadores Acentuadamente elevados normais Normais Circulation November 2, 2010

David M. Mirvis • Ary L. Goldberg Interpretação do ECG Normal Electrocardiography David M. Mirvis • Ary L. Goldberg

David M. Mirvis • Ary L. Goldberg Interpretação do ECG Electrocardiography David M. Mirvis • Ary L. Goldberg

Sociedade Brasileira de Cardiologia - ECG da semana 2003 Interpretação do ECG Sociedade Brasileira de Cardiologia - ECG da semana 2003

Iniciar tratamento adjunto (quando indicado) Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T Suspeita de isquemia Iniciar tratamento adjunto (quando indicado) Heparina (baixo peso molecular ou não fracionada) Beta bloqueador Clopidogrel Glicoproteína IIb/IIIa Admitir e monitorizar no leito Verificar perfil de risco Continuar os medicamentos prescritos anteriormente Considerar IECA ou BRA Estatina Circulation November 2, 2010

Terapia medicamentosa Hipoxemia Acúmulo de líquido intersticial e/ou alveolar pulmonar Alterações da relação ventilação-perfusão, causadas por shunt arteriovenoso pulmonar consequente ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

Terapia medicamentosa Oxigênio Dispnéia Sinais de insuficiência cardíaca Choque Saturação de oxigênio < 94 %

Terapia medicamentosa Controle da dor Pacientes com SCA exibem hiperatividade do sistema nervoso simpático Essa descarga adrenérgica incrementa a necessidade de oxigênio pelo miocárdio, justificando a indicação de medicações analgésicas que possam aliviar tanto a dor como a ansiedade em que o paciente se encontra

Terapia medicamentosa Morfina Deve ser administrado por via intravenosa na dose diluída de 2,0-4,0 mg, podendo ser repetida em intervalos de 5-15 min No IAM de parede inferior, não deve ser utilizada pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007

Cardiol Clin 29 (2011) 71–85

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico As evidências científicas quanto à eficácia e à segurança da utilização do ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com SCA são relevantes, podendo ser consideradas definitivas Deve ser administrado tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser considerado provável

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico A dose recomendada é 160-325 mg/dia (o AAS deve ser mastigado para facilitar sua absorção) Não existe consenso sobre a dose de manutenção

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico Contraindicações Hipersensibilidade conhecida Úlcera péptica ativa Discrasia sanguínea Hepatopatia grave

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Clopidogrel Inibe irreversivelmente o receptor da adenosina difosfato na plaqueta Diminuição da agregação plaquetária

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Clopidogrel Indicado para pacientes com SCA de moderado e alto risco e para pacientes com Infarto agudo do miocárdio COM SUPRA desnível de ST em adição aos outros medicamentos (aspirina, anticoagulante e fibrinolítico)

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Clopidogrel Dose de ataque de 300 a 600 mg de seguido de 75 mg/dia como dose de manutenção até 75 anos de idade Para pacientes acima de 75 anos a dose ideal ainda não está estabelecida sugerindo-se dose de ataque menor e ou não utilizar o ataque

Terapia medicamentosa Antiplaquetários Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa As evidências recentes não suportam o uso rotineiro Níveis elevados de troponina com estratégia invasiva Sub grupos: Diabéticos e acentuado infra desnível do segmento ST no eletrocardiograma

Terapia medicamentosa Heparina É um inibidor indireto da trombina Utilizada na SCA como terapia adjunta para fibrinólise e em combinação com aspirina e outros antiplaquetários

Terapia medicamentosa Heparina Está disponível nas formas: Heparina não fracionada (HNF) Heparina de baixo peso molecular (HBPM), que são frações da HNF que possuem uma maior afinidade para inibição do fator Xa e menor para a trombina

Terapia medicamentosa Heparina Heparina não fracionada Bolus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos

Terapia medicamentosa Heparina Heparina não fracionada Desvantagens Administração IV Controle com KPTT Resposta anticoagulante individual Pode estimular ativação plaquetária - trombocitopenia

Terapia medicamentosa Heparina Heparina de baixo peso molecular Pacientes com < 75 anos de idade, 30 mg EV em bolus seguido por 1,0 mg/Kg SC a cada 12 horas Pacientes com > 75 anos, não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/Kg a cada 12 horas

Terapia medicamentosa Heparina Heparina de baixo peso molecular Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30 ml/min, utilizar a dose de 1,0 mg/Kg a cada 24 horas

Terapia medicamentosa Nitratos Sua utilização rotineira não é consistente Cuidar com hipotensão Em pacientes com isquemia recorrente são indicados nas primeiras 48 horas Vias de utilização – venosa, oral, spray e transdérmico

Terapia medicamentosa Nitratos Diluição: 1 ampola (25mg) de Tridil® em 250 ml de SG5% (concentração de 100 mcg/min), administrar em bomba infusora Iniciar com 10mcg/min (6ml/h) e aumentar em 5-10mcg/min a cada 5 - 10 min até melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais (↓10% PAS nos normotensos e ↓30% PAS nos hipertensos)

Terapia medicamentosa Betabloqueadores Reduzem a frequência cardíaca, a pressão arterial e o inotropismo, atuando sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio Melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais)

Terapia medicamentosa Betabloqueadores Tais ações são responsáveis por reduzir as taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infarto, melhorar a função cardíaca e diminuir a mortalidade, tanto precoce como tardia

Terapia medicamentosa Betabloqueadores A via IV é reservada para pacientes com hipertensão acentuada ou taquiarritmia na ausência de disfunção ventricular esquerda Apresentação oral deve ser iniciada nas primeiras 24 horas na ausência de contraindicações

Terapia medicamentosa Contraindicações para os betabloqueadores Frequência cardíaca < 60 bpm Pressão sistólica < 100 mmHg Intervalo PR > 0,24 segundos Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave Doença vascular periférica grave Disfunção ventricular grave Classe Killip ≥ II Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264

Terapia medicamentosa Betabloqueador Dose inicial Dose ideal Propranolol 20 mg VO – 8/8 horas 40-80 mg VO –8/8 horas Metoprolol 25 mg VO – 12/12 horas 50-100 mg VO – 12/12 horas Atenolol 25 mg VO – 24/24 horas 50-100 mg VO – 24/24 horas Carvedilol 3,125 mg VO – 12/12 horas 25 mg VO -12/12 horas Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264

Terapia medicamentosa Bloqueadores dos canais de cálcio Uma metanálise dos efeitos dos bloqueadores dos canais de cálcio na angina instável sugere que esses fármacos não previnem o aparecimento de IAM nem reduzem a mortalidade, ao contrário, parece acentuá-los

Terapia medicamentosa Bloqueadores dos canais de cálcio Diltiazem ou verapamil em pacientes sem sinais de insuficiência cardíaca ou bloqueio atrioventricular e com contraindicação aos betabloqueadores ou que não respondem a estes Evidências discretas

Terapia medicamentosa Inibidores da enzima conversora da angiotensina Foram mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfunção ventricular sintomática, infarto de parede anterior, taquicardia e antecedente de infarto prévio Pacientes de menor risco também se beneficiaram dessa forma de tratamento

Terapia medicamentosa Estudo IECA Dose inicial Dose-alvo SAVE CCS Captopril 6,25 mg (primeira dose) e duas horas após: 12,5 mg 2 x dia 50 mg 3 x dia SOLVD Enalapril 2,5 mg 2 x dia 10 mg 2 x dia AIRE Ramipril 5 mg 2 x dia GISSI-3 Lisinopril 5,0 mg 1 x dia TRACE Trandolapril 1,0 mg 1 x dia 4,0 mg 1 x dia Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264

Terapia medicamentosa Bloqueadores AT1 Indicação semelhante à do IECA Podem ser utilizados como alternativa ao IECA

Terapia medicamentosa Estatinas As alterações lipídicas mais frequentemente observadas nos pacientes com SCA são: aumento dos TG e diminuição do LDL-C e do HDL-C São indicados já nas primeiras 24 horas dos sintomas

Infarto agudo do miocárdio COM supra desnível de ST Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007

J American Coll Cardiol - 1 Nov 1997 Tempo dependente GREAT Cada minuto perdido nas 3 primeiras horas após o início dos sintomas, custa ao paciente uma média de 11 dias de vida J American Coll Cardiol - 1 Nov 1997

Tempo dependente “Tempo é músculo” A terapia de recanalização quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível ABRIR O VASO EVITAR DANO MIOCÁRDICO

Síndrome Coronária Aguda Sintomas sugestivos de isquemia Cuidados Gerais e Hospitalares Monitor, suporte de ABC, preparo para reanimação, desfibrilador Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário Obter eletrocardiograma de 12 derivações: se elevação de ST Notificar hospital Mobilizar equipe de atendimento – Hemodinâmica Se fibrinólise pré hospitalar – verificar contraindicações Circulation November 2, 2010

Avaliação inicial (< 10 minutos) Sinais vitais; verificar saturação de oxigênio Estabelecer acesso venoso Avaliação dirigida da história clínica e do exame físico Revisar se é candidato a terapia com fibrinolítico Verificar contraindicação para fibrinolítico Obter marcadores cardíacos iniciais, eletrólitos e estudo da coagulação Obter RX de tórax (< 30 minutos) Circulation November 2, 2010

Iniciar imediatamente com o tratamento geral Se saturação de O² < 94% - Inicia oxigênio 4 L/min (ajustar conforme a saturação) Aspirina 160 a 325 mg (se já não foi realizado anteriormente) Nitroglicerina sublingual ou spray Morfina EV se o desconforto não aliviou com nitroglicerina Circulation November 2, 2010

Interpretação do ECG Iniciar terapia adjunta Não atrasar a reperfusão ST elevado ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo Suspeita de injúria Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T Suspeita de isquemia Normal ou mudanças não diagnósticas de ST e T Risco intermediário ou baixo para SCA Iniciar terapia adjunta Não atrasar a reperfusão > 12 horas < 12 horas Terapia de reperfusão Tempo porta balão < 90 minutos Tempo porta agulha < 30 minutos Circulation November 2, 2010

David M. Mirvis • Ary L. Goldberger Interpretação do ECG Electrocardiography David M. Mirvis • Ary L. Goldberger

David M. Mirvis • Ary L. Goldberger Interpretação do ECG Electrocardiography David M. Mirvis • Ary L. Goldberger

Dor torácica de inicio entre 15 minutos e 12 horas ECG com SUPRA desnível de ST ou BRE novo ou presumivelmente novo Verificar se existe contraindicação para a utilização A presença de um dos itens CONTRAINDICA o uso Pressão sistólica > 180 ou diastólica > 100 a 110 mmHg Diferença de pressão entre o braço direito e esquerdo > 15 mmHg História de doença estrutural do SNC Trauma facial ou cranial fechado nas últimas três semanas AVC > 3 horas ou < 3 meses Recente ( 2 a 4 semanas) trauma, cirurgia (incluindo laser ocular) ou sangramento gastrointestinal História de hemorragia intracraniana Doença sistêmica (Câncer avançado, doença hepática ou doença renal) Circulation November 2, 2010

Paciente alto risco com UM dos achados abaixo Dor torácica de inicio entre 15 minutos e 12 horas ECG com SUPRA desnível de ST ou BRE novo ou presumivelmente novo Paciente alto risco com UM dos achados abaixo Preferir INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA Frequência cardíaca > 100/minuto ou Pressão sistólica < 100 mmHg Edema pulmonar Sinais de choque Contraindicação para terapia fibrinolítica Necessidade de reanimação Circulation November 2, 2010

Fibrinolítico Apresentação dos sintomas < 3 horas Estratégia invasiva não é possível O contato médico para o procedimento é > 90 minutos O tempo (porta balão) – (porta agulha) é > 60 minutos Sem contraindicação

Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264 Fibrinolítico Agente Tratamento Antitrombótico SK 1,5 milhões UI em 100 ml de SG5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina por até 8 dias tPA 15 mg EV em bolo, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos e então 0,50 mg/kg em 60 minutos A dose total não deve exceder 100 mg TNK-tPA Bolo único: 30 mg se < 60 kg 35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg 40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg 45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg 50 mg se maior que 90 kg de peso Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264

Intervenção percutânea Apresentação dos sintomas > 3 horas Equipe de hemodinâmica preparada com suporte de cirurgia O contato médico para o procedimento < 90 minutos

Intervenção percutânea O tempo (porta balão) – (porta agulha) é < 60 minutos Fibrinólise contraindicada Paciente alto risco (Killip > 3) Diagnóstico dúbio

nature reviews cardiology volume 7 AUGUST 2010 419

Pronto Socorro Hospital de Clínicas – USP – 2009 Classificação Killip & Kimball Forrester Modificada I. Sem congestão pulmonar e B3 I. Perfusão periférica normal e sem congestão pulmonar II. Raros estertores crepitantes (<50% do campo pulmonar) com B3 IIa. Perfusão periférica normal e congestão pulmonar presente com ausência de dispnéia IIb. Perfusão periférica normal e presença de congestão pulmonar com dispnéia III. Edema pulmonar III. Perfusão periférica diminuída sem congestão pulmonar (VD) IV. Choque cardiogênico IV. Perfusão periférica diminuída e presença de congestão pulmonar Pronto Socorro Hospital de Clínicas – USP – 2009

Angina instável e Infarto SEM supra de ST Escore de risco TIMI Angina instável e Infarto SEM supra de ST Preditor Pontos Definição Idade > ou = 65 anos 1 Fatores de risco 3 ou + DAC História familiar para DAC Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Diabete Fumante ativo Uso de aspirina (7 dias) Sintomas de angina recente > 2 eventos anginosos nas últimas 24 hs. Elevação dos marcadores CK – MB ou Troponina Desvio de ST > ou = 0,5 mm Alterações transitórias ou não Doença prévia (estenose 50%) Risco válido mesmo se a informação for desconhecida Circulation November 2, 2010

Angina instável e Infarto SEM supra de ST Escore de risco TIMI Angina instável e Infarto SEM supra de ST Escore Risco de evento em < 14 dias Perfil 0 ou 1 5 % Baixo 2 8 % 3 13 % Intermediário 4 20 % 5 26 % Alto Circulation November 2, 2010

Terapia medicamentosa Dor Oxigênio Antiplaquetários Heparina Nitratos Betabloqueador Bloqueador dos canais de cálcio IECA Bloqueadores AT1 Estatinas

Referências Livro texto Artigos Diretrizes Tratado de Cardiologia - SOCESP - 2ª Edição - 2009 Harrison’s Principles of Internal Medicine - 16ª Ed. - 2007 Electrocardiography - Mirvis e Goldberger - 2007 Pronto Socorro Hospital de Clínicas - USP - 2009 Artigos Circulation November 2, 2010 Nature reviews cardiology volume 7 august 2010 419 Cardiol Clin 29 (2011) 71–85 Diretrizes Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264 - IV Diretriz da SBC sobre Tratamento do IAM com Supra desnível do Segmento ST